朱榮光

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的以肩部疼痛、活動明顯受限為主要癥狀的疾病，簡稱“肩周炎”。病理過程分3期：即疼痛期、粘連期、恢復期。粘連期肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，盂肱關(guān)節(jié)幾乎不能活動，嚴重者只有肩胛骨在胸壁進行移動，出現(xiàn)“扛肩征”，伴隨有肩部肌肉萎縮、疼痛，該期需要6個月或更長時間逐漸緩解，進入恢復期。粘連期肩周炎病程長、療效慢、患者痛苦大，且治愈后有復發(fā)之可能。2015年1月—2015年12月，筆者采用推拿聯(lián)合密集針法治療粘連期肩周炎28例，總結(jié)報道如下。

1　一般資料

選擇常州市中醫(yī)醫(yī)院針傷科門診收治的粘連期肩周炎患者56例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組28例，男16例，女12例；年齡最小24歲，最大75歲；病程最短4個月，最長13個月之間。對照組28例，男15例，女13例；年齡最小23歲，最大78歲；病程最短4個月，最長12個月。全部病例均有明顯的肩部周圍疼痛和壓痛，肩關(guān)節(jié)各方向活動均受限，其中前屈上舉80°～110°，外展50°～60°，后伸內(nèi)旋拇指達一側(cè)臀部，內(nèi)收肘尖距中線15 cm以外者11例；上舉100°左右，外展60°～70°，后伸內(nèi)旋摸棘突達腰椎部，內(nèi)收時肘尖距中線10 cm 者33例；上舉140°左右，外展80°左右，后伸內(nèi)旋達胸腰段水平以下者12例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2　診斷標準

按照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[1]的標準。①病因在氣血不足或慢性勞損的基礎(chǔ)上感受風寒所致，少數(shù)因肩部筋骨外傷。②50歲左右發(fā)病率高，女性比男性多，體力勞動發(fā)病多，右肩多于左肩，起病緩慢。③一般為單側(cè)發(fā)病，少數(shù)患者可兩側(cè)先后發(fā)病，極少數(shù)患者為兩側(cè)同時起病。④早期表現(xiàn)為患肩夜間痛，每當關(guān)節(jié)置于某一特殊位或受壓時引起劇烈疼痛，影響睡眠。晨起活動后肩痛減輕。肩痛往往與天氣變化及患肢勞累有關(guān)。隨后，關(guān)節(jié)的主、被動運動逐漸出現(xiàn)障礙。⑤后期肩部周圍肌肉嚴重萎縮，骨性標志突起明顯。⑥肩部可觸及多處壓痛，以肌肉起止處壓痛最為多見。早期肩關(guān)節(jié)主動運動范圍往往明顯小于被動運動范圍，而晚期主、被動運動幅度大體一致。因盂肱關(guān)節(jié)運動范圍嚴重受限，肩胛胸壁關(guān)節(jié)運動代償而出現(xiàn)典型“扛肩征”。⑦X線檢查無特殊意義，但可排除腫瘤和結(jié)核因素。

粘連期臨床特征是患肩疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)各軸向運動幅度均顯著降低，出現(xiàn)“扛肩征”，主、被動運動幅度相差不大，痛點局封后不能改善關(guān)節(jié)運動幅度。

3　治療方法

兩組均給予密集針法針刺治療，主穴：阿是穴、肩前、肩髃、肩貞。操作方法：采用長2寸、直徑為0.4mm的毫針(江蘇蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，140282)垂直進針，直達骨膜，再在其上、下、左、右0.2 cm處以痛點為中心斜刺至骨膜，疼痛明顯的穴位進5～10針，相對較輕的穴位進2～5針，并用TDP照射，留針30 min；起針后進行抽氣罐拔罐治療，利用針眼進行拔罐放血，每次3～4個穴位為宜，隔天治療1次，每周治療3次，治療10次1療程。治療組在此基礎(chǔ)上給予推拿治療[2]，主穴及部位：阿是穴、缺盆、中府、肩井、肩前、肩髎、肩髃、肩貞、天宗、合谷；患側(cè)肩部及其前后、上臂部。操作方法：①患者坐位，術(shù)者立位先點按阿是穴、缺盆、中府、肩井、肩貞、肩前、肩髎、肩髃、天宗、臂臑、合谷等穴位，每穴約1 min，為下一步手法做準備。②術(shù)者用法、揉法、四指推法作用于患側(cè)肩部、上臂部及其周圍的肌肉，手法由輕到重，時間約3～5 min。③術(shù)者用按壓、彈拔、推法、抹法分別施于肩關(guān)節(jié)周圍阿是穴，如肱二頭肌腱溝部、大圓肌痛點、肩峰下痛點、三角肌痛點，按肌肉肌腱走向反復理筋5～7次。同時配合患肢的被動外旋、外展和內(nèi)旋運動，以緩解肌肉痙攣，促進粘連松解，時間約3 min。④術(shù)者一手扶住患者肩部，另一手握住腕部或托住肘部，作環(huán)轉(zhuǎn)搖動，幅度逐漸大，動作要緩和。⑤患者坐位，術(shù)者一足踏患者的座椅邊緣，將患肢屈肘置于膝上，醫(yī)者先用抱揉、搓揉、拿捏手法施于肩部周圍，然后握住患者腕部，將患肢慢慢提起，使其上舉，并同時做牽拉提抖，最后用搓法從肩部到前臂反復上下搓動3～5遍，以舒筋活血。推拿每周3次，10次為1個療程。對照組在密集針法針刺基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺，主穴：風池、肩井、肩髎、肩髃、曲池、列缺、合谷，針用瀉法，先刺遠端穴，行針后鼓勵患者活動肩關(guān)節(jié)，肩部穴要求有強烈針感，風池、肩井2穴針刺時要把握針刺的角度和方向，忌深刺。 1 d 1次，10 d為1個療程。兩組均治療2個療程后判定療效。

