林芳，任陽

腦卒中發(fā)病率高，缺血性卒中占約65%～80%[1]。動脈粥樣硬化是導致血管異常最主要的原因之一，而年齡是動脈粥樣硬化的重要危險因素[2]。本研究分析年齡≥80歲人群中，大動脈粥樣硬化性卒中患者發(fā)病90 d及1年內腦梗死復發(fā)的危險因素，防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2015年3月在延安大學附屬醫(yī)院住院的超高齡大動脈粥樣硬化性卒中患者182例，男117例，女65例；平均年齡（82.3±2.0）歲；均符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中制定的缺血性卒中診斷。納入標準：年齡≥80歲；發(fā)?。? d；急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org10172inAcuteStrokeTreatment，TOAST）分型為大動脈粥樣硬化性卒中（large artery atherosclerosis，LAA）。排除標準：其他類型腦梗死；出血性卒中；合并顱內腫瘤等其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并嚴重肝、腎功能障礙及其他全身性疾?。徊∏閲乐?，入院后短期內死亡。本研究通過我院倫理委員會批準，入組患者或家屬完全知情同意。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料收集患者相關臨床資料，包括年齡，性別，高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病等病史，吸煙史，飲酒史，入院時收縮壓、舒張壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、體溫、白細胞計數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，梗死部位，梗死面積，頸動脈狹窄程度、斑塊性質等。梗死部位按照支配血管的不同分為前循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦梗死，兩者均存在時，按照梗死面積較大的部位進行分組。梗死面積按照Adama分型方法分為大面積腦梗死（＞3 cm，累及2個以上腦解剖部位）和小面積腦梗死，合并多處梗死時，取梗死梗死面積最大的病灶進行分組。頸動脈狹窄程度及斑塊性質均采用頸動脈超聲進行評價，狹窄程度分為輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（≥50%，＜70%）、重度狹窄（≥70%，＜99%）和閉塞；超聲下將斑塊分為硬斑、軟斑和混合斑，硬斑為穩(wěn)定斑塊，軟斑和混合斑為不穩(wěn)定斑塊；合并多支多處狹窄時，復發(fā)組取腦梗死復發(fā)責任血管，記錄最大狹窄程度和有無不穩(wěn)定斑塊，對照組取腦梗死原發(fā)責任血管進行記錄。

1.2.2 隨訪與評估以發(fā)病日期作為隨訪起點，以LAA復發(fā)[5]、其他腦血管事件、死亡、失訪和最后一次隨訪時間作為隨訪終點，最長隨訪1年。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，滿足正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間單因素分析采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布和（或）方差齊性的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，均數(shù)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析P＜0.05的參數(shù)，作為自變量行多因素二分類Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)病90天內LAA復發(fā)的危險因素分析

發(fā)病后90 d內LAA復發(fā)27例。單因素分析結果顯示，復發(fā)組與對照組的頸動脈狹窄程度和斑塊性質的差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。多因素Logistic回歸分析，結果顯示僅不穩(wěn)定斑塊是超高齡LAA患者發(fā)病90 d內復發(fā)的危險因素（OR=2.015，95%CI1.132-3.011，P=0.024）。

2.2 發(fā)病1年內LAA復發(fā)的危險因素分析

隨訪結果顯示，發(fā)病1年內共42例患者LAA復發(fā)。單因素分析結果顯示，復發(fā)組與對照組糖尿病、冠心病、頸動脈狹窄程度和斑塊性質的差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析，結果顯示糖尿?。∣R=3.351，95%CI 1.724-7.816，P=0.007）、頸動脈重度狹窄程度（OR=2.035，95%CI 1.140-3.118，P=0.021）和斑塊性質（OR=2.205，95%CI 1.545-4.770，P=0.013）是超高齡LAA患者在發(fā)病1年內復發(fā)的影響因素，見表3。

3 討論

缺血性卒中復發(fā)往往會顯著加重患者神經(jīng)功能缺損[1，2，4]。隨著年齡增長，缺血性卒中的發(fā)病率和復發(fā)率均明顯升高[5，6]，其中LAA復發(fā)率高于其他類別[7，8]。本研究中，超高齡LAA患者90 d內復發(fā)率14.8%，1年內復發(fā)率為23.1%，提示復發(fā)率較高。

表1 發(fā)病90 d內復發(fā)組與對照組基本臨床特征比較[例(%)或中位數(shù)(P25，P75)]

表2 發(fā)病1年內復發(fā)組與對照組基本臨床特征比較[例(%)或(±s)]

表2 發(fā)病1年內復發(fā)組與對照組基本臨床特征比較[例(%)或(±s)]

