文/本刊記者 徐潔

只有騙保者加被騙保者，巴掌才能拍響。

2018年1月19日，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院長期肆意騙取國家醫(yī)?；鸬氖录毓?。

事件中，市民吳先生年均就診114次與我國2017年人均年就診不足7次的數(shù)據(jù)形成15倍的巨大反差，讓人不禁質(zhì)疑醫(yī)保系統(tǒng)的基本預(yù)警功能。同時，當(dāng)?shù)毓⑷揍t(yī)院公開化的“點菜式”就醫(yī)，地方醫(yī)保部門卻需在七年后由中央媒體曝光才后知后覺，是否“非常規(guī)”滯后？

顯然，如此長期、持續(xù)、系統(tǒng)化的騙保行為，單靠醫(yī)院與病患合謀，是難以達成的，醫(yī)保部門本身的不作為，甚至是“合謀”，在其中要承擔(dān)起難以逃避的責(zé)任。

孱弱醫(yī)保

某地級市醫(yī)保部門，三縣兩區(qū)住院點70余個，外加門診、藥店、村衛(wèi)生室共1200家醫(yī)保審核單位，但其社保局編制目前為80人，其中醫(yī)療結(jié)算審核部門共10人，稽查人員3名。

“最多每區(qū)縣再支援一人，還都‘身兼數(shù)職’，醫(yī)保隊伍總共也不超20人?！痹摼轴t(yī)保處相關(guān)負責(zé)人向《中國醫(yī)院院長》介紹。

根據(jù)公開數(shù)據(jù)，該市居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)在2016年底已達126.21萬人，因此，就算不考慮職工醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)，僅以居民醫(yī)保計算，該市醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員之比至少在1∶63105以上。

這顯然是我國醫(yī)保管理的一種普遍狀態(tài)。有研究顯示，2015年底，我國的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員之比平均值便已達1∶10000以上，許多統(tǒng)籌地區(qū)甚至達到1∶20000，遠高于大多數(shù)社會醫(yī)療保險國家1∶4000的平均比例。

雖然1∶63105的比值，多少還是有些令人意外，但很快該負責(zé)人就表示“也盡在情理之中”。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)脫胎于舊有職工或公費醫(yī)療的管理機構(gòu)，一直以來，因其并未隨醫(yī)保制度的發(fā)展和覆蓋人群的增加，獲得對等的人、財、物等資源的增加，而廣受詬病。

我國醫(yī)保經(jīng)辦人員和參保人員的配備比例、經(jīng)辦資金的配備水平，遠低于國外同類機構(gòu)，早已是業(yè)內(nèi)不爭之事實。

“編制不夠，每年能多申請一個編制份額就不錯了?！痹撠撠?zé)人向記者證實。

再從專業(yè)領(lǐng)域看，一名專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管人員不僅需要通曉經(jīng)濟、管理、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財務(wù)、信息等各類知識，還需要多年的崗位歷練才能具備“火眼金睛”。

“然而這樣的人才目前全國各地醫(yī)保部門都屈指可數(shù)。”

除卻機構(gòu)本身資源（人、財、物）的投入不足，新醫(yī)改下對醫(yī)保工作的增量新要求，對醫(yī)保機構(gòu)似乎更是“不可承受之重”。

自“十二五”規(guī)劃方案首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”，該論述便在政策文件中多次出現(xiàn)，對應(yīng)的，醫(yī)保職責(zé)也逐漸從之前簡單的費用征繳和支付出納，過渡到須進行如藥品價格談判、醫(yī)保醫(yī)師管理、門診慢性病管理等內(nèi)容。

此外，新醫(yī)改政策不斷，諸如支付方式改革、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、健康扶貧等改革，同樣都須醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)揮和落實其醫(yī)改基礎(chǔ)角色。

醫(yī)保個人賬戶雖有其特定誕生歷史背景，但目前已偏離醫(yī)保制度應(yīng)遵循的互助共濟客觀規(guī)律。表現(xiàn)于當(dāng)下，即醫(yī)保個人賬戶的存在實則在助推“為節(jié)約個人賬戶資金，小病大治、通過住院獲得社會統(tǒng)籌基金補償”的機會。

