袁波 廖錦歧 游錦華 方永平 段進東 廖方 李坤平

【摘要】 目的 探討腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床應用價值。方法 選取41例行腹腔鏡肝切除術(shù)肝癌患者作為研究組， 同期44例行開腹肝切除術(shù)肝癌患者作為對照組， 兩組患者均由同一組醫(yī)師實施手術(shù)， 觀察比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及遠期隨訪結(jié)果。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、手術(shù)時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%， 對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%， 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組隨訪6個月復發(fā)率、帶瘤生存率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.426、0.209、0.235， P>0.05）。兩組隨訪12、24個月因隨訪例數(shù)少各項發(fā)生率無法進行統(tǒng)計學比較， 結(jié)果為研究組復發(fā)率低于對照組， 帶瘤生存率高于對照組， 死亡率低于對照組。結(jié)論 相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小， 安全性高的優(yōu)勢， 值得在臨床中推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝切除術(shù)；開腹肝切除術(shù)；肝癌；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.004

【Abstract】 Objective To explore the clinical application of laparoscopic hepatectomy. Methods There were 41 liver cancer patients undergoing laparoscopic hepatectomy as research group， and concurrent 44 liver cancer patients undergoing open hepatectomy as control group. Both groups were operated by the same group of surgeons. The intraoperative and postoperative related indexes， perioperative complications and long-term follow-up results were observed and compared between the two groups. Results The research group had intraoperative bleeding volume， anal exhaust time， operation time and hospitalization time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The research group had incidence of perioperative complications as 24.4%， which was 27.3% in the control group， and both groups had no statistically significant difference in incidence of perioperative complications （P>0.05）. Both groups had no statistically significant difference in recurrence rate， tumor survival rate and mortality rate during 6 months of follow-up （χ2=0.426， 0.209， 0.235， P>0.05）. Both groups were followed up for 12 and 24 months， but the incidence of various statistical differences can not be compared because of the small cases of follow-up. The research group had lower recurrence rate than the control group， higher tumor survival rate and lower mortality rate than the control group. Conclusion Compared with traditional open surgery， laparoscopic hepatectomy has advantages of small trauma and high safety， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Laparoscopic hepatectomy； Open hepatectomy； Liver cancer； Clinical effect

腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)部位多為邊緣型或淺表型病灶， 為進一步探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療非邊緣肝癌的應用價值， 將2013年7月～2017年6月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院肝膽外科41例腹腔鏡肝切除術(shù)肝癌患者作為研究組， 將同期完成開腹肝部分切除術(shù)的44例肝癌患者作為對照組， 比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標和遠期效果， 進一步探討腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床應用價值， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2017年6月本院收治的41例行腹腔鏡肝切除術(shù)肝癌患者作為研究組， 44例同期完成開腹肝切除術(shù)的肝癌患者作為對照組。研究組年齡48～68歲， 平均年齡（56.89±8.67）歲；對照組年齡50～71歲， 平均年齡（53.45±9.97）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1. 2 納入標準 經(jīng)診斷為原發(fā)性肝細胞癌；腫瘤直徑≤5 cm；病變位于Ⅳ～Ⅶ肝段， 并位于肝臟組織的深度距離肝臟表面>2 cm；腫瘤包膜完整， 界限清晰， 沒有門靜脈癌栓；肝功能 Child-Pugh分級B級以上；無重要器官病變， 可手術(shù)。

1. 3 排除標準 術(shù)前影像學研究檢查顯示靜脈癌栓的形成和肝臟多發(fā)病變；需切除肝三葉、中肝、尾狀葉， 手術(shù)難度及預后較難控制；腫瘤緊靠第一、二肝門， 分離困難；中轉(zhuǎn)開腹。

1. 4 方法 兩組均由同一組醫(yī)師實施手術(shù)。依據(jù)腫瘤位置以及患者術(shù)前CT或磁共振成像（MRI）診斷確定腫瘤切除區(qū)域以及肝臟表面預切除線。

