劉 方 王釗銳 劉恒方 石偉偉

1）鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州450052 2）鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州450000

腦卒中是世界第二大致死和第一大致殘因素［1］，現(xiàn)已成為全球性的健康問題［2-4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國為全球腦卒中終生風(fēng)險(xiǎn)最高的國家，且69%的腦卒中患者是65歲以上的老齡化人群［5-6］，其中90%以上的患者在急性期治療后回歸家庭［7］，而本病的康復(fù)難度系數(shù)較大，且老年腦卒中患者在自我康復(fù)方面存在不同層面的自護(hù)缺陷，同時(shí)作為主要照顧者的家屬對疾病的康復(fù)技能及方法認(rèn)識不足，缺乏專業(yè)的醫(yī)療支持，無法進(jìn)行科學(xué)護(hù)理［8-10］，嚴(yán)重影響老年腦卒中患者的康復(fù)效果［11-12］。老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式即將老年人與照顧者整體納入作為互動(dòng)主體，護(hù)士作為健康輔助互動(dòng)體，三者相互配合通過一系列的互動(dòng)合作活動(dòng)，從老年人和照顧者的實(shí)際需求出發(fā)，相互協(xié)調(diào)，相互反饋，最終達(dá)到提高老年人居家生存質(zhì)量這一目標(biāo)的護(hù)理模式。國內(nèi)外研究表明該模式可以明顯提高居家老年慢性病患者的生存質(zhì)量，并在干預(yù)后有一定的時(shí)間效應(yīng)，但由于老年腦卒中患者發(fā)病部位、并發(fā)癥及后遺癥多樣使得其居家康復(fù)具有一定的特殊性［13-16］，該模式是否適合居家康復(fù)的腦卒中患者需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究對居家老年腦卒中患者采用老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式進(jìn)行干預(yù)，以期改善其生活質(zhì)量、加強(qiáng)自我效能進(jìn)而提高其康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取鄭州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科即將出院、1周內(nèi)出院或出院≤1 周的腦卒中患者（照顧者與患者為整體）100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與實(shí)驗(yàn)組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，經(jīng)醫(yī)院診斷符合第四屆腦血管病會(huì)議腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）進(jìn)行急性期治療后準(zhǔn)備出院居家康復(fù)；（3）病情穩(wěn)定可進(jìn)行相關(guān)功能康復(fù)鍛煉；（4）意識清楚，具有表達(dá)能力；（5）居家康復(fù)期間有穩(wěn)定的照顧者（1～2個(gè)）；（6）照顧者年齡18～75歲，具有照顧、使用智能設(shè)備及溝通能力，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病以及心力衰竭、惡性腫瘤患者；（2）出院后在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療；（3）患者或照顧者不配合；（4）再度入院治療的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，對照組在試驗(yàn)結(jié)束后接受相同的老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式干預(yù)。