該負責(zé)人所表述的境況并非個例。其他地市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人也向記者反映，自己的經(jīng)辦機構(gòu)甚至已十余年未增加編制，但工作卻在成倍擴容。

“盡管通過部分管理優(yōu)化和技術(shù)創(chuàng)新節(jié)省了一些人員，但總體上經(jīng)辦機構(gòu)運行仍處于勉強維持狀態(tài)，既難以有效提高能力，又難以安排員工進行進修?！比松绮恳晃徊辉竿嘎缎彰墓賳T向《中國醫(yī)院院長》表示。

但這僅為醫(yī)保體系面臨壓力的客觀部分，在他看來，醫(yī)保體系主觀部分同樣“瑕疵”不少。

首先，從醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員身份屬性上看，不僅應(yīng)包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)人員，還應(yīng)有醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保從業(yè)人員。

但后者身份多屬醫(yī)院內(nèi)部人員，代表醫(yī)院利益，不歸醫(yī)保部門管理；地位上，又往往是醫(yī)院內(nèi)部照顧性崗位，主要用于醫(yī)護人員轉(zhuǎn)崗，多不具備醫(yī)保專業(yè)知識儲備。

因此客觀上，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員雖肩負了醫(yī)?？刭M監(jiān)管的一線職責(zé)，實際卻是醫(yī)院的內(nèi)部機器。這樣的醫(yī)保監(jiān)管機制設(shè)計，試問如何能夠做到監(jiān)守不自盜？

不僅如此，醫(yī)保體系還存在其他設(shè)計隱患。

1998年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，正式確立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。

作為當(dāng)年改革的一項激進方案，中國社會保障學(xué)會會長鄭功成此前曾公開表示，醫(yī)保個人賬戶雖有其特定誕生歷史背景，但目前已偏離醫(yī)保制度應(yīng)遵循的互助共濟客觀規(guī)律。

換言之，表現(xiàn)于當(dāng)下，即醫(yī)保個人賬戶的存在實則在助推“為節(jié)約個人賬戶資金，小病大治、通過住院獲得社會統(tǒng)籌基金補償”的機會。

《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2016年年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1993億元），個人賬戶積累5200億元，較4年前翻了一倍。

“個人賬戶資金大量沉淀，反映出資金運用效率不高，同時，社會統(tǒng)籌賬戶情況并不樂觀，部分地區(qū)已出現(xiàn)當(dāng)期赤字收不抵支。”全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨寧夏回族自治區(qū)委會主委戴秀英委員兩會前在接受媒體采訪時公開表示。

同時，個人賬戶資金的長期“沉睡”，還衍生出一系列使用個人賬戶購買非藥品甚至套現(xiàn)亂象。

根據(jù)審計署對2015年至2016年上半年醫(yī)?；鸬膶ｍ棇徲嫿Y(jié)果顯示，1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

因此，醫(yī)保個人賬戶亟待改革已成各方共識。由門診統(tǒng)籌逐步替代不完美的個人賬戶，在業(yè)界普遍被推崇為醫(yī)保改革的下一步方向。

但在目前門診統(tǒng)籌制度下，“保大不保小”的門診、住院報銷比例卻同樣在“撩撥”醫(yī)患雙方共同的道德底線——

作為我國基本醫(yī)療保險推行的重點，“保大”本意是為集中社會繳費資金為患者分擔(dān)大病醫(yī)療的負擔(dān)，故現(xiàn)階段各地普遍實行住院報銷比例高于門診費用報銷。然而現(xiàn)實中，兩者的報銷差異比例卻同樣成為醫(yī)患合謀“感冒掛床”等小病大治的騙保動力。

此外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管辦不分的體制現(xiàn)狀也在阻礙其職能的發(fā)揮。

