束暉，李永剛，何道偉

（1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210000，江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院 212300；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京 210000）

跟骨是人體足部諸骨中最大的一塊跗骨，形態(tài)不規(guī)則、前部窄、后部寬，由跟骨關(guān)節(jié)面與距骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成的跟距關(guān)節(jié)，承擔(dān)著人體大約45%的體重。由于跟骨大多為松質(zhì)骨，一旦術(shù)后發(fā)生感染，容易引起骨髓炎，很難治愈。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，累及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折約占全部跟骨骨折的83%[1]。目前對(duì)引起跟骨關(guān)節(jié)面移位骨折最常用的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尤其對(duì)于 SandersⅢ型跟骨骨折，“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折是傳統(tǒng)的手術(shù)方法。但由于跟骨局部解剖條件，皮膚軟組織覆蓋條件不佳，尤其是老年患者軟組織條件差、創(chuàng)傷后局部軟組織損傷嚴(yán)重的患者，術(shù)后切口極容易出現(xiàn)感染及皮膚壞死等情況，處理起來(lái)相當(dāng)困難[2]。2015年1月 —2016年12月，筆者分別采用跗骨竇切口微創(chuàng)及傳統(tǒng)L型切口治療治療SandersⅢ型跟骨骨折各20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分為傳統(tǒng)組及微創(chuàng)組，入組年齡18～60歲，平均年齡45.3歲。致傷原因:26例為高處墜落傷，14例為交通傷。攝跟骨X線片(正位、側(cè)位和軸向位)及CT掃描，40例(40足)均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折，跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度及跟骨Bohlers角和 Gissanes角均發(fā)生明顯改變。跟骨CT掃描證實(shí)均為SandersⅢ型。均為單足，其中左23例，右17例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

（1）傳統(tǒng)組：麻醉方式采用腰麻麻醉。術(shù)中患者取側(cè)臥位，應(yīng)用氣壓止血帶。切口起自外踝上方4.0 cm處跟腱前緣，向下至足背與足底紅白皮膚交界處，再折向前，直至第五跖骨基底部近側(cè)。注意腓骨長(zhǎng)短肌后緣有腸皮神經(jīng)走行，第五跖骨基底部和外踝尖的連線與切口交點(diǎn)部位有腓腸皮神經(jīng)走行。將跟骨外側(cè)面的骨膜及淺面軟組織全層剝離，一起向上掀起，向骰骨、距骨和外踝打入3枚克氏針牽拉該全層皮瓣。游離腓骨長(zhǎng)短肌，增加距下關(guān)節(jié)面的顯露，在直視下用克氏針撬拔復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，可根據(jù)需要進(jìn)行骨移植支撐關(guān)節(jié)面。跟骨外形及距下關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后取跟骨鎖定鋼板，在透視下確定復(fù)位情況和鋼板位置、置入鎖定螺釘、松質(zhì)骨螺釘固定鋼板。沖洗切口后，逐層縫合切口，切口留置負(fù)壓引流管1根，無(wú)菌敷料包扎。

（2）微創(chuàng)組：麻醉方式采用腰麻麻醉。術(shù)中患者取側(cè)臥位，應(yīng)用氣壓止血帶。于外踝尖下1 cm與第5跖骨基底部連線橫行切開約4 cm，將腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘與跟骨外側(cè)壁銳性分離并向下牽開，適當(dāng)清理跗骨竇內(nèi)軟組織，經(jīng)切口骨膜下剝離皮瓣暴露跟骨外側(cè)壁，內(nèi)翻跟骨暴露距下關(guān)節(jié)面，翻開跟骨外側(cè)壁骨折塊，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度，復(fù)位外側(cè)壁骨塊并用骨膜剝離器擠壓平整，防止撞擊綜合征。在跟骨結(jié)節(jié)下橫行鉆入1枚斯氏針，糾正跟骨塌陷，恢復(fù)高度，外翻斯氏針糾正跟骨的內(nèi)翻。C型臂X線機(jī)分別透視跟骨軸、側(cè)及Broden位觀察復(fù)位良好后，確定骨折復(fù)位情況滿意后置入微創(chuàng)接骨板，透視確定進(jìn)釘位置，經(jīng)皮小切口置入螺釘，跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部使用松質(zhì)骨螺釘固定，跟骨后關(guān)節(jié)面下方使用皮質(zhì)骨螺釘固拆線時(shí)間大約2～3周，一般視切口愈合情況而定，然后進(jìn)行足部?jī)?nèi)翻及外翻鍛煉。術(shù)后4～5周開始練習(xí)扶拐下地行走，術(shù)后10～12周根據(jù)骨折愈合及患足恢復(fù)情況逐漸負(fù)重行走。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS for windows 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(美國(guó)SPSS)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組病例均獲隨訪，時(shí)間12～16個(gè)月，平均時(shí)間13.5個(gè)月。兩組術(shù)后的影像學(xué)資料提示：Bohler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度及寬度的數(shù)值進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間均為4～6個(gè)月，平均骨折愈合時(shí)間4.7個(gè)月。傳統(tǒng)組發(fā)生切口淺表感染2例，切口皮緣壞死1例，腓腸神經(jīng)損傷1例，微創(chuàng)組未發(fā)生切口感染、皮膚壞死、不愈合，骨折不愈合，內(nèi)固定外露、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。傳統(tǒng)組住院時(shí)間12～16 d，平均住院時(shí)間14.2 d，微創(chuàng)組住院時(shí)間8～12 d，平均住院時(shí)間 10.3 d。

