王金輝 劉 波

包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內蒙古 包頭014010

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是一種失功能性神經系統(tǒng)疾病，多種病理生理機制導致患者中樞前庭障礙，從而臨床上出現(xiàn)眩暈、眼震、視覺先兆及聽力下降等癥狀體征。臨床實踐中眩暈與偏頭痛是神經內科常見主訴之一，許多眩暈患者會同時或先后出現(xiàn)偏頭痛癥狀。偏頭痛發(fā)病率約為總人口的15%［1］，眩暈約占院內就診人數(shù)的15%［2］。在所有偏頭痛患者中，30%～50%會出現(xiàn)與偏頭痛相關的眩暈或頭暈［3-4］。最近一項基于ICHD-3 診斷標準的全國性研究發(fā)現(xiàn)，成年人中VM患病率為2.7%［5］。盡管VM 患病率較高，但仍然是診斷不足的疾病，僅有約20%的患者能夠確診［6］。由于反復發(fā)作的眩暈、偏頭痛嚴重影響工作、生活，因此情緒障礙在VM 患者中是很常見的［7］，焦慮和抑郁的病史也預示VM疾病的嚴重程度［5］。研究報道偏頭痛患者心腦血管疾病的發(fā)病率明顯增加［8］，其引起的高致殘率、高誤診率可加重患者、社會的經濟負擔。

在應用2012年國際Barany學會制定的VM診斷標準中發(fā)現(xiàn)，學者們將VM 細化分為明確性VM（dVM）以及可能VM（pVM）。VM 的臨床特點是前庭性眩暈與偏頭痛癥狀學組合，具有一定多樣性與反復性，其前庭癥狀可表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、視覺誘發(fā)性眩暈、頭部活動誘發(fā)的眩暈、頭暈以及平衡障礙，在發(fā)作期及發(fā)作間期可有輕度的周圍或中樞前庭功能障礙的臨床體征，如自發(fā)性眼球震顫、位置性眼球震顫或出現(xiàn)微小的眼震。VM患者的前庭癥狀也類似于另一種最近被定義為持續(xù)性姿勢-感覺頭暈（PPPD）的臨床實體癥狀［9］，在患者就診過程中極易誤診。眩暈與偏頭痛共存在同一個體中對于臨床工作是一項重大挑戰(zhàn)，眾多研究認為偏頭痛通路和前庭通路之間存在重疊。本研究探討VM患者臨床特征、眼震電圖特點，以期優(yōu)化VM 診斷流程，為臨床醫(yī)師提供有效的VM 診斷方法，使患者更為獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018-12—2019-12 于包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診或住院治療且符合2012年國際Barany學會制定的VM診斷標準的患者100例，同期納入無眩暈和偏頭痛的健康對照組100例。VM組中男26例，女74例；對照組中男53例，女47例。2組性別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），VM組與對照組年齡、高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

本研究已通過醫(yī)學倫理委員會審批，所有受試者均被告知試驗目的，并簽署知情同意書。受試者入選均排除存在嚴重眼科或耳科疾病，無法完成眼震視圖檢查者；精神異常者、焦慮抑郁者、智力障礙者；有急慢性嚴重內科疾病，如貧血、肝腎功能異常疾病、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤等患者；有新發(fā)后循環(huán)腦梗死者；診斷耳石癥者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料：對所有納入標準VM患者進行詳細的病史采集，包括眩暈及偏頭痛發(fā)作的類型、是否伴有先兆、發(fā)作持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀、病程、兩者發(fā)作先后順序，對患者進行神經科體格檢查及前庭功能床旁體格檢查。其中62例自發(fā)性眩暈，29例位置性眩暈，2例自發(fā)性眩暈與位置性眩暈共存，3例頭部活動誘發(fā)性眩暈，2例視覺誘發(fā)性眩暈，其他類型2例；眩暈持續(xù)時間以1～24 h 為主，86 例眩暈發(fā)作時存在先兆癥狀；23例表現(xiàn)為先兆性偏頭痛，59例無先兆性偏頭痛，18例偏頭痛性癥狀；56例伴惡心、嘔吐，17例伴耳鳴、聽力下降；61例VM發(fā)作存在誘發(fā)因素，見表1。

