邱成茗 劉學(xué)友 王 蒙 孫紅衛(wèi)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中最常見(jiàn)的病因［1］，約占全部患者的80%，其特征為血液自破裂動(dòng)脈瘤中滲入蛛網(wǎng)膜下腔，有時(shí)會(huì)滲入腦室及腦實(shí)質(zhì)，對(duì)顱腦造成較大的損傷，造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙?；颊吲R床癥狀可表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐及嚴(yán)重意識(shí)障礙，病死率可達(dá)40%～60%［2］，而幸存者則會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙與意識(shí)障礙［3-6］。腦積水作為aSAH后的并發(fā)癥之一［7-8］，若在出血后72 h內(nèi)并發(fā)急性腦積水，因腦積水造成的意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)又會(huì)進(jìn)一步加重因aSAH導(dǎo)致的意識(shí)障礙，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，使臨床狀況進(jìn)一步惡化，產(chǎn)生惡性循環(huán)，嚴(yán)重者甚至死亡［9-10］。同時(shí)，急性腦積水與aSAH又難以通過(guò)臨床表現(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行區(qū)分，需要借助CT等影像學(xué)檢查幫助明確診斷，使及時(shí)診斷急性腦積水更加困難，而且迄今文獻(xiàn)報(bào)道的aSAH所致急性腦積水發(fā)生的病理生理、發(fā)生發(fā)展機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)后等仍尚未明確。因此，aSAH導(dǎo)致的急性腦積水作為一種aSAH后較易發(fā)生且致死、致殘率高的并發(fā)癥，研究和探討急性腦積水發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防aSAH 所致的急性腦積水具有重要意義，可為臨床醫(yī)師及早采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量提供參考?，F(xiàn)回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019-06-01—2020-06-01 收治的aSAH所致急性腦積水40 例，對(duì)aSAH 致急性腦積水發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀(guān)察組40 例為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致急性腦積水的患者，對(duì)照組40 例為同期動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血未導(dǎo)致急性腦積水的患者，80 例患者入院后均通過(guò)頭部CT 確診存在蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1），通過(guò)頭部CTA或DSA確診動(dòng)脈瘤的存在。

圖1 頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池、腦內(nèi)均有出血Figure 1 Head CT showed subarachnoid hemorrhage both in the cistern and in the brain

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：72 h 內(nèi)頭部CT 表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大伴額角變鈍、低密度水腫帶（圖2）；（2）Hunt-Hess評(píng)分［5］：Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛、頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)：意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)：昏迷，中至重度偏癱，去皮質(zhì)強(qiáng)直；Ⅴ級(jí)：深昏迷，瀕死狀態(tài)。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ歸為低Hunt-Hess 分級(jí)，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)歸為高Hunt-Hess分級(jí)。

1.2.2 分析指標(biāo)：回顧分析2 組患者的相關(guān)因素，包括性別、動(dòng)脈瘤位置、高血壓史、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級(jí)、高齡（＞70歲）等。

圖2 出血后第2天復(fù)查頭部CT示側(cè)腦室擴(kuò)大，提示急性腦積水的發(fā)生發(fā)展Figure 2 Head CT reexamination on the second day after hemorrhage showed lateral ventricle enlargement,suggesting the development of acute hydrocephalus

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，首先對(duì)2 組患者的相關(guān)因素進(jìn)行單因素相關(guān)分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，然后再對(duì)這些因素進(jìn)行Logistic回歸分析aSAH導(dǎo)致急性腦積水的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 采用單因素相關(guān)分析對(duì)2組患者的性別、動(dòng)脈瘤位置、高血壓史、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess 分級(jí)、高齡等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表2。動(dòng)脈瘤位置、高血壓史、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Logistic 回歸分析 2 組患者動(dòng)脈瘤位置、高血壓史、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess 分級(jí)等相關(guān)多因素比較，見(jiàn)表2。