3 討論

跟骨骨折是一種常見的骨折類型，目前治療方法多種多樣，其中對(duì)SandersⅢ型跟骨骨折主張手術(shù)治療為宜。手術(shù)的具體方法多樣，依據(jù)跟骨骨折分型有:撬撥復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定等[3]。其中傳統(tǒng)方法采用“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式成為治療跟骨骨折經(jīng)典的方法。但該方式需要?jiǎng)冸x跟骨外側(cè)壁皮瓣，軟組織創(chuàng)傷較大，切口邊緣張力高，術(shù)后并發(fā)癥多。跗骨竇切口則為微創(chuàng)小切口，為外踝下跗骨竇水平小弧形切口，延伸至第5跖骨基底部附近。跗骨竇切口治療跟骨骨折優(yōu)點(diǎn)明確：切口創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，亦可清楚顯露距下關(guān)節(jié)面等。筆者認(rèn)為跗骨竇切口可以很好地治療SandersⅢ型跟骨骨折。該次手術(shù)比較研究中，手術(shù)傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)解剖型跟骨鎖定鋼板固定，微創(chuàng)組應(yīng)用跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)固定，治療SandersⅢ型跟骨骨折，依據(jù)三點(diǎn)固定原則，分別將跟骨骨折的跟骨前部或骰骨、載距突及跟骨結(jié)節(jié)固定牢固，可提高復(fù)位準(zhǔn)確性及固定的成功率。跗骨竇切口在經(jīng)皮置釘技術(shù)治療跟骨骨折，極大地避免了由于大范圍的剝離跟骨外側(cè)皮瓣，可有效避免手術(shù)引起的皮瓣壞死等并發(fā)癥。鎖定螺釘經(jīng)皮置入，結(jié)合解剖型鎖定板，三點(diǎn)立體牢固性強(qiáng)，鋼板支撐力大，可擴(kuò)大跗骨竇切口的手術(shù)適應(yīng)證。綜上所述，筆者認(rèn)為應(yīng)用該技術(shù)，對(duì)于治療SandersⅢ型跟骨骨折，跗骨竇切口手術(shù)適應(yīng)證可以和跟骨外側(cè)擴(kuò)大 “L”形切口手術(shù)適應(yīng)證基本相同。

跗骨竇小切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)，采用有限切開結(jié)合斯氏針牽引、擠壓等手術(shù)技巧復(fù)位跟骨。鑒于跟骨骨折超過(guò)7 d后，周圍軟組織腫脹、斷端纖維組織愈合，手術(shù)復(fù)位難度大，所以建議早期手術(shù)治療。該院病例多于傷后6～12 h內(nèi)急癥手術(shù)，由于是新鮮骨折，手術(shù)復(fù)位相對(duì)容易。由于跗骨竇小切口經(jīng)皮置釘術(shù)屬于微創(chuàng)治療，軟組織二次損傷低，可大大縮短患者住院時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，整個(gè)治療周期明顯縮短，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中復(fù)位過(guò)程中，若跟骨關(guān)節(jié)面下方存在嚴(yán)重骨缺損，可以適當(dāng)植入人工骨?；謴?fù)距下關(guān)節(jié)的平整、跟骨高度及力線、糾正內(nèi)翻畸形，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)鍵，其中關(guān)節(jié)面恢復(fù)程度更是直接影響手術(shù)效果。跟骨閉合撬撥復(fù)位術(shù)，不能直接暴露距下關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位具有不確定性，在臨床應(yīng)用該技術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。傳統(tǒng)外側(cè)切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式經(jīng)典，直視下復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面，但軟組織二次損傷大，術(shù)后切口皮瓣壞死及感染發(fā)癥發(fā)生率增高，嚴(yán)重影響術(shù)后療效。該次研究中，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用傳統(tǒng)解剖型跟骨鎖定鋼板，結(jié)合三點(diǎn)固定原則可大大提高固定效果，亦可直視關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)復(fù)位，保證了跟骨骨折治療效果，可以取得跟L型切口一樣的效果，卻大大降低了跟骨術(shù)后切口并發(fā)癥。采用跗骨竇切口手術(shù)方式治療SandersⅢ型跟骨骨折，可早期手術(shù)，復(fù)位效果確切，固定牢靠，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、切口并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能有效地降低傳統(tǒng)手術(shù)方式切口并發(fā)癥的問(wèn)題，是一種值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

4 結(jié)語(yǔ)

跗骨竇切口內(nèi)固定和傳統(tǒng)L型切口鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式治療SandersⅢ型跟骨骨折，都能夠?qū)⒏堑慕馄蕝?shù)恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)，都能夠較好的恢復(fù)患足功能。傳統(tǒng)L型切口鋼板內(nèi)固定的治療方式目前應(yīng)用廣泛，能夠很好地恢復(fù)跟骨解剖參數(shù)，手術(shù)方式成熟可靠，是治療跟骨骨折重要手段。跗骨竇切口內(nèi)固定的手術(shù)方式治療跟骨骨折同樣能將跟骨解剖參數(shù)矯正至正常范圍，能夠很好地恢復(fù)患足功能，具有明確的手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種微創(chuàng)、可靠、值得推廣的治療SandersⅢ型跟骨骨折的方式。