表1 2組基線資料比較及VM臨床特征Table 1 Comparison of baseline data between the two groups and the clinical features of VM

1.2.2 眼震電圖檢查：受試者采用北京寶潤通科技研發(fā)的ENG-V600 眼震電圖檢查系統(tǒng)行ENG 檢查，包括自發(fā)性眼震、凝視試驗、跟蹤試驗、掃視試驗、視動試驗、位置性試驗、變位試驗、變溫試驗、搖頭試驗、旋轉試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，2組間計量資料比較用均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布、方差齊用成組設計定量資料的t檢驗，方差不齊用t′檢驗；計數(shù)資料用%或等級表示，多組間率（構成比）比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 眼震電圖結果 VM組中63例患者出現(xiàn)異常眼震，對照組6例出現(xiàn)異常眼震。VM組中自發(fā)眼震、凝視試驗、平滑跟蹤試驗、視動試驗、位置性試驗、變位試驗、變溫試驗、搖頭試驗、旋轉試驗異常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），掃視試驗異常率與對照組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組眼震電圖異常率比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of ENG abnormal rates ［n（%）］

2.2 視動性刺激誘發(fā)眼震結果 VM組中13例存在視動眼震異常，其中8例增益降低，5例雙向不對稱。2組左向及右向眼震次數(shù)比較有明顯差異（P＜0.05），其余各項指標比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 VM 組與對照組OKN分析 （±s）Table 3 The analysis of OKN between VM and control group （±s）

表3 VM 組與對照組OKN分析 （±s）Table 3 The analysis of OKN between VM and control group （±s）

注：慢相速度為平均慢性速度，下文中所提及均為平均慢相速度

組別VM組對照組t值P值n 左向右向100 100次數(shù)40.60±4.87 39.19±4.31 2.17＜0.05增益0.88±0.12 0.86±0.07 1.46＞0.05慢相速度17.53±2.49 17.11±1.44 1.32＞0.05次數(shù)38.44±4.40 35.34±4.28 5.05＜0.05增益0.73±0.87 0.71±0.82 1.67＞0.05慢相速度14.61±1.73 14.21±1.65 1.56＞0.05

2.3 變位試驗誘發(fā)眼震結果 VM 組及對照組中變位性眼震的次數(shù)及慢相速度均無明顯差異（P＞0.05）。見表4。VM 組各種頭位均可出現(xiàn)變位性眼震，其中以坐位-右仰懸頭位、坐位-左側臥位的發(fā)生率較高。見表5。

表4 2組變位眼震特點分析 （±s）Table 4 Analysis of positioning nystagmus between VM and control group （±s）

表4 2組變位眼震特點分析 （±s）Table 4 Analysis of positioning nystagmus between VM and control group （±s）

組別VM組對照組t值P值n 12 3次數(shù)15.08±4.54 9.33±2.08 2.093＞0.05慢相速度23.64±10.07 34.03±5.94 1.684＞0.05

2.4 溫度試驗誘發(fā)眼震結果 VM組中21例存在溫度試驗眼震異常，13例存在一側減弱，5例存在優(yōu)勢偏向，2例存在雙側減弱，1例固視抑制異常。對照組中2 例均為一側減弱。2 組CP 值比較有顯著差異（P＜0.05）。見表6。

3 討論

VM是偏頭痛的一種特殊類型，患者在偏頭痛發(fā)作先后會出現(xiàn)一定程度的眩暈，且伴畏光、畏聲、閃光、惡心嘔吐、耳鳴及聽力下降等不同癥狀［10-12］，是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）之后第二大常見的眩暈原因［6］。在應用2012年國際Barany學會制定的VM診斷標準的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)由于要求眩暈發(fā)作至少5次，常導致其確診率較低，常與心因性頭暈、梅尼埃病、伴偏頭痛的不典型BPPV 等鑒別存在困難。大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)在該病發(fā)展過程中，部分患者除典型頭痛、眩暈等癥狀外，還會出現(xiàn)輕度認知功能受損、輕度心理障礙等相關問題。

