羅冬　王富華　羅文圣　張克輝　游龍貴　吳澄

食管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥，異物穿破食管損傷主動脈或心臟是其最嚴重的并發(fā)癥。我科2014～2015年共收治3例以誤吞骨性異物后胸骨后及背部明顯疼痛的患者，術(shù)前胸部多層螺旋CT掃描或三維重建檢查證實異物與主動脈關(guān)系密切，聯(lián)合心胸外科行主動脈覆膜支架植入及食管鏡下食管異物取出術(shù)，現(xiàn)將臨床資料介紹如下。

1　資料與方法

1.1資料患者1女性，80歲。因誤咽甲魚骨5 d伴胸骨后及背部疼痛及胸悶入院。發(fā)病后有反復(fù)強行進食行為。入院時體溫38 ℃。胸部CT示胸段食管骨性異物，異物尖端距主動脈弓約1 mm，食管周圍腫脹明顯?；颊?男性，45歲。因誤咽魚脊椎骨2 d伴胸骨后與背部疼痛及呼吸困難入院。發(fā)病后曾反復(fù)強行進食。胸部CT及三維示胸段食管骨性異物，異物尖端距主動脈弓<1 mm，合并食管周圍腫脹積氣?；颊?男性，55歲。因誤咽雞中翅3 h伴胸骨后及背部明顯疼痛入院，伴有少許吐血。曾強行進食。胸部CT及三維重建示胸段食管骨性異物2根，其中1根異物尖端緊貼主動脈弓及其分支左鎖骨下動脈(圖1～3)。

圖1.　橫斷位 CT示骨性異物尖端貼近主動脈弓血管壁(白箭頭)

圖2.CT三維重建示骨性異物2根，其中1根尖端貼近主動脈弓血管壁(白箭頭)

圖3.術(shù)中置入覆膜支架保護主動脈壁(黑箭頭示完全封閉的左鎖骨下動脈分支口)

1.2治療方法聯(lián)合心胸外科，先于局部麻醉下行主動脈覆膜支架植入術(shù)。根據(jù)術(shù)前異物位置評估是否封閉左鎖骨下動脈。病例1、2異物雖緊貼主動脈弓但距左鎖骨下動脈分叉處稍有距離，可只封閉部分左鎖骨下動脈。病例3異物已經(jīng)緊貼主動脈弓及左鎖骨下動脈分叉處，為防止主動脈弓及左鎖骨下動脈大出血則需完全封閉左鎖骨下動脈?；颊呷∑脚P位，雙側(cè)股動脈常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)股動脈，切開皮膚約4 cm，游離股動脈，4-0Prolene線雙層荷包，穿刺股動脈，使用泥鰍超滑導(dǎo)絲緩慢通過股動脈，進入降主動脈，通過主動脈弓到達升主動脈，交換導(dǎo)絲，置入豬尾巴導(dǎo)管。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiograghy, DSA)顯示左鎖骨下、左頸總、無名動脈，雙側(cè)椎體優(yōu)勢均等，在左前45°DSA造影，測量左鎖骨下動脈和主動脈內(nèi)徑，按照術(shù)前胸部CT三維重建討論決定完全或部分覆蓋左鎖骨下動脈。使用覆膜支架，交換加硬導(dǎo)絲，置入覆膜支架，定標記；控制性降壓后釋放支架，交換豬尾巴導(dǎo)管。DSA造影，如顯示支架形態(tài)、位置良好，左鎖骨下動脈如術(shù)前討論決定已被覆蓋，結(jié)扎股動脈荷包，關(guān)閉切口，壓迫止血，遠端血供可。

于全身麻醉插管下行食管鏡檢查，在距門齒21～23 cm處見異物嵌頓，鉗除肉渣樣異物，仔細探查見骨性異物，松動轉(zhuǎn)向取出異物。病例1見異物嵌頓處食管黏膜有糜爛及部分剝脫，病例2、3見食管黏膜有糜爛、部分剝脫及食管裂隙樣穿孔。再次檢查無異物殘留，異物潴留處可見黏膜明顯糜爛滲血，無明顯搏動性出血。經(jīng)鼻置入鼻飼管，確認鼻飼管越過食管糜爛滲血穿孔處，到達胃內(nèi)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后密切觀察生命體征及是否有嘔血、胸悶、心慌等，均予以足量廣譜抗生素(包括抗厭氧菌)、抑酸、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后禁食、水及胃腸減壓，24～48 h后改鼻飼飲食2～8 d,再恢復(fù)飲食，痊愈出院。其中病例2術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，有胸悶、心慌，無明顯嘔鮮血，積極治療后復(fù)查胸部CT，直至胸腔積液消退。

