楊昌立 王鐵峰 崔海隨 陳茗偉 王 剛 夏 鷹

1）海南省第二人民醫(yī)院，海南 五指山572299 2）海口市人民醫(yī)院，海南 ?？?70208

外傷性腦梗死（post traumatic cerebral infarction，PTCI）是重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是對顱腦損傷患者的再次打擊，臨床救治困難，病死率及致殘率明顯增加，其發(fā)生率達(dá)1.9%～10.4%［1-3］。目前PTCI 被認(rèn)為是由腦疝或直接皮質(zhì)壓迫、全身灌注不足、鈍性血管損傷和栓塞引起［4-5］，PTCI 除跟大腦供血有關(guān)外，還與受傷部位及受傷機(jī)制有關(guān)。PTCI一般發(fā)生在顱腦外傷后1周～3個(gè)月內(nèi)，其中前2 周的發(fā)生率可達(dá)71.6%［2］。同時(shí)，多數(shù)重型顱腦外傷患者常有腦挫傷、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，急性期常伴意識障礙，或處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，繼發(fā)PTCI 后無特異臨床癥狀表現(xiàn)，早期診斷PTCI臨床上有一定困難，具有極大挑戰(zhàn)性［6-10］。近年來，通過對外傷性腦梗死形成機(jī)制、病因、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行更深入的分析，應(yīng)用CT、MRI甚至腦血管造影檢查，以及更早的臨床干預(yù)，有效防治了重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)腦梗死。現(xiàn)總結(jié)海南省第二人民醫(yī)院2009-01—2019-12收治的重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦梗死患者75例，對引起腦梗死的病因、危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，旨在預(yù)防重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，并進(jìn)一步提高重型顱腦外傷臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者75例，男51例，女24例，年齡最大69歲，最小12歲，平均38.5歲。受傷情況：被擊傷15例，車禍致傷50例，高處墜落傷10例。

1.2 臨床表現(xiàn)及入院時(shí)CT 檢查 入院時(shí)患者格拉斯哥評分3～8 分，均為重型顱腦損傷。單側(cè)瞳孔變大，光反應(yīng)消失30 例；兩側(cè)瞳孔變大，光反應(yīng)消失5例；合并胸部損傷4例。入院時(shí)均行顱腦CT檢查，未見梗死灶。兩側(cè)廣泛腦組織挫裂傷并單側(cè)顱內(nèi)血腫11例，一側(cè)腦組織挫裂傷并急性硬腦膜外血腫13例，急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、腦挫裂傷36 例，硬膜下血腫并腦挫裂傷15例；出血量50～105 mL，平均77.5 mL，均有腦室、腦池受壓，中線移位。

1.3 治療方法 1 例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣，行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張治療（圖1）。56 例腦組織腫脹受損，采取補(bǔ)充有效循環(huán)血容量、高流量吸氧、20%甘露醇+白蛋白+呋塞米脫水、尼莫地平解除血管痙攣、依達(dá)拉奉營養(yǎng)腦細(xì)胞等保守治療（圖2）。18 例因出現(xiàn)腦疝及遲發(fā)血腫，再次行開顱擴(kuò)大骨瓣減壓術(shù)（圖3）。

2 結(jié)果

本組75例患者，根據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)判定預(yù)后，死亡10例，占13.33%。植物生存：患者可吞咽口中食物，但不能作出有意義的反應(yīng)，本組6例，占8.00%。重度殘疾31例，占41.33%；中度殘疾20例，占26.67%；恢復(fù)良好8例，占10.67%。

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因極為復(fù)雜，主要原因有以下幾點(diǎn)。（1）腦血管痙攣：顱腦損傷后即便只有少量局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能有嚴(yán)重的腦血管痙攣［6］。顱腦損傷后分泌增多的兒茶酚胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺激活受體致腦血管痙攣［11-13］。KREITER 等［3］研究表明外傷性蛛網(wǎng)膜下腦出血后，釋放的大量血管活性物質(zhì)（包括兒茶酚胺類及其分解產(chǎn)物血栓素、血紅蛋白等）可以刺激血管壁形成血凝塊，血凝塊及可能存在的血流變化可激活凝血酶C，進(jìn)而激活蛋白激酶C 導(dǎo)致血管痙攣加重，微循環(huán)障礙引發(fā)腦梗死［4-5,14-16］。已有研究表明蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）量的多少和血凝塊的大小與腦血管痙攣有明顯的相關(guān)性，當(dāng)血管管徑縮小60%以上時(shí)就可以出現(xiàn)明顯的腦缺血，甚至腦壞死［9］。（2）腦血管損傷及結(jié)構(gòu)異常：顱腦損傷時(shí)，頭頸可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，頭頸部血管可能因扭轉(zhuǎn)變形、顱內(nèi)血腫或顱底骨折產(chǎn)生壓迫狹窄甚至閉塞［6,17-18］。（3）腦疝形成和腦血管的受壓：顱腦創(chuàng)傷、腦組織水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力不平衡會使腦組織出現(xiàn)位移，進(jìn)而引起腦疝［7,19-22］。

