張玉蛟　劉新勝　白　冰　李江濤　聶菲菲　李玉琴

1)三門峽市第三人民醫(yī)院，河南 三門峽 472000　2)三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 三門峽 472143

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014-01—2016-06住院治療的腦梗死患者160例，均于發(fā)病7～72 h入院，男89例，女71例，年齡62～84(69.1±4.6) 歲，全部病例住院期間均行頭顱CT或MR證實(shí)，無(wú)死亡病例，所有診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。進(jìn)展性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)規(guī)范抗栓、降脂、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后神經(jīng)功能仍然進(jìn)行加重；但排除短暫性腦缺血、腦出血及嚴(yán)重心、肺功能不全患者。進(jìn)展性腦梗死患者78例為治療組，余82例為對(duì)照組，2組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組78例患者根據(jù)出院后90 d 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)改良情況進(jìn)行Rankin 評(píng)分，mRS≤2 分為預(yù)后良好，mRS≥3分為預(yù)后不良，分析預(yù)后影響因素。

1.2方法記錄2組患者的年齡、既往史、病情進(jìn)展情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、入院時(shí)血壓等，進(jìn)行對(duì)比分析。

2　結(jié)果

2.12組基礎(chǔ)疾病比較2組糖尿病和椎動(dòng)脈狹窄差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他基礎(chǔ)疾病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組頸動(dòng)脈超聲分型及管腔情況比較對(duì)照組患者動(dòng)脈斑塊及管腔情況明顯好于治療組(P<0.05)。見表2。

2.32組生化指標(biāo)比較2組患者生化指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4治療組不同預(yù)后患者既往病史比較隨訪3個(gè)月，根據(jù)Rankin 評(píng)分，預(yù)后良好31例，預(yù)后不良47例，預(yù)后良好與預(yù)后不良患者基線收縮壓、Fib、CRP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表1　2組基礎(chǔ)疾病比較　[n(%)]

表2　2組頸動(dòng)脈超聲分型及管腔情況比較　[n(%)]

表3　2 組C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、膽固醇比較

表4　治療組不同預(yù)后患者既往病史比較

3　討論

進(jìn)展性腦梗死在臨床中約占40%，發(fā)病48～72 h內(nèi)由于患者腦缺血逐漸加重可出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(END)；病后 3～7 d會(huì)出現(xiàn)延遲性神經(jīng)功能惡化(DND)，考慮與患者自身基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥有關(guān)，從臨床研究看大多數(shù)患者會(huì)在發(fā)病后的 48～72 h 內(nèi)有可能加重癥狀，之后趨于穩(wěn)定，少數(shù)患者也會(huì)在72 h后繼續(xù)加重。進(jìn)展性腦梗死對(duì)患者的預(yù)后密切相關(guān)，在病死率、致殘率、3 個(gè)月不良預(yù)后等，END 均強(qiáng)烈提示預(yù)后差[2]。HUANG等[3]對(duì)腔隙性梗死非核心梗死區(qū)低灌注與 END 關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn) END 與患者 3 個(gè)月內(nèi)生活能力及病死率密切相關(guān)。JEONG等[4]對(duì)腔隙性梗死患者出現(xiàn) END的相關(guān)因素進(jìn)行了研究，同樣證實(shí)了上述結(jié)論。另外近端小血管皮質(zhì)下梗死較遠(yuǎn)端者更易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[5]。

進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病原因尚不明確，臨床缺乏特異性生化檢測(cè)指標(biāo)[6]，臨床多根據(jù)臨床特征、生化指標(biāo)、CT變化情況進(jìn)行早期診斷。通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)住院期間神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素，如肺炎、分水嶺區(qū)梗死、大腦中動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈狹窄為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，LIU等[7]研究表明，基底節(jié)區(qū)梗死與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死的進(jìn)展惡化獨(dú)立相關(guān)；(2)早期臨床神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素，如高齡、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、血壓、發(fā)病24 h內(nèi)體溫、血糖及糖尿病史，代謝綜合征、冠狀動(dòng)脈疾病等；(3)早期影像學(xué)神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素，如早期 CT 改變：腦梗死體積增大、出血性梗死、新發(fā)部位梗死[8]，皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下低密度影、大腦中動(dòng)脈高密度影；皮質(zhì)梗死較深部梗死的神經(jīng)功能惡化更常見；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死較頸動(dòng)脈系統(tǒng)梗死更常見；CT 平掃存在占位效應(yīng)；血管造影示顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈閉塞；TCD 在發(fā)病 6 h內(nèi)大腦中動(dòng)脈血流消失；缺血半暗帶存在(PWI/DWI 不匹配)等；以上早期 CT 改變均與腦梗死的進(jìn)展有一定關(guān)聯(lián)，其主要原因是腦組織含水量增加、CT值降低二者之間存在量效關(guān)系[9-10]，等預(yù)后期復(fù)檢時(shí)，通常進(jìn)展性腦梗死患者的腦梗死體積要明顯大于非進(jìn)展患者[11]；(4)早期生化神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素，如入院時(shí)血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血漿內(nèi)皮素；血漿鐵蛋白、超敏反應(yīng)蛋白；腦脊液分泌水平、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S100B 蛋白含量、5-羥色胺酸水平；谷氨酸運(yùn)載體基因(EAAT2)突變等。