3 討論

aSAH所致腦積水作為一種常見(jiàn)且致死、致殘率高的并發(fā)癥，按發(fā)病時(shí)間的緩急分為急性（3 d 內(nèi)）、亞急性（3～14 d）和慢性（14 d以上）腦積水［11］。既往文獻(xiàn)報(bào)道，aSAH所致急性腦積水的發(fā)生率在20%～30%，而慢性腦積水的發(fā)生率則在6%～67%［12］。由于aSAH 所致急性腦積水發(fā)生時(shí)間早、診斷更困難、更容易導(dǎo)致患者意識(shí)障礙加重且臨床預(yù)后差，因此研究急性腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素在臨床上具有更重要的意義［13］。

WILSON 等［14］通過(guò)對(duì)既往大量文獻(xiàn)的薈萃分析得出一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，包括腦室內(nèi)積血、高血壓史、高Hunt-Hess分級(jí)、二次出血等，但性別、高齡、后循環(huán)動(dòng)脈瘤是否會(huì)增加急性腦積水的發(fā)生率目前仍存在爭(zhēng)議。本研究就腦室內(nèi)積血、高血壓史、高Hunt-Hess分級(jí)、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高齡進(jìn)行討論。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

表2 2組多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of two groups

aSAH 所致急性腦積水發(fā)生的機(jī)制至今仍未完全明確，本研究中腦室積血是影響aSAH致急性腦積水發(fā)生的最重要因素之一，其發(fā)生機(jī)制在既往報(bào)道中為腦脊液通路中腦脊液的分泌、循環(huán)及吸收受阻［15-16］。動(dòng)脈瘤破裂早期血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室，血凝塊刺激蛛網(wǎng)膜顆粒過(guò)度分泌腦脊液，進(jìn)入腦室的血凝塊則會(huì)阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口等，造成腦脊液通路的梗阻導(dǎo)致循環(huán)不暢，之后蛛網(wǎng)膜下腔被血凝塊的堵塞及刺激造成腦脊液的吸收速率遠(yuǎn)小于分泌速率，而持續(xù)的刺激造成蛛網(wǎng)膜下腔粘連及纖維化，使得腦脊液循環(huán)更加梗阻，腦室進(jìn)行性擴(kuò)大［16］。最新的研究表明，aSAH致急性腦積水的發(fā)生發(fā)展機(jī)制與多種因素有關(guān)，腦脊液分泌增加早期可能是由出血引起，而在晚期則可能由不可逆的脈絡(luò)叢變性導(dǎo)致，脈絡(luò)叢的形態(tài)學(xué)改變導(dǎo)致病程后期后遺癥的發(fā)生［8］。此外，進(jìn)入腦室的血液中所含的血紅蛋白，通過(guò)誘導(dǎo)腦脊液中促炎細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子水平的增加，造成對(duì)腦室系統(tǒng)的損傷，同時(shí)影響JNK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及水通道蛋白（AQPs）的表達(dá)，促進(jìn)腦積水的發(fā)生發(fā)展［17-18］。有報(bào)道表明血清中鐵對(duì)預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的發(fā)生有重要意義［19］，腦脊液中乳酸的含量也有可能增加血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)從而導(dǎo)致急性腦積水，提示在盡快處理動(dòng)脈瘤的同時(shí)應(yīng)及早清除腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的積血［20］，動(dòng)脈瘤術(shù)后管理期間積極監(jiān)測(cè)血清鐵的含量，積極監(jiān)測(cè)腦脊液中乳酸的含量［21］，采用腰大池外引流、連續(xù)腰椎穿刺、腦室外引流［22］對(duì)預(yù)防急性腦積水的發(fā)生有確切療效［23-26］。目前終板開(kāi)窗術(shù)在動(dòng)脈瘤期間是否能預(yù)防急性腦積水的發(fā)生仍有爭(zhēng)議，但其對(duì)分流依賴(lài)性腦積水有肯定療效已被證實(shí)［23-26］。

