權(quán)騰　郭碧蓉

[摘要]目的：評價水光注射三聯(lián)療法聯(lián)合大光斑低能量Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效。方法：選取2013年1月-2016年12月在筆者醫(yī)院門診就診的黃褐斑患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組：接受水光注射三聯(lián)療法（玻尿酸2.5m1，氨甲環(huán)酸3ml，還原型谷胱甘肽1_5m1）3次，每2個月1次；Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光（光斑直徑6-7mm，能量密度3.0～4.06J/cm²）治療3次，于每次水光治療后1個月進行，兩種治療交替進行；對照組：僅接受Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療，每月1次，共6次。結(jié)果：治療組有效率83.3%，對照組有效率56.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：水光注射三聯(lián)療法聯(lián)合大光斑低能量Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療在很大程度上改善皮膚膚質(zhì)，淡化黃褐斑，效果明顯優(yōu)于單用Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療，且安全性佳。但水光注射三聯(lián)療法聯(lián)合大光斑低能量Q開關(guān)1064nmNd：YAG激光治療對黃褐斑的改善程度與治療次數(shù)、術(shù)后肌膚的修復(fù)及保養(yǎng)密不可分。

[關(guān)鍵詞]水光注射；Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光；黃褐斑

[中圖分類號]R758.4⁺3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）01-0066-03

黃褐斑是一種慢性獲得性色素增加性皮膚疾病，主要臨床特點為對稱性分布、界限清楚、不規(guī)則的淺棕色至深褐色的斑片；病理改變主要為真皮或表皮中黑素增加。通常好發(fā)于青中年女性，尤其是Fitzpatrick皮膚類型為Ⅲ～Ⅳ型的深膚色女性，一直以來是困擾愛美女性和醫(yī)療工作者的難題。近年來，筆者科室應(yīng)用水光注射三聯(lián)療法聯(lián)合大光斑低能量Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取筆者科室收治的黃褐斑患者60例，按照患者皮損分布情況分為蝶形型（50.0%），面上部型（30.0%），面下部型（8.3%），泛發(fā)型（11.7%）；皮膚Fitzpatrick分型Ⅲ型28例，Ⅳ型32例，均為女性，年齡25～50歲，病程3個月～10年。隨機分成治療組與對照組，每組各30例。治療組接受水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1064nmNd：YAG激光治療，對照組僅接受Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療。兩組患者的年齡、病程、Fitzpatrick分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。依據(jù)黃褐斑面積大小和嚴重程度評分（Melasma Area and Severity IndexScore，MASI）判斷病情嚴重程度等級，兩組病情嚴重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2入組標準：①患者均符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標準》：皮損為面部淡褐色至深褐色斑片，通常對稱分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；有季節(jié)性，常冬輕夏重，排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣等皮膚?。虎诨颊咧橥?。

1.3排除標準：①孕婦或哺乳期女性；②近3個月內(nèi)曾用其他方法治療者；③戶外工作者、光敏感者、瘢痕體質(zhì)者、長期服用避孕藥者、伴系統(tǒng)性疾病或精神病者、年齡小于18歲和大于50歲者、對療效要求過高及難以配合者；④急性傳染病者；⑤治療區(qū)域存在感染灶或者開放性創(chuàng)面；⑥皮膚癌患者；⑦敏感性肌膚及對水光注射藥物過敏者。

1.4設(shè)備及藥物：Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療儀（韓國Lutronic公司），得瑪莎多功能水光注射儀（韓國Panace公司）；注射用氨甲環(huán)酸（商品名：力達非，瑞陽制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20040695），蜂巢玻尿酸水潤次拋原液（商品名：潤百顏，華熙生物科技有限公司），注射用還原型谷胱甘肽（商品名：綠汀諾，山東綠葉制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20030001），復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20063466）。

1.5治療方法：治療前拍照，簽署知情同意書，清潔面部皮膚。治療組采用水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療，具體操作如下：

1.5.1水光針注射操作流程：①患者潔面，取平臥位，外敷復(fù)方利多卡因乳膏40min后，清除麻藥，碘伏消毒；②水光治療采用負壓式治療手具注射，皮下注射深度1mm（藥物配比：玻尿酸2.5ml，氨甲環(huán)酸3ml，還原型谷胱甘肽1.5ml），依據(jù)皮損的具體位置調(diào)整注射深度為0.8～1.2mm，一般1mm，同時根據(jù)皮損大小范圍調(diào)整每次藥物注入量，設(shè)定返回比重是35%；③治療過程中表皮輕微的滲血無需擦拭；④注射結(jié)束后，立即冷敷修復(fù)因子面膜30rain，治療后防水2～3d，1周內(nèi)避免各種熱刺激，每天早晚1次潤百顏玻尿酸次拋原液外涂，外敷醫(yī)用修復(fù)因子面膜修復(fù)補水，1周后可使用溫和性護膚品。1個月后進行Q開光Nd：YAG激光治療。

1.5.2激光治療：患者取平臥位，復(fù)方利多卡因乳膏外涂40min，面部清潔消毒后，患者與操作者均佩戴防護眼鏡。依據(jù)患者膚色、黃褐斑顏色深淺程度及皮膚狀態(tài)選擇合適的治療能量，一般膚色較深者能量宜較低，淺膚色者可適當(dāng)提高能量，選用的波長1064nm，能量密度3.0～4.06J/cm²、光斑直徑6～7mm，頻率5～10Hz。治療時激光治療頭始終垂直于皮膚，勻速來回掃射全面部，病灶部位加強掃射。以皮膚治療后微紅為度，平均照射3～4遍，術(shù)后修復(fù)面膜冰敷20～30min，治療期間注意保濕與防曬。激光治療后1個月，進行水光注射第2次治療，以此循環(huán)，各治療3次為1個療程。對照組僅接受Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療，每月1次，共6次為1個療程。