從本研究看，高血壓、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄、腦血管狹窄、動(dòng)脈斑塊形成等都是其相關(guān)危險(xiǎn)因素，有上述疾病既往史的患者發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的概率會(huì)有所增加，與國(guó)外研究結(jié)果一致[12-13]。在腦梗死發(fā)病的急性期時(shí)，部分腦組織缺血，其功能受到抑制，使腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，該區(qū)域只能通過(guò)機(jī)體動(dòng)脈血壓來(lái)維持腦灌注，故通常發(fā)病數(shù)小時(shí)后患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高，以調(diào)節(jié)腦血流量，臨床無(wú)高血壓及頸、腦血管狹窄的患者在腦血流量得到調(diào)節(jié)、功能得到恢復(fù)的過(guò)程中，病情會(huì)趨于相對(duì)穩(wěn)定，而后升高的血壓即使在不用藥的情況下也會(huì)有回落趨勢(shì)，對(duì)腦梗死的進(jìn)展有直接影響；但腦梗死急性期機(jī)體血壓的升高，對(duì)腦血流灌注壓力起到一定的保持作用，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，此時(shí)半暗帶恢復(fù)血流可使受損神經(jīng)細(xì)胞功能得到恢復(fù)[14]，故血管末稍再通、側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)腦梗死的進(jìn)行性加重起到一定的抑制作用[15]。若在急性期選擇緊急降壓，會(huì)加重腦梗死的神經(jīng)功能缺損，而這種變化可由迅速升高血壓而逆轉(zhuǎn)。故急性腦梗死時(shí)，應(yīng)慎用降壓藥物[16]，以防止緊急降壓影響腦血流灌注壓，而加重神經(jīng)功能缺損，影響預(yù)后；反之若患者有高血壓、腦血管狹窄等疾病，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍就隨之變得相對(duì)狹窄，腦血流灌注得不到有效調(diào)節(jié)，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失加重，直至峰值。國(guó)外學(xué)者[17]已研究證實(shí)，腦梗死急性期降壓治療對(duì)減少患者致殘率、病死率方面并無(wú)肯定意義。故臨床應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者血壓情況，并根據(jù)影像資料對(duì)患者頸、腦血管狹窄情況確定治療方案，是否應(yīng)用降壓藥物，并選擇合適時(shí)機(jī)用藥，有利于預(yù)測(cè)和控制腦梗死的進(jìn)展。 我們認(rèn)為一般用藥原則為如果平均動(dòng)脈壓高于130 mmHg或收縮壓高于220 mmHg時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用降壓措施和使用血管擴(kuò)張藥物[18]。

此外，大動(dòng)脈狹窄是急性腦梗死的原因之一[19]，而腦梗死患者中近半數(shù)患者患有頸動(dòng)脈斑塊，從而導(dǎo)致管腔狹窄，減慢局部血流，導(dǎo)致血栓進(jìn)展和梗死面積擴(kuò)大，而且已有報(bào)道認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄程度與進(jìn)展性腦卒中密切相關(guān)，研究認(rèn)為粥樣斑塊的形成和破裂形成了動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，影響腦卒中的進(jìn)展[20-21]，且頸動(dòng)脈斑塊使腦梗死進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍[22-23]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，高脂血癥會(huì)導(dǎo)致血液黏度增高，血小板聚集增強(qiáng)，增大了血液循環(huán)阻力，使血流速減慢，增加血栓形成的概率；高纖維蛋白原同樣導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集，減慢血液流速，促進(jìn)血栓形成，伴隨腦梗死進(jìn)展，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，使患者C 反應(yīng)蛋白升高[24]，可見血漿纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白增高在腦梗死進(jìn)展過(guò)程中起到重要作用，可作為評(píng)價(jià)病情、估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)；對(duì)于患有高膽固醇、頸動(dòng)脈斑塊、動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)注意及時(shí)評(píng)估病情、控制斑塊活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)做好腦梗死進(jìn)行加重的治療準(zhǔn)備，因?yàn)閯?dòng)脈斑塊、粥樣硬化的發(fā)生、嚴(yán)重程度等與神經(jīng)功能缺損程度、梗死面積相關(guān)[25-26]。我們對(duì)78例進(jìn)行性腦梗死患者進(jìn)行出院后3個(gè)月隨訪，預(yù)后良好31例，預(yù)后不良47例，2組患者基線收縮壓、Fib、CRP，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。分析得出，患者在入院治療期間基線收縮壓、CRP、Fib等指標(biāo)與患者出院3個(gè)月后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)評(píng)估情況有密切關(guān)聯(lián)，可以為進(jìn)展性腦梗死患者的病情評(píng)估及預(yù)后情況提供準(zhǔn)確有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。針對(duì)以上因素臨床進(jìn)行早期快速全面的檢查和評(píng)估，有利于預(yù)測(cè)病情惡化的可能性，并及時(shí)尋找惡化的原因。

本文認(rèn)為，進(jìn)展性腦梗死是患者自身危險(xiǎn)因素與治療過(guò)程中相關(guān)因素共同作用的結(jié)局，臨床應(yīng)及時(shí)、規(guī)范的控制基礎(chǔ)疾病，對(duì)于高?；颊咭柽M(jìn)展性腦梗死的發(fā)生可能，以減少致殘及病死率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-381.

