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據(jù)2015年全國肺結(jié)核疫情報告，全國結(jié)核病發(fā)病率為63.4/10萬，其中重慶市結(jié)核病發(fā)病率為75.0/10萬、四川省為67.1/10萬、云南省為54.4/10萬，結(jié)核病疫情比較嚴重[1]?！度珖Y(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008)》指出，全國總耐藥率高達39.12%，耐多藥率為10.21%，廣泛耐藥率為7.23%，耐藥菌株已經(jīng)對我國結(jié)核病控制構(gòu)成了嚴重威脅[2]。結(jié)核病耐藥性監(jiān)測是了解一個國家或地區(qū)耐藥結(jié)核病流行狀況，進而制定耐藥結(jié)核病控制策略的重要手段，可為當?shù)亟Y(jié)核病的預(yù)防和控制提供依據(jù)[3]。為了解重慶、四川、云南等西南地區(qū)區(qū)縣的耐藥狀況，筆者采用比例法藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)對收集自8個國家耐藥監(jiān)測點的結(jié)核分枝桿菌進行4種一線抗結(jié)核藥物及5種二線抗結(jié)核藥物檢測，以期積累我國西南地區(qū)結(jié)核病耐藥情況的資料，為該地區(qū)耐藥結(jié)核病的治療和控制提供參考。

材料和方法

1.菌株來源：選取2014—2015年重慶市、四川省、云南省的8個國家耐藥監(jiān)測點收集的610例涂陽肺結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌分離株。其中，重慶市194株，四川省382株，云南省34株。8個國家耐藥監(jiān)測點分別為重慶市豐都縣(89株)、重慶市奉節(jié)縣(105株)、四川省峨眉山市(30株)、四川省通江縣(55株)、四川省綿陽市涪城區(qū)(20株)、四川省武勝縣(68株)、四川省江油市(209株)、云南省通?？h(34株)。

2.藥敏試驗方法及判斷標準：參照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[4]，采用比例法藥敏試驗對610株結(jié)核分枝桿菌分離株進行4種一線抗結(jié)核藥物[利福平(rifampicin，RFP)、異煙肼(isoniazid，INH)、鏈霉素(streptomycin，Sm)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB)]及5種二線抗結(jié)核藥物[卡那霉素(kanamycin，Km)、氧氟沙星(ofloxacin，Ofx)、卷曲霉素(capreomycin，Cm)、丙硫異煙胺(protionamide，Pto)、對氨基水楊酸鈉(para-aminosalicylic acid，PAS)]進行耐藥檢測。9種含藥羅氏固體培養(yǎng)基的藥物終濃度分別為RFP 40 μg/ml，INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Km 30 μg/mL，Ofx 2 μg/ml，Cm 40 μg/ml，PAS 40 μg/ml，Pto 1 μg/ml。對照培養(yǎng)基為空白羅氏固體培養(yǎng)基。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基表面菌落形成單位(CFU)/對照培養(yǎng)基表面CFU×100%，結(jié)果≥1%時判定為耐藥，<1%判定為敏感。

3.質(zhì)量控制：各省級結(jié)核病實驗室定期對各區(qū)縣級結(jié)核病防控單位進行現(xiàn)場督導(dǎo)和盲法復(fù)檢，確保實驗質(zhì)量；開展藥敏試驗的基層實驗室均通過了藥敏試驗熟練度測試，具備開展藥敏試驗的資質(zhì)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入，并計算耐藥率。使用SPSS 19.0軟件進行分析，對不同地區(qū)、不同年份結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的總耐藥率、對各類抗結(jié)核藥物的耐藥率、耐多藥率進行比較，分別采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

