文/本刊記者 張曉利

“持續(xù)”“進(jìn)一步”“做實”是2018年全國衛(wèi)生計生工作的關(guān)鍵詞。

與往年一樣，2018年全國衛(wèi)生計生工作會議（以下簡稱“會議”）在年初如期召開。這一會議可以說是每年衛(wèi)生工作的定調(diào)會議，是政府頂層引領(lǐng)的信號發(fā)出源。

國家衛(wèi)生計生委主任、黨組書記李斌表示，2018年是全面貫徹落實黨的十九大精神開局之年，深化醫(yī)改一如既往是主題。

對比近幾年全國衛(wèi)生計生工作會議，不難發(fā)現(xiàn)，“持續(xù)”“進(jìn)一步”“做實”是今年全國衛(wèi)生計生工作的關(guān)鍵詞——承前繼后，既往開來的意味濃厚。

體制改革的舊瓶裝新酒

醫(yī)療改革雖然同樣涉及以分級診療核心的醫(yī)療服務(wù)體系改革、醫(yī)保體系的健全、藥品供應(yīng)機制保障等方面，但其變化還是很明顯的。

如2016年，著眼于宏觀層面的提出，全面深化公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，加快推進(jìn)分級診療，不斷健全藥品供應(yīng)保障機制等工作。

2017年則落實具體措施，要求積極推動醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟建設(shè)，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)；全面推開城市公立醫(yī)院改革，全部取消藥品加成，推進(jìn)新舊運行機制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換；探索后，醫(yī)聯(lián)體形成了4種可借鑒模式，?？坡?lián)盟也如火如荼地進(jìn)行中，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋面逐漸增大，全面取消了藥品加成。

2018年則強調(diào)以分級診療的“更大進(jìn)展”，“鞏固”破除“以藥補醫(yī)”改革成果等，預(yù)示著態(tài)勢仍將持續(xù)（圖1）?！罢囊鈭D很明確，即試圖通過推動分級診療，聯(lián)動醫(yī)保、醫(yī)藥，健全綜合監(jiān)管，做實基層衛(wèi)生服務(wù)，以實現(xiàn)就醫(yī)秩序和醫(yī)療秩序的新常態(tài)。”甘肅省婦幼保健院副院長楊蘭認(rèn)為。

不難看出，作為樞紐的分級診療將有加快趨勢。雖然分級診療以醫(yī)聯(lián)體為路徑，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為助手取得了長足的發(fā)展。但在醫(yī)療界，仍有不少質(zhì)疑之處。

如河北省人民醫(yī)院副院長齊曉勇提出的，所謂的分級診療究竟是多大范圍的分級？規(guī)模和范圍是否有限制，三級跨地域搞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是否能真正實現(xiàn)分級診療？

“在醫(yī)聯(lián)體探索中，困難的下一級醫(yī)院總想往上攀，而上級醫(yī)院也不一定都愿意合作，于是可能存在誰和誰關(guān)系好，就自發(fā)地構(gòu)成醫(yī)聯(lián)體。若是這種無序的結(jié)盟，可能會演變?yōu)樾乱惠喌呐荞R圈地。”他呼吁，分級診療，不應(yīng)該是某幾家醫(yī)院的分治，而是全體就醫(yī)患者的有序分級救治，建議先解決分級診療的路徑圖，避免盲目擴(kuò)張。

醫(yī)聯(lián)體“跑馬圈地說”曾被多次提及，可見，在各省區(qū)市、各地市的標(biāo)準(zhǔn)不一樣的當(dāng)下，在各地八仙過海各顯神通中，確實是不容小覷的。

但若有區(qū)域性的規(guī)劃，規(guī)定三級醫(yī)院是誰，對口附近哪幾家二級醫(yī)院，輻射哪些區(qū)域或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，形成一張醫(yī)療防治網(wǎng)，這樣有可能會避免新一輪無序競爭之嫌。當(dāng)然，也有業(yè)界人士認(rèn)為，若強制結(jié)合，可能會出現(xiàn)另一種束縛，不能把資源利用最大化。

這也許是2018年分級診療的探索中需要著重思考的問題。

圖1　以分級診療為樞紐，牽出的相關(guān)方

做實做好基層醫(yī)療是反思也是承諾

不少業(yè)內(nèi)人士曾表示，若基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力得不到提升，將繼續(xù)延續(xù)當(dāng)下“接不住”的尷尬現(xiàn)狀，將影響分級診療真正落地。理所當(dāng)然，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量也被納入了2018年重點工作。

“與2005年前后相比，當(dāng)下，基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和配置已有不少的改善，但人才的短缺，設(shè)備沒人會用的情況仍普遍存在?！痹谂c石家莊市多家社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全面合作過程中，齊曉勇發(fā)現(xiàn)。