理論上，我國醫(yī)保行政管理權(quán)歸屬于各級人社廳（局）下設(shè)醫(yī)保處（科），主要承擔(dān)決策職能；而經(jīng)辦機構(gòu)則主要為各級人社廳（局）下設(shè)的醫(yī)保中心（局）或社保中心（局），負責(zé)政策的后續(xù)實施，權(quán)責(zé)分明。

但在具體執(zhí)行中，卻面臨越到基層、分工越不明確的現(xiàn)狀。而這種模糊狀態(tài)使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法成為真正的保險人——既無法作為醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)人或者占有人，也不需要對醫(yī)?；疬\營的盈虧承擔(dān)責(zé)任。

“這種管辦不分的結(jié)構(gòu)，抑制了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在服務(wù)市場中的自由競爭，整體降低了制度的運行效率”，有專家指出。

如此內(nèi)外夾擊，中國醫(yī)保體系呈現(xiàn)制度失調(diào)和運轉(zhuǎn)不良的狀態(tài)，發(fā)生諸如騙保事件，已是必然。

某地社保辦的工作運轉(zhuǎn)常態(tài)。

現(xiàn)行紕漏

多年來，“社會保障改革再出發(fā)”的呼聲不斷，全國各地探索亦成就斐然。

國家醫(yī)改試點城市廣西省柳州市，2012年7月，上線使用醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，系統(tǒng)建立了一套可對醫(yī)保單據(jù)實行全面審核監(jiān)控的規(guī)則，用“電子眼”對醫(yī)生診療過程進行全程監(jiān)督，自動“抓拍”違規(guī)行為，醫(yī)?；鹩纱┑讓崿F(xiàn)結(jié)余，監(jiān)管從粗放走向精準。

國家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗”——深圳羅湖模式，公立醫(yī)保機構(gòu)采用總額預(yù)算制或按人頭服務(wù)付費的新支付體系，與公立醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商建立起全新公共契約關(guān)系，最終實現(xiàn)“醫(yī)保從始至終只付一筆錢”，成功捋順三醫(yī)關(guān)系。

同時，以疾病為單位付費的DRG收付費改革，也因可督促醫(yī)生在有限費用約束下選擇合理治療組合方案，從而減少和控制醫(yī)療費用不合理上漲，緩解醫(yī)保支付壓力，而逐步上升至國家戰(zhàn)略層面。

此外，各地在改革中還初步建立起醫(yī)保醫(yī)師制度，不少地方均已出臺比較完善的管理辦法。

還有地區(qū)探索出醫(yī)保外包商保的經(jīng)驗，如安徽省銅陵市義安區(qū)，僅試行一年，在2016年便實現(xiàn)了次均住院費用與上一年持平，首次實現(xiàn)了零增長，同時醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余1760萬元。

但令人遺憾的是，所有方式相加仍無法有效止漏。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非告訴《中國醫(yī)院院長》，比如按病種付費方式改革，與傳統(tǒng)的按項目付費機制相比，的確會降低不合理診療比率。“但即便這種方式，同樣無法完全杜絕醫(yī)患雙方通過增加整體診次，或完全虛構(gòu)就診患者，以及重復(fù)用藥等最壞情況的發(fā)生?！?/p>

而作為醫(yī)保工作人員新工具的智能審核系統(tǒng)同樣也只能如人工智能發(fā)展一樣，需要一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、整改問題，再根據(jù)問題作出完善的進化過程，“而這還需要漫長的實踐運行和研發(fā)升級才能慢慢推進”，一線醫(yī)保智審工作人員李妍向記者表示。

飽受艷羨的羅湖“醫(yī)保結(jié)余獎勵醫(yī)院”模式，因具有極大區(qū)域特殊性——即“院辦院管”和早年醫(yī)改經(jīng)驗鋪墊，更是難以在全國范圍內(nèi)快速廣泛復(fù)制實行。