表5 不同頭位誘發(fā)眼震比例 （n）Table 5 Analysis of the proportion of nystagmus induced by different head positions （n）

表6 冷水誘發(fā)眼震特點 （±s）Table 6 Characteristics of nystagmus induced by cold water （±s）

表6 冷水誘發(fā)眼震特點 （±s）Table 6 Characteristics of nystagmus induced by cold water （±s）

注：FI：固視抑制比；CP：不對稱比；DP：方向優(yōu)勢

組別VM組對照組t值P值n 100 100 FI 50.03±3.21 50.32±4.42 0.53＞0.05 CP 20.87±4.80 19.00±4.53 2.83＜0.05 DP 24.75±4.30 24.44±3.46 0.56＞0.05

VM的病理生理機制尚不清楚，當前的大多數(shù)假設都是基于偏頭痛本身的知識［13］。目前專家學者提出有關于VM 的發(fā)病機制主要有皮層傳播抑制（CSD）、內聽動脈痙攣、三叉神經血管系統(tǒng)、遺傳學等學說。CSD被認為是引起先兆性偏頭痛出現(xiàn)短暫性眩暈的發(fā)病機制之一，其擴散部位達到后部島葉和顳頂交界部位皮層的前庭區(qū)域后，則會引起前庭癥狀［14］。內聽動脈痙攣引起迷路缺血，進而出現(xiàn)耳蝸或前庭功能障礙，但血管痙攣尚不能解釋持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天的發(fā)作［15］。三叉神經系統(tǒng)的神經源性炎癥被認為是偏頭痛的機制，其支配的內耳在炎癥發(fā)展過程中被激活，該學說是迄今為止唯一通過試驗檢驗的假設，在刺激動物三叉神經后發(fā)現(xiàn)可引起前庭癥狀，即眼球震顫。離子通道的遺傳缺陷已被確定為各種陣發(fā)性神經系統(tǒng)疾病的病因，不少學者在VM患者身上發(fā)現(xiàn)易感基因，故推測VM發(fā)病可能與其前庭通路中的離子通道異常有關。遺傳基因參與VM 的發(fā)病機制，且具有復雜性、異質性。上述各種因素導致患者出現(xiàn)前庭系統(tǒng)的功能性改變，在區(qū)別該系統(tǒng)的異常是中樞性還是外周性時，首先要檢查眼動系統(tǒng)的反應，而眼震是前庭眼動反射的主要形式。

本研究中VM 組女性患病人數(shù)為74 例，約為男性患者的2.85倍，女性患者的發(fā)病率明顯高于男性，與MORGANTI 等［16］研究一致。發(fā)病高發(fā)年齡段為40～50歲，與POWER等［17］的研究一致。出現(xiàn)上述現(xiàn)象可能與女性患者常染色體的外顯率高有關，女性患者染色體中與前庭通路相關的離子通道基因缺陷導致前庭功能低下，在受到生理性或病理性的刺激后便會出現(xiàn)眩暈、眼震、失衡、自主神經反應等一系列癥狀。研究發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)病年齡主要集中在圍絕經期，圍絕經期女性患者卵巢類固醇激素水平紊亂導致中樞疼痛與鎮(zhèn)痛通路功能障礙［18-23］，從而出現(xiàn)偏頭痛癥狀。臨床中女性圍絕經期眩暈常被誤認為是女性更年期癥狀或是心理原因所致，因此正確掌握VM的異質性至關重要。