齊曉勇介紹，臨床不少工作呼喚著基層醫(yī)療機構(gòu)能做一些前期救治工作，如河北省建立心腦救治、心梗工程的綠色通道項目。“若基層醫(yī)療機構(gòu)能進(jìn)行初級溶栓，就可打造死亡率下降的拐點，但目前2/3的縣級醫(yī)院做不到?！?/p>

“基層醫(yī)療機構(gòu)接不住，成導(dǎo)致急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診無法落到實處的關(guān)鍵。三五年，哪怕十年，也應(yīng)做實基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)?！?/p>

提及基層醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是繞不開的熱門話題。2017年末一則“已簽約5億家庭醫(yī)生”的消息，語出驚人，引起了業(yè)界一片嘩然。紛紛調(diào)侃為“我不在5億之列”“注水”等，家庭醫(yī)生簽約數(shù)引起質(zhì)疑，再加上“只簽不約，為簽而約”等小辮子，很大程度上表明簽約服務(wù)沒有做實。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一認(rèn)為，2018年強調(diào)做好做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是一種反思，也是一種承諾。

目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)實情況是各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深度和廣度不同，進(jìn)程也不同。

葛建一分析，當(dāng)下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)呈現(xiàn)三個特點：其一，中國家庭健康需求增長迅速，需求涉及預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)，內(nèi)涵豐富，涉及群眾利益；其二，家庭醫(yī)生不足，服務(wù)能力發(fā)展不平衡，不充分；其三、條件成熟的地方不多，能夠復(fù)制的經(jīng)驗更少。

“運用現(xiàn)有的力量很難一下子奏效，只能正視矛盾逐步改進(jìn)，以做好為目標(biāo)，做實為基礎(chǔ)?！备鸾ㄒ唤ㄗh，家庭醫(yī)生簽了約就要努力履約，應(yīng)該組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，分工服務(wù)內(nèi)容，定義權(quán)利義務(wù)，明確服務(wù)細(xì)節(jié)，細(xì)化體驗監(jiān)管。同時需要克服追求數(shù)量，忽視質(zhì)量的傾向。

基層醫(yī)療機構(gòu)接不住，成導(dǎo)致急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診無法落到實處的關(guān)鍵。齊曉勇認(rèn)為，三五年，哪怕十年，也應(yīng)做實基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

圖2　兩輪新三年服務(wù)計劃對比

打好社會資本辦醫(yī)這張牌

與分級診療側(cè)重于不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間縱向合理分工不同，健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，鼓勵社會辦醫(yī)則是鼓勵多元化，屬于橫向擴(kuò)面。2018年，政府在醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等領(lǐng)域?qū)ι鐣Y金仍有不少期待。

深圳市非公立醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)協(xié)會會長廖志仁表示，在政策的鼓勵和資金的支持下，近年來，社會辦醫(yī)對醫(yī)療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的熱情絲毫未減。雖當(dāng)下在數(shù)量上取得了一些成績，但也存在發(fā)展困境。

如，與公立醫(yī)院相比，基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)水平方面還存在較大差距，制約非公醫(yī)療醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵是人才和醫(yī)療質(zhì)量。尤其是隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費用增加，這無形中增加了非公醫(yī)療壓力?！八麄冎荒芡ㄟ^管理降低采購、運營等成本，以支付不斷增長的醫(yī)療需求?！?/p>

同時，是否能被列入當(dāng)?shù)匾?guī)劃內(nèi)也是社會資本關(guān)心的話題，若答案是否定的，非公立醫(yī)療機構(gòu)將不受法律保護(hù)，如面臨拆遷等問題。在深圳，鼓勵更多投入，呼吁民辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師能像民辦教師一樣拿到補貼。

“但歸根結(jié)底，有好口碑、質(zhì)量保障，才是保障醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的法寶。”廖志仁總結(jié)。

政府一家托兩手自然有諸多好處，但楊蘭呼吁非公醫(yī)療應(yīng)監(jiān)管到位。她的擔(dān)憂是在待遇方面，公立醫(yī)院與非公醫(yī)療機構(gòu)無法比擬，若他們不按常理地挖人，會導(dǎo)致市場混亂。

醫(yī)療服務(wù)制度化

作為決定醫(yī)院是否擁有一席之地的根本，醫(yī)療質(zhì)量與安全每年必提，在2018年也一如既往地被放在了突出位置，且啟動實施了新一輪改善醫(yī)療服務(wù)3年行動計劃。

對比兩個改善醫(yī)療服務(wù)3年行動計劃，不難發(fā)現(xiàn)，不同有三，其一，原有重點程度、側(cè)重點的轉(zhuǎn)變，如由“合理調(diào)配診療資源，暢通急診綠色通道”改為“以危急重癥為重點，創(chuàng)新急診急救服務(wù)”；在優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面，由“持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求”改為“以社會新需求為導(dǎo)向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”，等等（圖2）。