重型顱腦損傷術(shù)后一旦出現(xiàn)腦梗死，致死率、致殘率相當(dāng)高。重型顱腦損傷術(shù)后誘發(fā)腦梗死機(jī)制復(fù)雜，主要危險(xiǎn)因素包括低齡或高齡［23］、既往營養(yǎng)不良［24］、糖尿病史［25］、雙側(cè)頸動脈斑塊形成、椎動脈、大腦中動脈、基底環(huán)動脈狹窄［26］?；颊呷朐簳r(shí)原發(fā)病較重或受傷機(jī)制復(fù)雜，病情變化較快，甚至高熱、C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白增高等，應(yīng)密切觀察病情變化，早期干預(yù)，防止發(fā)生腦梗死甚至進(jìn)一步惡化［27］。

預(yù)防及治療措施：（1）盡早氣管切開，必要時(shí)機(jī)械通氣；（2）維持機(jī)體有效循環(huán)血量，糾正休克，糾正酸堿平衡，保證大腦有效灌注壓，避免大腦低灌注壓而引起的腦梗死；也有報(bào)道需要預(yù)防患者低鈉血癥引起PTCI［15］；（3）早期加強(qiáng)脫水、利尿，應(yīng)用20%甘露醇+呋塞米+人血白蛋白靜滴，先靜脈快速滴注20%甘露醇，15 min 后注射呋塞米，20%人血白蛋白20～40 g/d靜滴，或低分子右旋糖苷+尼莫地平+20%人血白蛋白靜滴；（4）慎用止血藥，研究表明PTCI患者血液具有高凝性［16］；外傷或術(shù)后止血藥用量不能太大，當(dāng)天使用后即可停用，發(fā)現(xiàn)腦梗死應(yīng)立即停用止血藥［17］；（5）盡早使用腦保護(hù)劑，盡管腦保護(hù)劑對缺血壞死腦細(xì)胞組織無復(fù)活作用，但能夠有效地保護(hù)缺血壞死周圍腦組織，避免范圍更大的腦缺血壞死［28］；（6）亞低溫治療，利用亞低溫治療重型顱腦外傷術(shù)后患者，能有效降低顱內(nèi)壓和腦脊液乳酸水平，保護(hù)腦細(xì)胞［18-19,29］；另外，聯(lián)合針刺治療，針刺能非常有效地?cái)U(kuò)張腦血管，能有效降低缺血缺氧對腦組織造成的影響，同時(shí)能促進(jìn)基因表達(dá)，保護(hù)腦組織；（7）尿激酶溶栓治療，對梗死面積較小、病情較穩(wěn)定者，采用靜脈內(nèi)溶栓治療；對確診為面積較大的腦梗死患者，梗死血管部位較明確，采用選擇性血管內(nèi)溶栓治療［30-32］；對嚴(yán)重的腦血管痙攣患者，行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張治療，會取得良好的療效；（8）對于腦梗死組織＞6 cm，或合并多發(fā)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高明顯及出現(xiàn)腦疝者，應(yīng)及早行再開顱血腫清除、去骨瓣減壓或內(nèi)外減壓術(shù)［20-23,33-34］，必要時(shí)行顱內(nèi)外血管再造術(shù)。同時(shí)，對于GCS 評分在5 分以下的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇減壓術(shù)式［24,35-36］。

圖1 患者男，19歲，頭部外傷2 h入院。入院后CT示左側(cè)額葉血腫即行血腫清除術(shù)，術(shù)后2 d頭顱CT未見腦梗死（a）。入院后6 d患者出現(xiàn)意識加深，右側(cè)肢體偏癱，頭顱CT示，左側(cè)半球大面積梗死（b），腦血管造影檢查示廣泛血管痙攣（c～e），球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)（f～g）。球囊擴(kuò)張術(shù)后第2天患者意識有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT示腦梗死部位面積未擴(kuò)大（h）。球囊擴(kuò)張術(shù)后第18天患者意識清，右側(cè)肌力恢復(fù)到4級，頭顱CT見腦梗死明顯好轉(zhuǎn)（i）Figure 1 The patient was 19 years old and was admitted to the hospital 2 hours after head trauma. After admission, CT showed that hematoma of the left frontal lobe was removed immediately. There was no cerebral infarction in head CT 2 days after operation （a）; 6 days after admission, the patient developed consciousness and hemiplegia of the right limb.CT of the head showed large infarction in the left hemisphere （b）; cerebral angiography showed extensive vasospasm（c-e）, improved after balloon expansion （f-g）. On the second day after balloon dilation, the patient's consciousness improved. Re-examination of the head CT showed that the area of the cerebral infarction was not enlarged （h）. On the 18th day after balloon dilation, the patient had clear consciousness, and the right muscle strength returned to level 4. The cerebral infarction was significantly improved on CT of the head （i）