研究發(fā)現(xiàn)VM患者的眩暈類型復雜多樣，其中以自發(fā)性眩暈與位置性眩暈最為常見，與相關研究結果一致［6,24］。VM患者眩暈持續(xù)時間從數(shù)秒到數(shù)天不等，以1～24 h 最為常見。56 例出現(xiàn)惡心、嘔吐等自主神經功能失調反應。位于腦干的前庭神經核與其相鄰的自主神經纖維緊密相連，當前庭神經受到刺激時，前庭-自主神經通路被激活，引起一系列的自主神經反應。17例出現(xiàn)耳鳴、聽力下降，內聽動脈血管痙攣致內耳的血流量減少，患者不僅會表現(xiàn)出眩暈、失衡等前庭癥狀，還會出現(xiàn)一些耳蝸癥狀。RADTKE 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，47 例明確的VM 患者中17例出現(xiàn)耳蝸癥狀。本研究中61例在眩暈發(fā)作前會有一定的觸發(fā)因素，如壓力、睡眠、經期、飲食、環(huán)境等，其中以壓力及睡眠為主要觸發(fā)點。

視眼動反射通路（OKR）及前庭眼反射通路（VOR）的生理機制是進行VNG 檢查的理論基礎，該項檢查結果有助于鑒別是前庭中樞還是前庭周圍病變。本研究中63 例VM 患者出現(xiàn)異常眼震，對照組中6 例出現(xiàn)異常眼震。本研究中眼震發(fā)生率與之前的研究結果相似［26］。本研究中VM組自發(fā)眼震、凝視試驗、平滑跟蹤試驗、視動試驗、位置性試驗、變位試驗、變溫試驗、搖頭試驗、旋轉試驗異常率均高于對照組；VM組視動眼震的異常主要表現(xiàn)為增益降低及雙向不對稱，2組眼震次數(shù)比較有顯著差異。OKN是跟蹤視野活動目標誘發(fā)的眼動反應，目前研究認為OKN 的產生機制主要有皮質與皮質下通路，通路中存在視覺固視發(fā)射及大腦皮質糾正反射，即視性眼動慢相與視性眼動快相。來自皮層的視覺沖動經傳出纖維到達視動中樞，其通路中的任一部位受損則會出現(xiàn)異常眼震。在視動刺激消失后持續(xù)出現(xiàn)OKN是視動后眼震（OKAN），其產生的解剖學基礎為視網(wǎng)膜周邊副視束（AOS）和腦干。VM 患者OKN 異常提示患者可能存在腦干病變，其眼動神經核受損，且可能為雙側受累，在VNG上表現(xiàn)出增益值降低、雙向不對稱。變位性眼震的出現(xiàn)可能與中樞病變、半規(guī)管、腦血管病變等相關，其發(fā)生機制復雜多樣。研究［27］認為前庭小腦可以抑制不規(guī)則的信號傳遞到前庭核，頭位明顯旋轉后，便會導致速度儲存機制所評估的重力方向發(fā)生差異性改變而不能被糾正，最終引發(fā)中樞性位置性眼震。已有研究表明VM 與BPPV的位置變位性眼震不同，故推測VM可能除前庭功能障礙機制外還有其他機制參與。本研究發(fā)現(xiàn)VM 組中7種頭位均可誘發(fā)眼震，故推測VM組中12例患者可能存在周圍與中樞均受累的現(xiàn)象。溫度試驗通過改變水平半規(guī)管溫度，其管內淋巴液密度改變，在受到重力的影響后壺腹嵴發(fā)生移位從而出現(xiàn)眼球震顫。該試驗常用于臨床中檢測水平半規(guī)管，一定程度上可以反映患者半規(guī)管功能。本研究中13例出現(xiàn)前庭功能一側減弱，與對照組相比CP 存在差異，提示VM患者存在水平半規(guī)管功能障礙。

VM是目前耳源性眩暈的常見病因［28］，其臨床表現(xiàn)多樣，癥狀發(fā)作時多存在一定誘發(fā)因素。目前尚無特異的生物學標志物用于診斷，臨床中僅依靠患者癥狀及體征明確診斷。研究發(fā)現(xiàn)VM 患者可能存在不同程度的前庭功能損傷，故可應用VNG 作為其確診的輔助檢查，有利于進一步探索其病理生理機制，更為全面認識該疾病。