1.總體耐藥情況：610株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株中，對4種一線抗結(jié)核藥物及5種二線抗結(jié)核藥物全部敏感者有491株(80.49%)。對1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥(簡稱“任一耐藥”)者有119株，總耐藥率為19.51%；其中，2014年分離株的總耐藥率為20.08%，2015年分離株的總耐藥率為19.10%；重慶市豐都縣、重慶市奉節(jié)縣、四川省峨眉山市、四川省通江縣、四川省綿陽市涪城區(qū)、四川省武勝縣、四川省江油市、云南省通?？h總耐藥率分別為11.24%、18.10%、23.33%、34.55%、10.00%、20.59%、20.10%。西南地區(qū)8個不同區(qū)縣監(jiān)測點的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株總耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.54，P=0.060)；分別統(tǒng)計2014年及2015年各監(jiān)測點結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的總耐藥率，不同地區(qū)之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.80，P=0.564；χ2=13.89，P=0.053)；比較2014年和2015年各年份結(jié)核分枝桿菌臨床分離菌株的總耐藥率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.09，P=0.764)，見表1。

2.不同抗結(jié)核藥物耐藥情況：610株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株任一耐藥率排名前3位的抗結(jié)核藥物分別是INH(11.97%)、Sm(10.66%)、RFP(6.56%)和Ofx(6.56%)；2014年結(jié)核分枝桿菌臨床分離株任一耐藥率排名前3位的抗結(jié)核藥物分別是INH(11.81%)、Sm(10.63%)、Ofx(6.69%)；2015年結(jié)核分枝桿菌臨床分離株任一耐藥率排名前3位的抗結(jié)核藥物分別是INH(12.08%)、Sm(10.67%)、RFP(6.46%)。所有結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對EMB、Km、Cm、Pto及PAS的耐藥率分別為1.15%、2.13%、0.49%、0.16%、2.62%。西南地區(qū)8個監(jiān)測點之間收集的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對INH和Km的耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.62，P=0.014；χ2=16.19，P=0.005)；其中，四川省武勝縣結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的INH耐藥率最高(0.15%，10/68)，四川省通江縣結(jié)核分枝桿菌臨床分離株Km耐藥率最高(0.11%，6/55)。另外，2015年8個監(jiān)測點結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對RFP、INH、Km耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.92，P=0.042；χ2=16.29，P=0.014；χ2=15.22，P=0.009)，見表2。

表1　中國西南地區(qū)8個耐藥監(jiān)測點2014—2015年結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的總耐藥情況

表2　中國西南地區(qū)8個耐藥監(jiān)測點2014—2015年間結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對不同藥物的耐藥情況分析

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

注“-”表示使用Fisher精確概率法檢驗

3.單耐藥情況：610株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對1種抗結(jié)核藥物耐藥的有56株，單耐藥率為9.18%，其中2014年的單耐藥率為11.02%(28/254)，2015年為7.87%(28/356)。9種抗結(jié)核藥物中，單耐藥率排名前3位的藥物分別為Ofx(2.95%)、INH(2.30%)、Sm(2.30%)。各種藥物在2014年的單耐藥率與2015年的單耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.77，P=0.183)，見表3。

4.耐多藥及廣泛耐藥情況：610株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株中耐多藥菌株(同時對INH和RFP耐藥)有35株(5.74%)，其中2014年有12株(4.72%)，2015年有23株(6.46%)。35株耐多藥菌株中，廣泛耐藥菌株有5株(14.29%)。經(jīng)Fisher的精確概率檢驗，不同監(jiān)測點臨床分離株耐多藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，此差異同時存在于2015年的臨床分離株中(P=0.006)。2014年與2015年臨床分離株耐多藥率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.83，P=0.363)，見表4。