[2]SENERS P，TURC G，OPPENHEIM C，et al.Incidence，causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke：a systematic review with pathophysiological implications[J].J Neurol Neuro-surg Psychiatry，2015，86(1)：87-94.

[3]TYACK P L，CALAMBOKIDIS J，F(xiàn)RIEDLAENDER A，et al.Andrews RD (2014) First Long-Term Behavioral Records from Cuvier's Beaked Whales (Ziphius cavirostris) Reveal Record-Breaking Dives.PLoS ONE 9(3)：e92633.doi：10.1371/journal.pone.0092633[J].PloS One，2015，10(12)：e0142287.

[4]JEONG H G，KIM B J，YANG M H，et al.Neuroimag-ing markers for early neurologic deterioration in single small subcortical infarction[J].Stroke，2015，46(3)：687-691.

[5]DUAN Z，F(xiàn)U C，CHEN B，et al.Lesion patterns of single small subcortical infarct and its association with early neurological deterioration[J].Neurol Sci，2015，36(10)：1 851-1 857.

[6]常振紅.血尿酸水平與進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(5)：712-714.

[7]LIU D，SUN W，SCALZO F，et al.Early Magnetic Resonance Imaging Predicts Early Neurological Deterioration in Acute Middle Cerebral Artery Minor Stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(2)：469-474.

[8]谷梅蘭.急性進(jìn)展性腦梗死顱腦CT早期表現(xiàn)特點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，22(11)：61-63.

[9]AGARWALN，ZUCCOLI G，MURDOCH G，et al.Developmental venous anomaly presenting as a sopntane ous intraparenchymal hematoma without thrombosis[J].Neuroradiol，2016，29(6)：465-469.

[10]KIM H，KIM Y，KIMI Y W，et al.Perfusion Weighted MRI Parameters for prediction of Early Progressive Infarction in Middle Cerdbral Artery Occlusion[J].JKorean Neursurg Soc，2016，59(4)：346-351.

[11]TSKEUCHI M，MIYASHITA K，NAKAGAWARA J，et al.Analysis of Factors Associated with Progression and Long-Term Outcomes of Penetrating Artery Territory Infarction：A Retrospective Study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(8)：1 952-1 959.

[12]WEN X，WANG Y，ZHANG F，et al.In vivo monitor-ing of neural stem cells after transplantation in acute cerebral infarction with dual - modal MR imaging and optical imaging[J].Biomaterials，2014，35(16)：4 627-4 635.

[13]BHALLA A.Early Neurological Deterioration[M].Springer International Publishing，2015：7-19.

[14]TISSERAND M，SENERS P，TURC G，et al.Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intravenous thrombolysis[J].Stroke，2014，45(12)：3 527-3 534.

[15]OKAMURA K，TSUBOKAWA T，JOHSHITA H，et al. Edaravone，a free radical scavenger，attenuates cerebral infarction and hemorrhagic infarction in rats with hyperglycemia[J].Neurol Res，2014，36(1)：65-69.

[16]趙興利.進(jìn)展性腦梗死患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39(10)：1 370-1 372；1 375.

[17]WOHLFAHRT P，KRAJCOVIECHOVA A，JOZIFOVA M，et al.Low blood pressure during the acute period of ischemic stroke is associated with decreased survival[J].J Hypertens，2015，33(2)：339-345.

[18]陳波.進(jìn)展性腦梗死72例臨床分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013，43(4)：97-99.

[19]程麗妞，白樹風(fēng)，杜敢琴，等.基于CISS分型的急性腦梗死患者臨床與影像學(xué)研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，13(9)：33-35.

[20]曹紅元，劉雨輝，李惠允，等.急性進(jìn)展性腦梗死后炎癥因子的動(dòng)態(tài)變化及其與神經(jīng)功能的相關(guān)性研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26(3)：51-54.

[21]李曉鶴，李小龍.急性進(jìn)展性腦梗死患者血清脂聯(lián)素與炎癥因子的相關(guān)性[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(2)：243-244.

[22]楊正偉.進(jìn)展性缺血性腦卒中的相關(guān)因素及預(yù)后分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(8)：52-53.

[23]屈繼波，王文敏.急性腦梗死患者抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體與IMT 及頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2012，20 (4)：356-360.

[24]李瑞華，管永澤.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(1)：46-48.

[25]曹淑芹，蔣靜，李虎寧. 血清 hs-CRP 水平與急性進(jìn)展性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)性分析[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37(8)：715-716.

[26]丁攀峰，馬林，李雪元，等. 急性進(jìn)展性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與 HbA1c 和 hs-CRP 相關(guān)性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5(12)：62-63.