圖2 患者 男，30 歲，頭部外傷10 h 入院，入院時(shí)昏迷，伴右側(cè)瞳孔散大，顱腦CT 檢查見右側(cè)額顳部急性硬腦膜下血腫（a）。住院后即刻開顱右側(cè)硬腦膜下血腫清除、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后右側(cè)瞳孔縮小，但1 d后右側(cè)瞳孔再次散大，復(fù)查頭顱CT 見右側(cè)半球大面積梗死（b），腦血管造影示右側(cè)大腦中動脈抬高受壓，循環(huán)時(shí)間延長（c～e）。術(shù)后10 d 復(fù)查頭顱CT見右側(cè)半球大面積梗死明顯好轉(zhuǎn)（f）Figure 2 A 30-year-old male patient was admitted to the hospital with head trauma 10 hours later. He was in a coma on admission with dilated pupils on the right side. CT examination of the brain showed acute subdural hematoma in the right frontotemporal area （a）. Immediately after hospitalization, the subdural hematoma on the right side of the skull was removed and the standard large bone craniectomy was performed. After the operation, the right pupil dilated, but the right pupil dilated again after 1 day. Re-examination of the head showed a large-area infarction in the right hemisphere （b）.Cerebral angiography showed that the right middle cerebral artery was elevated and compressed, and the circulation time extend （c-e）. Re-examination of cranial CT 10 days after surgery showed that the large-area infarction in the right hemisphere was significantly improved （f）

本組75 例外傷性腦梗死患者，根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合頭顱CT、頭顱MRA及DSA等檢查，針對不同病因采用不同的治療方法。56 例為腦組織腫脹，采取補(bǔ)充有效循環(huán)血容量、脫水、降顱壓等保守治療。18例因出現(xiàn)腦疝及遲發(fā)血腫再次行開顱擴(kuò)大骨瓣減壓術(shù)，1 例因出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣，行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張治療，取得良好的療效。

重型顱腦損傷患者病情重，腦梗死是常見的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致長期殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［25,37-38］。重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)腦梗死原因復(fù)雜，在高危環(huán)境下患者癥狀、體征又缺乏特異性，因此，對患者術(shù)后可能誘發(fā)的腦梗死要有充分預(yù)判，早期及時(shí)有效的處理是提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵。

圖3 患者 男，45歲，頭部外傷3 h入院，入院時(shí)昏迷，伴左側(cè)瞳孔散大，頭顱CT見左側(cè)額顳部硬膜下血腫（a）。住院后即刻開顱行左側(cè)硬腦膜下血腫清除、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后左側(cè)瞳孔縮小，但1 d后左側(cè)瞳孔再次散大，復(fù)查頭顱CT見左側(cè)半球大面積梗死伴出血（b），MRA檢查示左側(cè)大腦中動脈被擠壓抬高、變細(xì)（c），主要由腦腫脹血管受壓所致。再次行血腫清除、擴(kuò)大骨瓣手術(shù)，術(shù)后5 d復(fù)查頭顱CT見左側(cè)半球大面積梗死明顯好轉(zhuǎn)（d）Figure 3 A 45-year-old male patient was admitted to the hospital with head trauma 3 hours later. He was in a coma on admission with dilated pupils on the left side. CT of the head showed a subdural hematoma in the left frontotemporal area（a）. Immediately after hospitalization, the left side of the skull was dissected to remove the subdural hematoma, and the standard large bone craniectomy was performed. After the operation, the left pupil dilated, but the left pupil dilated again after 1 day. Re-examination of the skull showed a large-area infarction in the left hemisphere with hemorrhage （b）.MRA examination showed that the left middle cerebral artery was squeezed, raised and narrowed （C）, mainly due to pressure on the blood vessels of the brain swelling. Hematoma removal and expansion of the bone flap were performed again, and the head CT was re-examined 5 days after the operation, and the large-area infarction in the left hemisphere was significantly improved （d）