引入商保經(jīng)辦的方式，除目前僅在大病保險領(lǐng)域有所探索外，其在基本居民醫(yī)保領(lǐng)域的探索實則寥寥無幾。且根據(jù)已有外包案例，商保經(jīng)辦還普遍存在專業(yè)能力待提升，收入不高、動力不足，多家分散、與醫(yī)保銜接困難，以及監(jiān)管混亂等現(xiàn)狀。

而且雖然目前專家普遍認為商保是多層次醫(yī)療保障制度的重要組成部分，但在經(jīng)辦層面，未來二者關(guān)系如何，如何實現(xiàn)效率與公益的協(xié)調(diào)，無論從時間還是空間上看，都尚需不短的探索期。

因此，多方網(wǎng)漏下，騙保之洞究竟從何堵起？

對比醫(yī)務(wù)工作者價值正在新醫(yī)改中逐漸得到價格體現(xiàn)的向好態(tài)勢，醫(yī)保工作者的動力正在悄然泯滅。

忘卻的管理之責(zé)

2018年1月26日，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保事件曝光的第7天，人社部即舉行了2017年第四季度新聞發(fā)布會。會議末尾，其新聞發(fā)言人盧愛紅就該事件進行回應(yīng)，“未來將對欺詐騙保行為保持零容忍態(tài)度，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。”

但眼下已3月中旬，由人社部事發(fā)當(dāng)即責(zé)成安徽省人社廳成立的專門調(diào)查組卻連事件的調(diào)查結(jié)果都還未向社會公布。

與此形成鮮明對比的是，在此期間，人社部多場公開會議及多位高級官員一直在傳遞，“我國基本醫(yī)療保險已覆蓋13.5億人，織就了世界上最大的社會保障網(wǎng)?！?/p>

隨后，3月5日政府工作報告宣布，全國居民基本醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準再增加40元。

誠然，建設(shè)一個覆蓋全民、運轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，對于中國經(jīng)濟發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型和社會保障事業(yè)發(fā)展至關(guān)重要，全民醫(yī)保的實現(xiàn)也固然是一項偉大的成就。

但一些老大難問題，遲遲難以解決，究竟會不會成為全民保障功績豐碑上一顆硌眼的沙？

當(dāng)今中國，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為支柱的基本醫(yī)療保障體系自2011年就實現(xiàn)了全民覆蓋。

但在此數(shù)年后，對比醫(yī)改進程中公立醫(yī)院改革的系列舉措，醫(yī)保方面進步泛善可陳。

采訪中，有醫(yī)保經(jīng)辦部門工作人員向記者透露，自己現(xiàn)在每月薪資僅為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一名普通護士收入的一半。

對比醫(yī)務(wù)工作者價值正在新醫(yī)改中逐漸得到價格體現(xiàn)的向好態(tài)勢，醫(yī)保工作者的動力正在悄然泯滅。

同樣作為醫(yī)療體系的重要組成部分，為何他們卻遭遺忘？

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認為，任何一項公益性質(zhì)的改革能夠推行，都必須厘清其中的利益關(guān)系。只有相關(guān)各方人員的利益一致，改革才能前行。

但假如，連利益都看不到呢？

全民保險制度是一項飽含深厚價值觀基礎(chǔ)和穩(wěn)定利益格局內(nèi)涵的社會制度。

“從歷史發(fā)展的眼光看，除非有足夠分量的事件，引爆問題，撼動既有格局，才能發(fā)生重大變革，否則都是改良?！北本┐髮W(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系副教授鎖凌燕指出。

此外，作為政府行政管理機構(gòu)，對比公立醫(yī)院直接面對公眾和政府的窗口部門性質(zhì)，醫(yī)保部門的改革壓力其實相當(dāng)細弱。

被問及希望醫(yī)保體系下一步迎來哪些改革時，薪資不抵護士一半的醫(yī)保工作者想了許久，向記者試探，“是否可以建議給我們也像商保一樣引入競爭激勵機制？”

這樣的問題眼下顯然得不到答案，但記者放在這里，希望未來中國醫(yī)改交出答卷的那天能夠被解答。