本研究提示有高血壓史的患者在aSAH 后發(fā)生急性腦積水的概率更高。當(dāng)患者有高血壓時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂后出血的速度更快、出血量更多，流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的血液較血壓正常的患者更加廣泛，更容易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的阻塞，急性腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大［27］。因動(dòng)脈瘤破裂后，無(wú)論是蛛網(wǎng)膜下腔出血還是急性腦積水的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中都易產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，因此顱內(nèi)壓的增高容易導(dǎo)致腦灌注壓降低［28］，從而產(chǎn)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步使預(yù)后惡化，提示在處理動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)在保證腦灌注的前提下盡可能降低患者的血壓，防止更多的血流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔［29］。

高Hunt-Hess 分級(jí)與aSAH 致急性腦積水之間相互影響已被證實(shí)［30］。本研究中發(fā)生與未發(fā)生急性腦積水的患者高Hunt-Hess 分級(jí)占比分別為62.5%、7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)高Hunt-Hess分級(jí)的患者意識(shí)障礙較低分級(jí)患者更加嚴(yán)重，同時(shí)高分級(jí)的患者更容易并發(fā)急性腦積水，急性腦積水的產(chǎn)生則導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注不足，意識(shí)障礙進(jìn)一步加重，兩者之間產(chǎn)生相互影響，使病情惡化［31］。且最新研究表明，血清中腦鈉肽（BNP）的高低可能與Hunt-Hess分級(jí)的高低呈正相關(guān)，可用作提示預(yù)后的指標(biāo)之一［32-33］。

動(dòng)脈瘤的位置是否影響急性腦積水的發(fā)生在文獻(xiàn)報(bào)道中仍有差異［34-35］，本研究中后循環(huán)動(dòng)脈瘤是急性腦積水發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，可能與后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后出血更易進(jìn)入基底池，而此處血腫更難清除，從而導(dǎo)致腦脊液通路梗阻有關(guān)。

aSAH 后急性腦積水的發(fā)生與年齡的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議。本研究中70歲以上發(fā)生急性腦積水的患者占比僅10%，提示高齡并不是aSAH后發(fā)生急性腦積水的危險(xiǎn)因素，這可能與老年人腦萎縮導(dǎo)致顱內(nèi)空間相對(duì)較大，與血液接觸的蛛網(wǎng)膜下腔面積減小，對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的刺激相對(duì)較小有關(guān)。但也有研究得出與本研究完全相反的結(jié)論［36-37］，這些研究認(rèn)為，一方面，高齡患者由于腦萎縮導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔間隙較為稀疏，血液更容易流入對(duì)側(cè)；另一方面，由于高齡導(dǎo)致腦血管的順應(yīng)性降低，在動(dòng)脈瘤破裂后腦血管痙攣，腦灌注不足，較低齡患者更容易發(fā)生腦缺血及腦室系統(tǒng)的損傷，容易發(fā)生急性腦積水。結(jié)果的差異可能與統(tǒng)計(jì)樣本量較小及高齡患者發(fā)生aSAH后導(dǎo)致的高致死率有關(guān)。

本研究中性別不是aSAH 后發(fā)生急性腦積水的相關(guān)因素。但在最近的關(guān)于大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究中發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后24 h 急性腦積水的發(fā)生率雌性大鼠高于雄性大鼠，心室容積的相對(duì)變化雌性大鼠明顯大于雄性大鼠，表明雌性大鼠發(fā)生急性腦積水的概率比雄性大鼠更高，即性別在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中影響aSAH后急性腦積水的發(fā)展，但雌激素在急性腦積水中的發(fā)生發(fā)展作用尚未完全明確［38］。

多種因素的聯(lián)合作用共同導(dǎo)致aSAH 后急性腦積水，而影響蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的危險(xiǎn)因素有后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高血壓史、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級(jí)。因此，對(duì)于aSAH 患者，臨床應(yīng)在處理動(dòng)脈瘤的同時(shí)盡早、盡快地清除腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的積血，在術(shù)后管理中盡可能地進(jìn)行CT 檢查，可采用連續(xù)腰椎穿刺、腰大池外引流或腦室外引流等措施預(yù)防急性腦積水的發(fā)生。