討　　論

耐藥結(jié)核病的防治工作已成為我國結(jié)核病防治工作的重點，筆者以涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率、任一耐藥率、單耐藥率、耐多藥率等耐藥結(jié)核病疫情監(jiān)測指標對中國西南地區(qū)8個國家結(jié)核病耐藥監(jiān)測點的耐藥水平進行了初步監(jiān)測。調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核分枝桿菌分離株的總耐藥率、耐多藥率分別為19.51%和5.74%，低于2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查水平(39.12%和8.32%)[2]，但仍高于全球水平(17%和2.9%)[5]。與全國其他省(市)相比，總耐藥率及耐多藥率均低于天津市(39.7%、20.7%)、江西省(56.39%、11.48%)、湖南省(36.27%、24.51%)、河南省(42.86%、26.53%)、陜西省(27.78%、15.28%)、新疆維吾爾自治區(qū)(24.39%、14.15%)、西藏自治區(qū)(64.42%、42.94%)和內(nèi)蒙古自治區(qū)(27.90%、11.29%)[6-9]。由此說明中國西南地區(qū)對耐藥結(jié)核病的防控取得了一定的成效。另外，耐多藥菌株的廣泛耐藥率為14.29%，低于樓海等[10]報道的上海市廣泛耐藥率(33.1%)。

表3　中國西南地區(qū)8個耐藥監(jiān)測點2014—2015年結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對不同藥物的單一耐藥情況

表4　中國西南地區(qū)8個耐藥監(jiān)測點2014—2015年結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的耐多藥情況

本次研究中所納入監(jiān)測的一線抗結(jié)核藥物及二線抗結(jié)核藥物均存在耐藥現(xiàn)象，且一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況比二線抗結(jié)核藥物嚴重，其中IHN耐藥率最高(11.97%)，其次分別是Sm(10.66%)、RFP(6.56%)和Ofx(6.56%)。該結(jié)果與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果耐藥順位前4位基本一致[INH (28.6%)、Sm(19.6%)、Ofx(10.7%)、RFP(8.9%)]，但各類抗結(jié)核藥物的耐藥率均低于全國水平[11]；本文結(jié)果不同于2013—2014年海南省報道的耐藥順位，其順序為Sm(16.42%)、INH(15.30%)、RFP(11.19%)、Ofx(8.58%)、EMB(5.60%)、Km(1.49%)[12]。此外，中國西北地區(qū)一線抗結(jié)核藥物的單耐藥順位分別為Sm(28.14%)、RFP(26.68%)、INH(26.02%)和EMB(7.53%)[9]；廣東省佛山市對一線抗結(jié)核藥物耐藥監(jiān)測的單耐藥順位為Sm(15.38%)、INH(11.44%)、RFP(8.07%)、EMB(3.38%)[13]。該兩項研究結(jié)果均顯示，一線抗結(jié)核藥物中EMB的耐藥率最低，且本研究中EMB的耐藥率(1.15%)同樣相對較低，可能與臨床上EMB用于抗結(jié)核治療較晚有關(guān)[14]。此外，二線藥物中的Ofx耐藥率甚至高于一線抗結(jié)核藥物EMB，原因可能是由于Ofx常用于臨床上的其他感染癥狀的治療[15-18]。另外，Ofx存在的較高耐藥率是否由于臨床治療過程中二線抗結(jié)核藥物使用不規(guī)范造成，尚待進一步調(diào)查[17]。

對8個監(jiān)測點結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥率進行比較，結(jié)果表明不同地區(qū)間臨床分離株的耐多藥率、RFP耐藥率、INH耐藥率，以及Km耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；總耐藥率及其他抗結(jié)核藥物的耐藥率差異未見統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗楸敬窝芯克{入的8個監(jiān)測點皆位于中國西南地區(qū)的山區(qū)，其地理環(huán)境、氣候條件等因素具有整體相似性，從而造成耐藥情況基本一致；而文化風(fēng)俗、社會經(jīng)濟狀況，以及不同地區(qū)抗結(jié)核藥物使用頻率的差異也會影響各類藥物的耐藥率[9]。比較2014年及2015年各地區(qū)結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的耐藥情況，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，表明該地區(qū)2年內(nèi)耐藥結(jié)核病的控制無明顯進展，提示耐藥結(jié)核病仍是危害中國西南地區(qū)的重大公共衛(wèi)生問題，也是西南地區(qū)乃至全國著重控制結(jié)核病的主要方向。

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