金鳳萍

(蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000)

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是指水痘-帶狀皰疹病毒侵犯人體皮膚及神經(jīng)節(jié)之后，沿周圍神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)群集性的皰疹，并伴有劇烈周圍神經(jīng)痛的急性病毒性皮膚病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：該病的發(fā)生隨著年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)[2]。另有研究[3]顯示：34%的帶狀皰疹患者可發(fā)生后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹持續(xù)性而又劇痛的神經(jīng)痛，會(huì)造成患者情緒煩躁、失眠焦慮，嚴(yán)重影響日常生活。若早期缺乏及時(shí)合理的治療會(huì)增加后遺神經(jīng)痛的發(fā)生幾率。目前，緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛、減輕皮損程度是該病治療的難點(diǎn)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”的范疇，因皰疹多見(jiàn)于腰背脅肋處，故亦有“纏腰火丹”之稱。臨床上尋求一種療效確切、取穴精少、治療頻次少、手法刺激量適合病情的針灸優(yōu)化治療方法很有必要?！皼鰹a針?lè)ā笔潜蛔u(yù)為“當(dāng)代針?lè)ㄑ芯恐浮钡泥嵖浇淌讵?dú)創(chuàng)的特色針刺手法之一，該手法刺激量介于“透天涼”與“進(jìn)水瀉”之間，適應(yīng)于一切暑熱高燒、譫語(yǔ)癲狂、目赤齦腫、唇爛便秘等實(shí)熱證[4]。因此對(duì)肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹治療屬于對(duì)證且對(duì)癥。2015年12月—2017年6月，筆者采用鄭氏涼瀉針?lè)ㄖ委煾文憹駸嵝蛶畎捳?5例，總結(jié)報(bào)道如下。

1　一般資料

選擇甘肅省蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院門診及住院部收治的肝膽濕熱型帶狀皰疹患者。按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男28例，女17例；年齡平均(41.8±12.1)歲；病程平均(3.1±1.3) d；治療組45例，男30例，女15例；年齡平均(42.2±12.4)歲；病程平均(2.9±1.3) d。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床皮膚病學(xué)》[5]關(guān)于帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以助間神經(jīng)為主，亦常見(jiàn)于頸神經(jīng)，三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)等神經(jīng)支配區(qū)域；②皮損多先以顏色鮮艷的紅斑形式出現(xiàn)于皮膚表面，呈帶狀分布，后可出現(xiàn)小丘疹，繼而出現(xiàn)密集成群、胞壁緊張的水泡；③皮損多見(jiàn)于表皮肌膚，沿受損神經(jīng)呈帶狀分布，多以正中線為界，局限于一側(cè)；④皮損多伴神經(jīng)性疼痛出現(xiàn)，皮損周圍可有淋巴結(jié)腫大，若發(fā)于老年人則癥狀較劇烈。

2.2　中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于“蛇串瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見(jiàn)壞疽性損害；②皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感,可伴有周身輕度不適、發(fā)熱；③自覺(jué)疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。

2.3　中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)

按照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]中關(guān)于肝膽濕熱證的標(biāo)準(zhǔn)。主證：皮膚鮮紅灼熱，自覺(jué)刺痛，水皰成簇，皰壁緊張；渴欲飲水，自覺(jué)口苦，煩躁易怒，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。

3　試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1　納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合肝膽濕熱型的證型標(biāo)準(zhǔn)；③男女均可，年齡在18～60 歲之間；④簽署知情同意書并積極配合者。

3.2　排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病部位較特殊的帶狀皰疹，如耳部、眼部、內(nèi)臟等及泛發(fā)性或全身性帶狀皰疹伴隨免疫功能缺陷者；②有嚴(yán)重基礎(chǔ)病，如呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾病、傳染病及精神疾病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④酒精或其他藥物濫用者。

4　治療方法

治療組給予鄭氏涼瀉針?lè)?。主穴：雙側(cè)支溝、后溪、太沖、大椎及皮損局部。輔穴：雙側(cè)俠溪、陽(yáng)陵泉、血海、行間、陰陵泉、夾脊穴[8]。操作方法：采用直徑為0.25 mm，長(zhǎng)度為25mm 或直徑為0.25 mm，長(zhǎng)度為40mm的華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)， H20930055)，針刺部位常規(guī)消毒，受試者根據(jù)皰疹發(fā)生部位采取仰臥位或俯臥位，左手拇指或食指切緊按所選取的主穴，右手將針刺入穴內(nèi)，候氣至，左手減輕壓力，右手拇指用力向后連續(xù)捻按3～5次，使針下沉緊，提退1 min左右，針尖向有感應(yīng)的部位連續(xù)慢插急提3～5次；拇指向后再連續(xù)捻提3～5次，針尖拉著產(chǎn)生感應(yīng)的部位守氣，使針下松滑，產(chǎn)生涼感，留針30 min。根據(jù)病情留針后，急速將針拔出，不捫針穴，輔穴捻轉(zhuǎn)瀉法操作[9]，1 d治療1次，7次為1療程，療程間休息1 d。對(duì)照組口服鹽酸伐昔洛韋片，1次0.3 g，1 d 2次(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，H10960097，0.3 g/片，6 片/盒)；甲鈷胺膠囊(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，H20052315，0.5mg/粒，50粒/盒)1次0.5 mg，1 d 3次，1周為1個(gè)療程，療程中間休息1 d。兩組均治療2個(gè)療程后判定療效，隨訪1個(gè)月。