整個(gè)干預(yù)過程中剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者后有效樣本97例，其中實(shí)驗(yàn)組49例，對照組48例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組被分為5個(gè)小組，每組10例，由接受老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式的統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名研究者、10 名護(hù)士對利用微信群、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)智慧平臺及騰訊會(huì)議APP 等的腦卒中居家康復(fù)患者（照顧者作為患者的協(xié)助者）實(shí)施老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式，進(jìn)行為期8 周的干預(yù)，全程由神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長督導(dǎo)。具體內(nèi)容：（1）干預(yù)前患者、照顧者居家護(hù)理需求評估：老年腦卒中患者出院時(shí)采用出院護(hù)理評估表、需求評估表進(jìn)行評估。經(jīng)評估認(rèn)為，老年腦卒中患者的居家護(hù)理需求為康復(fù)護(hù)理需求（包括康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與并發(fā)癥管理）、知識獲取需求、用藥及飲食指導(dǎo)需求、緊急救治需求與居家情感需求等。作為協(xié)助者的照顧者需求為腦卒中疾病知識、如何協(xié)助患者用藥、照顧技能知識需求、如何監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉、如何協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛練、如何識別患者的不良癥狀等。根據(jù)評估結(jié)果制定互動(dòng)護(hù)理整體方案。（2）線上健康宣教：干預(yù)第1天面向老年腦卒中患者、照顧者應(yīng)用線上騰訊會(huì)議展開1 h集體宣教，詳細(xì)為其講解腦卒中相關(guān)知識、注意事項(xiàng)，仔細(xì)說明互動(dòng)護(hù)理整體方案內(nèi)容，同時(shí)為5 個(gè)小組患者隨機(jī)分配護(hù)理人員并即刻進(jìn)入連線互動(dòng)，在互動(dòng)時(shí)由患者、照顧者、護(hù)士三者相互探討溝通，初步建立個(gè)性化互動(dòng)護(hù)理方案。（3）線上互動(dòng)護(hù)理：每日上午護(hù)士為患者及照顧者在微信群發(fā)布20 min 的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)視頻，由照顧者監(jiān)督并協(xié)助患者完成，并拍攝相應(yīng)視頻及照片向護(hù)士反饋患者完成的情況；下午20 min 微信視頻進(jìn)行直觀居家互動(dòng)護(hù)理服務(wù)：與患者及照顧者針對上午康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行探討，針對患者及照顧者提出的意見調(diào)整康復(fù)鍛煉內(nèi)容，同時(shí)利用線上視頻觀察患者皮膚情況，利用微信群進(jìn)行用藥、飲食方面的指導(dǎo)與交流。（4）互動(dòng)效果評估：每周詢問患者1 周康復(fù)訓(xùn)練主觀感受，通過視覺、聽覺對患者進(jìn)行整體評估，并與患者、照顧者進(jìn)行居家康復(fù)情感方面的相互交流，評估互動(dòng)模式對其心理的支持度。（5）開辦照顧者宣教課堂：將照顧者通過微信群組織起來，為照顧者提供相互溝通的機(jī)會(huì)，同時(shí)負(fù)責(zé)宣教任務(wù)的護(hù)士及研究者通過騰訊會(huì)議的方式從專業(yè)角度講解照顧老年腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)、常見誤區(qū)，有效提高照顧者的照顧技能及識別不良反應(yīng)的能力。（6）定期線下隨訪：患者居家康復(fù)期間，每周1次對患者及照顧者進(jìn)行上門隨訪，掌握患者的康復(fù)狀況，并與照顧者進(jìn)行溝通，評價(jià)其在康復(fù)知識掌握狀況、照顧技能方面的不足，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并同時(shí)建立患者康復(fù)個(gè)人檔案，隨訪時(shí)進(jìn)行完善，記錄患者及照顧者在居家康復(fù)期間運(yùn)用該模式發(fā)生的問題并及時(shí)解決，確保安全性。（7）利用醫(yī)院智慧互聯(lián)網(wǎng)平臺居家康復(fù)網(wǎng)絡(luò)直播：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士、研究者共同參與對老年腦卒中患者及照顧者進(jìn)行專業(yè)醫(yī)療診斷、病情監(jiān)測、康復(fù)進(jìn)程及效果評價(jià)，同時(shí)促進(jìn)患者、照顧者、護(hù)士、醫(yī)師之間相互交流，相互反饋，相互協(xié)調(diào)，并樹立提高患者生存質(zhì)量與康復(fù)效果一致目標(biāo)的信心。每4周進(jìn)行1次。（8）線上監(jiān)測依從性：告知患者及照顧者每日在醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)智慧平臺進(jìn)行互動(dòng)打卡，若忘記打卡，由研究者電話或微信通知；若因有相關(guān)的康復(fù)治療不能進(jìn)行線上互動(dòng)，則應(yīng)提前1 d告知，若連續(xù)3 d聯(lián)系不上，則視為自動(dòng)退出。

對照組接受常規(guī)的出院宣教、電話隨訪，出院宣教時(shí)告知有關(guān)腦卒中的相關(guān)知識、在家康復(fù)時(shí)的注意事項(xiàng)，進(jìn)行相應(yīng)的用藥指導(dǎo)，對患者及照顧者提供心理支持，增強(qiáng)居家康復(fù)的信心，出院1 周后進(jìn)行電話隨訪，對患者及照顧者提出的問題進(jìn)行解答。

1.3 評價(jià)工具 （1）一般人口學(xué)和臨床資料：研究對象的年齡、性別、腦卒中診斷、合并其他慢性病、文化程度、主要照顧者等。（2）腦卒中自我效能量表（GSES）量表：其是評估病人自我效能感的有效量表，包括10個(gè)反映病人自我效能感的問題，分值＜11分、11～20 分、21～30 分及31～40 分分別為較低、很低、偏高及很高［17］。（3）腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）：由WILLIAMS 等研制，包括49 個(gè)條目，分為精力、家庭角色、語言等12個(gè)領(lǐng)域。采用等距等級條目形式及5級評分制，得分越高說明健康狀況越好［18］。有研究結(jié)果表明該量表信、效度良好且使用方便，已廣泛應(yīng)用于腦卒中患者生活質(zhì)量的評定［19-20］。