1.6療效判定標準：在患者每次治療前、治療后及隨訪時均進行數(shù)碼照相記錄。由皮膚科醫(yī)師在治療前、治療結(jié)束以及隨訪時分別對病例進行MASI評分來判斷療效。MASI下降率=（治療前數(shù)值-治療后數(shù)值）/治療前數(shù)值×100%。基本痊愈：MASI下降率≥90%；顯效：60%≤MASI下降率<90%；進步：20%≤MASI下降率<60%；無效：MASI下降率<20%?？傆行剩?）=（基本痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，選用秩和檢驗的方法對此等級資料進行統(tǒng)計學(xué)分析來評價兩組治療的療效，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果：兩組治療1個療程后療效統(tǒng)計，治療組總有效率為83.3%，對照組56.7%，兩組比較有顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。兩組治療前后典型病例照片見圖1～2。

2.2不良反應(yīng)：水光注射不良反應(yīng)為局部皮膚發(fā)紅、輕度腫脹，皮下少許針尖大小瘀點，術(shù)后補水修復(fù)可在1周內(nèi)緩解，治療組無1例患者出現(xiàn)繼發(fā)性瘢痕或其他嚴重不良反應(yīng)。兩組患者激光治療后出現(xiàn)程度不等的紅腫熱痛，一般冰敷修復(fù)因子面膜1～2d后可緩解；部分患者激光治療后出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性色素沉著，3～6個月后均自然消退。

3討論

目前認為，黃褐斑的發(fā)生與內(nèi)分泌失調(diào)、精神變化、紫外線照射、遺傳、藥物與化妝品等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑病灶油脂代謝相關(guān)基因表達下調(diào)致表皮角質(zhì)層變薄，皮膚修復(fù)功能延遲，造成皮膚屏障受損，這與日本學(xué)者葛西健一郎認為黃褐斑產(chǎn)生的本質(zhì)是“皮膚屏障的破壞”相符。其組織病理表現(xiàn)主要是以表皮為主的皮膚內(nèi)黑色素增多，而黑素細胞的數(shù)目沒有增多，細胞體積變大，突觸較明顯，表現(xiàn)為黑素細胞的功能亢進。傳統(tǒng)的治療黃褐斑方法通常為中醫(yī)中藥外用及口服、氫醌霜及維A酸等外用、維生素C口服及靜脈滴注等，但療效均欠佳，目前激光與其他方法聯(lián)合已成為治療黃褐斑的未來趨勢。

水光注射對表皮、真皮均有相應(yīng)的治療作用。其優(yōu)點：①不破壞皮膚完整性；②建立大量的皮膚微細管道，直接輸送基底營養(yǎng)；③激活細胞，修復(fù)受損組織，刺激皮膚自愈能力，促進皮膚新陳代謝，保持皮膚彈性。玻尿酸即透明質(zhì)酸，一種透明的、具有粘性特質(zhì)的膠狀物，屬皮膚的保濕因子，對組織結(jié)構(gòu)的保養(yǎng)具有重要作用，非交聯(lián)玻尿酸通過補充水分，修復(fù)皮膚屏障而促進皮膚色素的代謝，水光針導(dǎo)入療法既避免了藥物靜脈滴注或口服的副作用，又促進了藥物皮膚局部的吸收，治療黃褐斑取得了一定療效。氨甲環(huán)酸可以影響黑素細胞酪氨酸酶的活性，減少黑素細胞產(chǎn)生黑色素。谷胱甘肽具有活化氧化還原系統(tǒng)、激活巰基酶、解毒等作用，可以有效清除自由基，減少色素沉著，以達到治療黃褐斑的目的。

傳統(tǒng)的單獨運用激光治療黃褐斑色素沉著往往不能被徹底清除，口服氨甲環(huán)酸又因起效慢、療程長，藥物副作用大，往往很多患者不能堅持，故而本研究中采用Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光聯(lián)合水光注射三聯(lián)療法（即玻尿酸、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽）治療黃褐斑，治療組30例患者，其中基本痊愈和顯效25例，皮損顏色都得到不同程度的改善，其中僅1例患者水光注射后皮膚色素加深，加強補水2周后皮膚恢復(fù)正常顏色，可能與水光注射后大量的玻尿酸會吸收水分和紫外線有關(guān)。治療組總有效率為83.3%，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示水光注射三聯(lián)療法聯(lián)合大光斑低能量Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑有顯著療效，兩組患者在治療過程及術(shù)后隨訪中，未見明顯不良反應(yīng)，不僅黃褐斑皮損區(qū)色素明顯減淡而且皮膚質(zhì)地得到顯著改善，皮膚更光滑、細膩，達到了美容目的。

綜上所述，水光注射三聯(lián)療法聯(lián)合大光斑低能量Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑與單用激光治療相比，有縮短起效時間、提高療效、改善膚質(zhì)等特點。但本次研究所涉及的兩組患者未進行療程結(jié)束后的長期隨訪，尚不能判斷黃褐斑的復(fù)發(fā)情況，故其臨床適應(yīng)證和具體應(yīng)用方法還要嚴格把握，需要臨床進一步研究探討及推廣。

[收稿HN]2017-05-15 [修回日期]2017-10-30

編輯/李陽利