5　觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1　疼痛指標(biāo)

治療前、治療1 療程、2 療程后分別記錄以下指標(biāo)：①VAS 量表：0表示無(wú)痛，10表示疼痛劇痛。②疼痛開始緩解時(shí)間：疼痛緩解程度保持在30%以上所需的時(shí)間。③疼痛持續(xù)時(shí)間；④疼痛完全消失的時(shí)間。

5.2　皰疹指標(biāo)

治療前、治療1 療程、2 療程后分別記錄以下指標(biāo)：①止皰時(shí)間：水皰停止增多的時(shí)間。②結(jié)痂時(shí)間：水皰干涸，結(jié)痂面積大于50%時(shí)間。③脫痂時(shí)間：痂皮完全脫落的時(shí)間。

5.3　后遺神經(jīng)痛發(fā)生率

皰疹消失后1個(gè)月疼痛持續(xù)者，于皰疹消失后1月電話隨訪記錄。

Evans[54]研究提示吸煙會(huì)通過(guò)氧化應(yīng)激的方式損傷黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜。香煙中引起氧化應(yīng)激損傷的物質(zhì)主要有丙烯醛、氫醌以及金屬鎘，并且有研究[55，56]證實(shí)這些物質(zhì)參與了RPE細(xì)胞損傷。并且吸煙者血漿中的增加的煙堿和可鐵寧還會(huì)激活視網(wǎng)膜內(nèi)的磷脂酶A2，產(chǎn)生花生四烯酸，從而形成前列腺素及白三烯等炎癥因子，加重視網(wǎng)膜局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)AMD的發(fā)展。同時(shí)，吸煙也會(huì)造成眼球內(nèi)脈絡(luò)膜血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為：①慢性煙霧容易改變血液凝固動(dòng)力學(xué)和纖維蛋白結(jié)構(gòu)，二者相互作用易于發(fā)生局部血栓[57]；②香煙可激活α-腎上腺素能受體，從而引起脈絡(luò)膜局部血流量減少。

6　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。痊癒：皮損基本消退，癥狀消失，改善90%以上。顯效：癥狀體征改善70%～89%。好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善30%～69%。無(wú)效：癥狀體征改善低于30%。總有效率=(痊愈+顯效)/受試者總數(shù)×100%。

7　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8　結(jié)　果

8.1　兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.31，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組肝膽濕熱型帶狀皰疹患者療效對(duì)比

8.2　兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2　兩組肝膽濕熱型帶狀皰疹患者治療前、后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3　兩組治療后皰疹時(shí)效性對(duì)比

見(jiàn)表3。

組　別例數(shù)止皰時(shí)間結(jié)痂時(shí)間脫痂時(shí)間治療組455．54±1．078．66±1．4115．41±2．18對(duì)照組456．83±1．21??12．06±2．09??20．19±2．51??

注：與對(duì)照組對(duì)比，**P<0.01

8.4　兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率對(duì)比

見(jiàn)表4。

表4　兩組肝膽濕熱型帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率對(duì)比 例

9　討　論

帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”的范疇，是指一定部位的皮膚上出現(xiàn)簇狀水泡，呈帶狀分布，患者疼痛劇烈如火燎般的一種皮膚病。因皰疹多見(jiàn)于腰背脅肋處，故亦有“纏腰火丹”之稱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病正氣虧虛是內(nèi)因，風(fēng)、熱、濕毒是外因，內(nèi)外相合，相互作用發(fā)而為病。總而言之，肝膽濕熱，郁而化火、濕熱互結(jié)，氣滯血瘀是歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的基本認(rèn)識(shí)。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯人體皮膚及神經(jīng)節(jié)之后，群集性的出現(xiàn)沿周圍神經(jīng)分布的皰疹，并伴有神經(jīng)痛的急性病毒性皮膚病。水皰呈簇集性沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布，且在發(fā)病前或皰疹出現(xiàn)時(shí)伴有劇烈的疼痛，這種神經(jīng)痛隨著年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)，甚則可遺留后遺神經(jīng)痛。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以消炎止痛、提高免疫力、抗病毒、防止繼發(fā)感染等為原則，但化學(xué)藥物，如抗病毒藥、止痛消炎藥、糖皮質(zhì)激素等，對(duì)肝腎功能損害明確，而且易形成耐藥性、物理刺激，局部外治、心理疏導(dǎo)等雖然能夠緩解患者疼痛程度，但難以從根本上取得較好療效[10]。

10　參考文獻(xiàn)

[1]PAVAN-LANGSTON D.Herpes zoster antiviral and pain management[J].Ophthalmology,2008,115(2):13-20.

[2]劉太華，張忠奎，許澤娟，等.帶狀皰疹臨床流行病學(xué)分析[J].西南軍醫(yī)，2005：12(7)：6.

[3]杜冬萍.帶狀皰疹和神經(jīng)痛[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2005，1(3)：164-166.

[4]鄭魁山.鄭氏針灸全集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：289-291.

[5]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：300-303.

[6]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，2012：190-191.

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案[M].南京：南京大學(xué)出版社，2010：303-304.

[8]王啟才.針灸治療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：233-234.

[9]方曉麗，鄭魁山針灸臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：32-33.

[10]周世榮.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].皮膚病與性病，2011，33(4)：204-206.

[11]方曉麗，王芬，鄭俊江.鄭魁山教授創(chuàng)新針?lè)ā盁嵫a(bǔ)”法與“涼瀉”法[J].中國(guó)針灸，2012，32(1)：35-37.