組別對照組復發(fā)組Z值/χ2值P值例數(shù)140 42年齡/歲82.2±1.8 82.6±2.4 1.164 0.260男性89(63.6)28(66.7)0.135 0.713高血壓113(80.7)38(90.5)2.179 0.140糖尿病33(23.6)22(52.4)12.716 0.001血脂異常82(58.6)26(61.9)0.149 0.700冠心病97(69.3)36(85.7)4.432 0.035吸煙80(57.1)28(66.7)1.215 0.270飲酒17(12.1)6(14.3)0.134 0.714組別對照組復發(fā)組Z值/χ2值P值入院時收縮壓/mmHg 143.8±19.2 147.3±20.6 1.018 0.321入院時舒張壓/mmHg 86.1±12.7 85.8±13.6 0.132 0.895入院時空腹血糖/mmol/L 5.4±1.4 5.5±1.8 0.378 0.710入院時LDL-C/mmol/L 2.2±1.4 2.6±1.9 1.487 0.155入院時體溫≥37.4℃41(29.3)15(35.7)0.627 0.429組別前循環(huán)腦梗死大面積腦梗死不穩(wěn)定斑塊輕度狹窄中度狹窄對照組復發(fā)組Z值/χ2值P值入院時白細胞計數(shù)/×109/L 8.2±2.1 8.4±3.0 0.486 0.632入院時NIHSS/分12.7±6.8 13.6±8.5 0.708 0.488 91(65.0)27(64.3)0.007 0.932 48(34.3)18(42.9)1.027 0.311 80(59.4)34(81.0)7.826 0.005 25(17.9)5(11.9)91(65.0)20(47.6)10.103 0.006重度狹窄及閉塞24(17.1)17(40.5)

表3 多因素Logistic回歸分析

本研究分析超高齡LAA患者發(fā)病90 d內腦梗死復發(fā)的危險因素為不穩(wěn)定斑塊，提示在腦梗死早期應加強對不穩(wěn)定斑塊的干預[9，10]。本研究顯示，糖尿病、頸動脈狹窄程度和斑塊性質是1年內腦梗死復發(fā)的危險因素，提示除頸動脈斑塊外，還要積極干預糖尿病[11]。

血壓升高可加速動脈粥樣硬化改變，增加LAA發(fā)病及復發(fā)[12]。但本研究均未發(fā)現(xiàn)高血壓及入院基線血壓與腦梗死復發(fā)相關，可能原因包括：①研究樣本量不足；②本研究以≥80歲患者為研究對象，該人群中高血壓患病率較高。兩方面因素導致本研究檢驗效能不足。還有研究發(fā)現(xiàn)血脂紊亂和高LDL-C等與腦梗死復發(fā)相關，與本研究結果不同。還有研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸與腦梗死復發(fā)相關[15]，本研究由于相關資料收集不完整，未對此進行分析。

綜上所述，對于超高齡LAA患者，治療早期應積極正規(guī)地給予固斑治療并嚴格控制血糖。

[1] 蘇鎮(zhèn)培.評“缺血性卒中診治三重奏—危險因素、病因和發(fā)病機制”[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37：446-448.

[2] 劉麗霞，周盛年，張曉，等.年齡老化對缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展和恢復的影響[J].中國老年學雜志，2012，32：417-420.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：16-19.

[4] 石玉芝，王春雪，李菁晶，等.高齡急性缺血性卒中患者預后及其影響因素[J].中華內科雜志，2012，51：343-346.

[5] Kishore A，Vail A，Majid A，et al.Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack：a systematic review and metaanalysis[J].Stroke，2014，45：520-526.

[6] Elkind MSV.Outcomes After Stroke：Risk of Recurrent Ischemic Stroke and Other Events[J].Am J Med，2009，122：7-13.

[7] Lovett JK，Coull AJ，Rothwell PM.Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies[J].Neurology，2004，62：569-573.

[8] 瞿倫學.中老年缺血性腦梗死復發(fā)的臨床特點及危險因素[J].中國老年學雜志，2012，32：4814-4815.

[9] Kakkos SK，Griffin MB，Nicolaides AN，et al.The size of juxtaluminal hypoechoic area in ultrasound images of asymptomatic carotid plaques predicts the occurrence of stroke[J].J Vasc Surg，2013，57：617-618.

[10] Hyafil F，Klein I，Desilles JP，et al.Rupture of nonstenotic carotid plaque as a cause of ischemic stroke evidenced by multimodality imaging[J].Circulation，2014，129：130-131.

[11] Erdur H，Scheitz JF，Ebinger M，et al.In-hospital stroke recurrence and stroke after transient ischemic attack：frequency and risk factors[J].Stroke，2015，46：1031-1037.

[12] Nang Y，Xu J，Zhao X，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44：1232-1237.

[13] 張利貞，周俊山.高同型半胱氨酸血癥與腦梗死復發(fā)的關系[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2012，25：135-137.