1.4 資料收集 2組均進(jìn)行3次問卷測評，第1次在干預(yù)前，由研究者在患者即將出院時(shí)收集其基線資料，包括一般資料調(diào)查問卷、GSES 及SS-QOL 評分。第2次在干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組由研究者在干預(yù)完成后線下隨訪時(shí)收集。對照組由研究者聯(lián)系照顧者進(jìn)行線下收集。第3次在干預(yù)后1個(gè)月，包括GSES及SS-QOL問卷，研究者進(jìn)行對照組及實(shí)驗(yàn)組資料收集。問卷均由患者或照顧者填寫，如對問卷?xiàng)l目有疑問，由研究者采用統(tǒng)一規(guī)范術(shù)語進(jìn)行解釋，問卷填寫完畢，研究者核對無誤后收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。資料滿足正態(tài)性，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組自我效能感比較 2 組自我效能感得分組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組自我效能感得分時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即自我效能隨時(shí)間的變化而變化；自我效能感得分的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組生活質(zhì)量得分比較 2組生存質(zhì)量除視力、工作外的各維度得分組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組生存質(zhì)量除視力外的各維度得分時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組生存質(zhì)量除個(gè)性、視力外各維度得分交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2組自我效能感得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of self-efficacy scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組自我效能感得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of self-efficacy scores between the two groups （scores，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對照組n F 組別F 時(shí)間F 交叉49 48干預(yù)前24.73±2.64 24.04±2.75干預(yù)后32.87±3.12 26.60±2.97干預(yù)后1個(gè)月36.32±3.35 28.85±3.04 181.101 P值0.003 207.173 P值＜0.001 163.927 P值＜0.001

表3 2組生存質(zhì)量得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組生存質(zhì)量得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups （scores，±s）

項(xiàng)目精力F 組別F 時(shí)間組別實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組組別實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組干預(yù)前8.03±1.24 8.09±1.30 6.98±0.90 7.01±0.86 14.26±1.81 14.30±1.78 17.32±1.97 17.35±2.02 15.90±1.61 15.84±1.68 15.16±1.62 15.12±1.53 7.91±1.20 7.89±1.14干預(yù)前14.73±1.85 14.40±1.78 15.31±2.27 15.77±2.25 10.48±1.11 10.55±1.09 8.63±1.25 8.77±1.24 5.99±0.55 6.02±0.63干預(yù)后12.82±1.56 10.36±1.42 12.55±1.33 10.72±1.01 20.26±2.31 18.11±2.04 23.55±2.68 21.60±2.47 22.54±2.78 18.88±1.76 20.61±2.25 17.89±1.98 11.27±1.48 9.68±1.32干預(yù)后19.19±2.41 17.60±2.07 22.19±2.45 19.21±2.09 11.27±1.19 10.44±1.05 11.58±1.62 9.96±1.33 7.23±0.85 6.84±0.76干預(yù)后1個(gè)月13.86±1.59 10.17±1.39 13.32±1.41 11.02±1.13 22.02±2.53 18.99±2.24 24.12±2.71 21.52±2.35 24.86±3.45 18.36±1.69 22.52±2.91 16.99±1.85 12.54±1.89 7.88±1.13干預(yù)后1個(gè)月21.32±2.55 17.85±2.13 23.79±2.39 18.68±2.02 11.25±1.13 10.01±1.98 13.05±1.86 9.58±1.31 7.16±0.82 6.35±0.64 F 交叉24.613 P值0.012 44.604 P值0.004 40.108 P值＜0.001家庭角色75.663 0.011 30.718 0.007 35.707＜0.001社會(huì)角色44.304 0.009 22.133 0.011 25.978 0.002語言84.125＜0.001 6.344 0.003 18.459＜0.001活動(dòng)能力28.491＜0.001 17.645＜0.001 19.844＜0.001情緒77.844 0.006 34.188 0.003 37.707 0.012個(gè)性21.466＜0.001 4.443 0.013 1.492 0.297項(xiàng)目自理能力F 組別F 時(shí)間F 交叉81.103 P值＜0.001 27.163 P值＜0.001 13.926 P值＜0.001上肢功能82.147＜0.001 6.334 0.004 18.063＜0.001視力1.859 0.17 5.282 0.056 2.948 0.058思維27.492＜0.001 17.638＜0.001 19.824＜0.001工作2.876 0.056 57.231 0.023 2.644 0.034