1. 4. 1 研究組 行腹腔鏡肝切除術(shù)。切除部分游離肝臟， 必要時游離第一肝門處理預切除側(cè)肝動脈、門靜脈分支或暫時阻斷第一肝門， 以超聲刀結(jié)合Liga Sure離斷肝實質(zhì)， 如遇較粗管道用可吸收夾夾閉后切斷或以切割閉合器直接離斷。對于較難判斷位置的腫瘤， 用超聲刀切開肝臟表面， 探查至腫瘤包膜， 在距離腫瘤1 cm外切除。清洗腹腔放置腹腔引流管。

1. 4. 2 對照組 行開腹肝切除術(shù)。切除部分游離肝臟， 同法處理第一肝門， 在從腫瘤邊緣超過1 cm以上處采用常規(guī)開腹斷肝技術(shù)。以超聲刀結(jié)合Liga Sure離斷肝實質(zhì)， 粗管道則大多采用直接縫扎處理。

1. 5 觀察指標 觀察比較兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪6～24個月， 觀察比較兩組遠期隨訪結(jié)果。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較 研究組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、手術(shù)時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%， 對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%， 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組遠期隨訪結(jié)果比較 兩組隨訪6個月復發(fā)率、帶瘤生存率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.426、0.209、0.235， P>0.05）。兩組隨訪12、24個月因隨訪例數(shù)少各項發(fā)生率無法進行統(tǒng)計學比較， 結(jié)果為研究組復發(fā)率低于對照組， 帶瘤生存率高于對照組， 死亡率低于對照組。見表3。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)屬于高難度、高風險的腔鏡手術(shù)， 尤其是肝硬化患者， 在手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)滲血情況， 危險程度高， 這極大限制了腹腔鏡肝切除術(shù)的應用[1， 2]。近年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在國內(nèi)外快速發(fā)展， 無論從手術(shù)例數(shù)還是難度方面均與歐美國家相當[3]， 如腹腔鏡肝左外葉切除有望成為治療肝左外葉腫瘤的標準術(shù)式[4]。

在本研究中， 作者對比了不同術(shù)式下兩組患者的圍手術(shù)期和遠期情況， 結(jié)果顯示， 研究組在術(shù)中出血量、肛門排氣時間、手術(shù)時間以及住院時間均顯著優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 但兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)面比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。作者認為， 在腹腔鏡手術(shù)中， 術(shù)者可以利用腹腔鏡從多個角度對肝臟病灶進行觀測， 通過其放大功能， 對肝臟腫瘤進行精準分離， 故可以顯著縮短手術(shù)時間， 減輕患者創(chuàng)傷， 控制術(shù)中出血量， 有利于患者術(shù)后恢復， 進一步縮短住院時間， 減輕患者經(jīng)濟負擔， 這與有關(guān)研究報道結(jié)果較為相似[5]。

延長腫瘤患者生存期， 提高生存率一直以來都是臨床討論的熱點[6]。在本研究中， 研究組半年生存率與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨著時間推移， 研究組患者在1年、2年的總生存率方面顯著優(yōu)于對照組。作者認為， 在腹腔鏡的指引下， 術(shù)中極大程度上減輕了腫瘤的擠壓， 進而減小了腫瘤向外播散的幾率， 在盡量做到手術(shù)切口無腫瘤殘留的基礎上， 減輕患者創(chuàng)傷， 不僅可以提高腫瘤患者日后早期輔助治療的耐受性， 還極大程度減少了因手術(shù)創(chuàng)傷導致腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率， 效果較為滿意。

無論任何手術(shù)操作， 安全、有效是重中之重。相關(guān)研究[7-10]證實， 在腹腔鏡的指引下行肝切除術(shù)具有較高的安全性和有效性。在本研究中， 研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%， 對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%， 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均不是很高。

綜上所述， 腹腔鏡肝切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具優(yōu)勢， 在肝臟手術(shù)方面具有較高的應用價值。但由于本研究所納入的患者數(shù)量及遠期隨訪情況尚有不足， 對數(shù)據(jù)結(jié)果準確性造成在一定影響， 需要擴大樣本量做進一步研究。

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[收稿日期：2017-12-12]