2　結(jié)果

3例均治愈，隨訪1.5～3年。其中1例左鎖骨下動脈完全被覆蓋的患者術(shù)后曾有左側(cè)上肢無力、沉重感、疼痛、發(fā)涼、麻木，活動后癥狀加重，并偶伴有頭暈不適，經(jīng)口服神經(jīng)營養(yǎng)藥和改善微循環(huán)藥等治愈。另2例只覆蓋1/2左鎖骨下動脈患者，未訴任何不適。

3　討論

食管異物臨床上易發(fā)生于老年人、兒童、罪犯、酗酒者、智障及精神病患者，引起的并發(fā)癥主要有穿破主動脈、頸部皮下和縱隔氣腫、食管炎、食管周圍炎、頸深部膿腫、膿胸、食管穿孔、食管-氣管瘺等，其中以嵌頓于第二狹窄損傷主動脈或心臟最為危急，主動脈破裂后出血迅猛，以往的報道主動脈損傷的病死率高達90%[1]。也有學(xué)者[2]報道，因食管異物引起的大動脈出血者行保守治療后在院期間死亡率為60%，最終全部死亡，而積極手術(shù)治療者在院死亡率為40%。

三維重建使多層螺旋CT在食管異物檢查能多角度、全方位清楚地顯示食管異物的大小、形態(tài)、 位置、與周圍組織關(guān)系及有無并發(fā)癥[3]。本組3例術(shù)前胸部CT或三維重建清楚地顯示尖銳異物距主動脈弓≤1 mm甚或已傷及主動脈壁，經(jīng)聯(lián)合心胸外科、影像科、麻醉科、介入科、消化內(nèi)鏡科會診討論，異物尚未損傷主動脈壁全層，一致認為單純經(jīng)食管鏡取出困難，極易發(fā)生大出血的風(fēng)險，而開胸手術(shù)也存在風(fēng)險，給患者造成的創(chuàng)傷巨大。聯(lián)合心胸外科，準備好硬質(zhì)食管鏡、動脈造影及帶膜主動脈支架。覆膜支架[4]具有支架性和被膜性，能起到很好的腔內(nèi)隔絕性能及重建血管血流動力學(xué)，支架與主動脈內(nèi)膜緊密相貼并有效增加內(nèi)膜的完整性。在取出異物前放置主動脈覆膜支架，能有效減輕食管鏡手術(shù)時異物對主動脈擠壓而減少破口破裂的風(fēng)險，可防止主動脈在取出異物時及取后的出血破裂，增加了手術(shù)的安全性，且手術(shù)過程迅速，較主動脈移植、補片修補術(shù)簡單，堵漏效果確切，明顯降低術(shù)中大出血及死亡的風(fēng)險。針對每例患者采取積極的特殊個體化治療措施，主動脈覆膜支架植入的位置，需結(jié)合術(shù)前仔細的閱片。若異物僅鄰近主動脈弓左鎖骨下和(或)左頸總分支處，可行覆膜支架封閉相應(yīng)的分支；若異物緊鄰3根血管分支處，需封閉3根血管分支才能安全取異物時，臨床上不建議行覆膜支架植入，可行開胸手術(shù)。本文3例均獲得手術(shù)成功，避免了術(shù)中、術(shù)后致死性大出血，預(yù)后好，取得了滿意的效果。

臨床上雖然食管異物的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，治療難度大，死亡率極高。有學(xué)者[5]認為在多層螺旋CT上顯示異物與主動脈壁距離<2 mm則考慮主動脈-食管瘺的可能，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)。本組患者手術(shù)連續(xù)獲得成功，主要是先明確診斷，避免了盲目行食管鏡夾取而未采取保護大動脈壁所致的致死性大出血或開胸過度治療。臨床上對于高度懷疑有損傷主動脈壁的食管異物，可多學(xué)科合作，于異物取出前通過主動脈覆膜支架的置入保護好主動脈血管壁，再行食管鏡手術(shù)，提高這類高?；颊叩木戎纬晒β?。

[ 1 ]Imoto Y，Sese A，Sakamoto M，et a1．One-stage operation for esopha-geal perforation of a thoracic aortic aneurysm[J]．Gen Thorac Cardiovasc Surg，2012，60(1)：56-59.

[ 2 ]Sia KJ，Ashok GD，Ahmad FM，et a1．Aorto-oesophageal fistula and aortic pseudoaneurysm caused by a swallowed fish bone[J]．Hong Kong Med J，2013，19(6)：542-544．

[ 3 ]董科, 應(yīng)明亮, 周紹斌,等．螺旋CT 后處理技術(shù)對診療食管異物的臨床增益價值[J].放射學(xué)實踐, 2012,27(12):1328-1330.

[ 4 ]王精兵，程永德.覆膜支架在周圍血管病變中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2007，16(9):577-579.

[ 5 ]Wei Y , Chen L, Wang Y, et al. Proposed management protocol for ingested esophageal foreign body and aortoesophageal fistula: a single-center experience[J]. Int J Clin Exp Med ,2015,8(1):607-615.