3 討論

3.1 老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式的實(shí)施能有效加強(qiáng)居家腦卒中患者的自我效能 本研究顯示居家康復(fù)期的腦卒中患者在干預(yù)前2 組自我效能均處于很低水平，干預(yù)后以及干預(yù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組得分隨時(shí)間的變化而提升為偏高或很高，對照組仍處于很低水平，表明該模式能有效加強(qiáng)居家腦卒中患者的自我效能感?？赡茉蛉缦拢耗X卒中作為危害性較大的疾病，具有高致殘、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［21-23］，因此社區(qū)及居家腦卒中患者中大部分需要較長康復(fù)治療周期，而患者的康復(fù)治療難度系數(shù)高，康復(fù)速度較慢［24-25］。因此，在居家腦卒中患者的康復(fù)過程中，隨著時(shí)間的累積患者普遍表現(xiàn)出懈怠的狀態(tài)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的治療信心，表現(xiàn)為自我效能感低下的狀況［26-28］。TSAI 等［29］研究也表明，居家康復(fù)期的患者存在身體以及心理的雙重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)自信，不利于自我效能感的建立。而老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式作為一種添加專業(yè)護(hù)士進(jìn)入康復(fù)過程促進(jìn)醫(yī)療資源下沉的模式［30］，可以為患者及照顧者提供專業(yè)化、個(gè)性化指導(dǎo)的同時(shí)提供相應(yīng)的心理支撐，并將照顧者與患者化為一個(gè)整體，為患者提供更大的支撐力。CHERRY 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員積極參與也能夠提高腦卒中患者的依從性，同時(shí)降低其孤獨(dú)感，對促進(jìn)患者心理健康及提高自信心具有積極作用。因此老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式既可通過提高患者自護(hù)能力從而提升依從性，又通過相互反饋、相互支持增強(qiáng)患者康復(fù)的信心、提高康復(fù)積極性進(jìn)而加強(qiáng)患者的自我效能感，對居家腦卒中患者的康復(fù)具有較大意義，且有一定的時(shí)間效應(yīng)。

3.2 老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式的實(shí)施有助于提升居家腦卒中患者的生存質(zhì)量 本研究顯示，2組患者干預(yù)前關(guān)于精力、家庭角色、社會(huì)角色等各個(gè)領(lǐng)域的得分均較低，提示2組患者處于低生存質(zhì)量較低的水平，與KANAGALA等［32］研究結(jié)果一致。干預(yù)后及干預(yù)后1 個(gè)月，2 組除視力、工作這兩個(gè)因子沒有明顯改變外，其余因子及總分均有上升，實(shí)驗(yàn)組效果更顯著，與TRIANDAFILOU 等［33］研究結(jié)果一致。本研究將研究對象擴(kuò)展到腦卒中患者及照顧者，擴(kuò)大了樣本量，并將觀察時(shí)間延長了1個(gè)月。從綜合生存狀態(tài)看，腦卒中患者的專門生存質(zhì)量評估具有較高的價(jià)值［34］。本研究采用老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式對腦卒中患者及照顧者提供針對性的護(hù)理并加入信息相互反饋、技術(shù)相互協(xié)調(diào)、情感相互溝通、決策相互探討等互動(dòng)要素，展開更科學(xué)、自動(dòng)、個(gè)性的居家康復(fù)形式，有效重塑了患者的家庭及社會(huì)角色，增強(qiáng)了其語言表達(dá)能力，提高了自護(hù)水平，展現(xiàn)了個(gè)性，提升了功能康復(fù)水平，這些因素均有利于提高患者的生存質(zhì)量，對患者后期的康復(fù)具有重要意義。

3.3 老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式的實(shí)施增強(qiáng)了居家腦卒中患者的康復(fù)效果 老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式有效地加強(qiáng)了居家腦卒中患者的自我效能，提高了患者的生存質(zhì)量，從行為動(dòng)力角度來看，其通過提升外驅(qū)動(dòng)力和內(nèi)驅(qū)動(dòng)力綜合增強(qiáng)了居家腦卒中患者的康復(fù)效果［37］。加強(qiáng)居家腦卒中患者自我效能感的重要因素是提升患者康復(fù)的依從性及自信心，從心理強(qiáng)化居家康復(fù)的決心，提升其內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，對促使患者堅(jiān)持康復(fù)具有重要作用。提高居家腦卒中患者的生存質(zhì)量的重要措施是科學(xué)性、個(gè)體化、自適性、高支持性的康復(fù)指導(dǎo)，從外在行為方面強(qiáng)化康復(fù)耐心，提高參與的外在驅(qū)動(dòng)力，對鞭策患者科學(xué)康復(fù)具有重要意義。該模式由內(nèi)至外的堅(jiān)定了患者康復(fù)的信心，契合患者及照顧者的康復(fù)需求，同時(shí)給予專業(yè)性的指導(dǎo)，推動(dòng)了居家康復(fù)患者以及照顧者的科學(xué)化康復(fù)，進(jìn)而大幅度提高了患者的康復(fù)效果，故老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式值得在居家腦卒中患者中進(jìn)一步推廣。

本研究顯示，老年人-照顧者-護(hù)士互動(dòng)模式運(yùn)用到居家康復(fù)的腦卒中患者中，有效加強(qiáng)了患者的自我效能，提高了其生存質(zhì)量，增強(qiáng)了其康復(fù)效果，且效果在干預(yù)后1 個(gè)月仍然顯著。但本研究對于患者視力、工作方面的作用并不明顯，有待進(jìn)一步研究；樣本量比較有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行下一步研究；隨訪時(shí)間為1 個(gè)月，未來可進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間追蹤干預(yù)效果。