其二，涉及了近兩年熱頻詞，如“醫(yī)聯(lián)體”“日間服務(wù)”“藥事服務(wù)”“智慧醫(yī)院建設(shè)”。

其三，引導(dǎo)建立預(yù)約診療制度、遠(yuǎn)程醫(yī)療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)制度、醫(yī)務(wù)社工和志愿者制度。

葛建一直接概括了兩個趨勢性特點:一是階段性決定持續(xù)性。其中，始于2015年的第一階段，目標(biāo)定在解決患者就醫(yī)過程中最關(guān)心的問題。

第二階段是積累成果，既有收官的含義，也有進(jìn)一步聚焦，重點突破，鞏固成果的寓意。由于服務(wù)的不可儲存性，持續(xù)改進(jìn)是必然的。具體舉措為以危急重癥為重點，創(chuàng)新急診急救服務(wù)，以日間服務(wù)為切入點，推進(jìn)實現(xiàn)急慢分治；以“一卡通”為目標(biāo)，實現(xiàn)就診信息互聯(lián)互通；繼而助推服務(wù)以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院。

二是過程性上升為制度化。過去作為一項服務(wù)舉措來抓，現(xiàn)在作為機制來建設(shè)，以制度創(chuàng)新推動產(chǎn)品升級，倒逼服務(wù)改進(jìn)。

新機制的建立會激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更新服務(wù)舉措，如，以醫(yī)聯(lián)體為載體，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；以簽約服務(wù)為依托，拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域；以社會新需求為導(dǎo)向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；以人文服務(wù)為媒介，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；以后勤服務(wù)為突破，全面提升患者滿意度等舉措。

職稱制度的歷史沿革

醫(yī)務(wù)人員有望贏回尊嚴(yán)

給醫(yī)護(hù)人員漲薪、休假亦赫然在2018年重點之列！預(yù)示著新的一年將加快薪酬、職稱等改革步伐。希望是有了，現(xiàn)實卻并不樂觀，不少人認(rèn)為，計劃實現(xiàn)難度較大。

一路走來，薪酬制度改革并不樂觀。2017年，啟動的上海、江蘇等11個省份為期1年的第一批薪酬制度改革，似乎沒有太拿得出手的成績。

廣東省衛(wèi)生計生委原正廳級巡視員廖新波曾在微博上發(fā)文認(rèn)為，“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”與“嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)業(yè)指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤”的矛盾沒有解決途徑。

楊蘭則認(rèn)為，更難的問題在于，對醫(yī)院的管理權(quán)并非集中在衛(wèi)生部門一家，發(fā)改、編辦、人保和財政等不同部門都有著特定的管理權(quán)限。這也意味著，薪酬制度的改革能否解決資金問題和如何分配問題，在一定程度上就決定了薪酬調(diào)整能否落地。因此，調(diào)整資金的來源，以及建立分配機制，成為接下來的關(guān)鍵。

齊曉勇分析說，表面上看僅是薪酬績效的不合理，而更深層次的是，一方面醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)精神還存在讓老百姓不認(rèn)可的地方，另一方面缺乏政府提供的環(huán)境條件。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立曾表示，若想讓醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)素養(yǎng)，外部須創(chuàng)造三個條件:穩(wěn)定而較高的收入、充分的自主權(quán)、較高的社會尊重。

職稱問題可以說是薪酬問題的衍生物，“現(xiàn)在，為何醫(yī)生都拼著晉升、寫論文，主要是因待遇不同?！饼R曉勇表示，現(xiàn)狀是對醫(yī)生職業(yè)能力的評價被淡化，而更加強調(diào)了學(xué)歷和職稱。政策導(dǎo)向?qū)е伦非髮W(xué)歷大于追求能力的提升。

但職稱也有其本身的問題。劉遠(yuǎn)立曾在衛(wèi)生體系學(xué)授課時表示，我國醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱新的評定方法，有三個維度需要考量，一是誰來評定？行政化色彩？二是按何標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)文章與臨床技能？三是如何評定？考試方法將如何？

另外，提到“落實醫(yī)學(xué)科研、休息休假等政策，創(chuàng)新人才評價機制，嚴(yán)打涉醫(yī)違法犯罪，營造尊醫(yī)重衛(wèi)良好氛圍。開展首屆‘中國醫(yī)師節(jié)’活動?！鄙儆诎僮值谋磉_(dá)傳遞了政府的態(tài)度和新一年發(fā)展的趨勢。

按照2018年的部署，作為具體醫(yī)療服務(wù)的操作者和執(zhí)行者，醫(yī)務(wù)人員將受到重視和禮遇。

政策似乎很誘人，但從網(wǎng)友評論看，一個普遍的聲音是，任務(wù)太艱巨，估計實現(xiàn)起來很不容易。

舊的平衡不斷被打破，新的平衡不斷被建立。以往9年的探索展現(xiàn)了一個規(guī)律，凡是觸及體制改革的內(nèi)容，開展起來都不容易。