4　療效判定標準

按照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[1]的標準。治愈：不感覺疼痛，側(cè)上舉幅度超過160°，后伸可觸及對側(cè)肩胛骨下角。好轉(zhuǎn)：活動幅度增幅超過15°，疼痛明顯減輕。無效：活動幅度增幅不滿15°，疼痛未減輕。

5　統(tǒng)計學方法

6　結(jié)　果

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=1.20，P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組療效對比

7　小　結(jié)

中醫(yī)學認為：本病由風寒濕侵襲，加年老肝腎虧虛，氣血不足，閃挫勞傷，致筋脈拘急不用而發(fā)生。如《素問·舉痛論篇》云：“寒則氣收?！奔缰苎椎牟∽冎饕c經(jīng)筋有關(guān)，經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，同關(guān)節(jié)之關(guān)系尤為密切，能聯(lián)絡(luò)筋肉、約束骨骼，利于關(guān)節(jié)的屈伸活動。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》云：“所以屈伸行動，皆筋為之。”其治療以推拿為先，《遵生八箋》載有：“按摩導引之術(shù)，所以行血氣，利關(guān)節(jié)?！蓖颇脮r[3]急性期用拿、揉等輕柔手法，以疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛，改善局部的血液循環(huán)，及時消除損傷組織內(nèi)瘀滯的致痛物質(zhì)，促進炎癥水腫的吸收，同時通過適當?shù)拇碳?，提高局部組織的痛閾；粘連期以、點按、彈撥等手法為主，手法宜深沉，用搖、扳等運動關(guān)節(jié)類手法配合關(guān)節(jié)被動運動，將緊張痙攣的肌肉充分舒展，消除引起肌肉痙攣和局部疼痛的病理狀態(tài)，以使粘連松解，關(guān)節(jié)滑利，促進關(guān)節(jié)功能的恢復；恢復期粘連、肌肉萎縮明顯，宜用擦、搓、揉等手法，以舒筋活血，促進局部血液循環(huán)，改善局部組織代謝，緩解或者消除患者肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連癥狀，減輕局部炎癥反應(yīng)、消除水腫、防止肌肉萎縮和促進萎縮肌肉的恢復，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。在肩關(guān)節(jié)周圍進行揉、、拿、搓、抖、搖、拔伸等動作，使盂肱關(guān)節(jié)面之間有規(guī)律的被動運動，對肩關(guān)節(jié)以及周圍軟組織進行規(guī)律性的牽拉，有效地松解肩周軟組織，達到 “機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”(《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》)。粘連期用扳、拔、搖、抖等手法，主要就是活動關(guān)節(jié)、刺激經(jīng)筋，通過運動關(guān)節(jié)，引申筋肉，不但能夠濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)、維護其正常的生理功能，而且還能夠剝離組織粘連、松解組織痙攣、整復移位錯縫、糾正其功能失常的病理狀態(tài)。推拿時應(yīng)重視多形式多方位刺激經(jīng)筋，包括刺激局部或鄰近的腧穴，從整體上發(fā)揮經(jīng)筋的作用和功效。手法技能刺激經(jīng)筋，關(guān)鍵在于疏松、理順、運動，以柔和為貴，并在實踐運用中不斷探索相宜的柔剛強度和刺激量，“手法柔和深透、柔中寓剛、剛?cè)嵯酀?，強調(diào)柔和為貴”(《推拿名家朱春霆學術(shù)經(jīng)驗集》)。

密集型針刺松解術(shù)療法借鑒《黃帝內(nèi)經(jīng)》之齊刺、揚刺，又不拘泥于所用針數(shù)、針刺的深淺。結(jié)合小針刀療法的原理，治療的部位往往是筋脈粘連、攣縮所致的四肢、軀干各處的頑固性疼痛點，肩周炎最常見的痛點是肩前、肩髎、肩髃、肩貞，壓痛點往往是肩部肌肉的起止端，通常是病變的所在,在此處行密集型針刺治療，通過多根毫針(粗針)多方向深刺，刺穿病灶，具有小針刀的松解作用，能刺達病變部位，減張減壓，松解粘連，柔筋通脈，其疏通氣血之功較常規(guī)針刺為甚，以緩急止痛。該法具備銀質(zhì)針療法的原理，銀質(zhì)針療法為宣蜇人教授所創(chuàng)，宣老認為：密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺可改變軟組織緊張，松解痙攣，緩急止痛。臨床上行銀質(zhì)針療法，銀質(zhì)針較粗，進針時疼痛明顯，刺激較大，有時需做局麻，患者往往難以接受。筆者用相對較粗，患者易于接受的直徑0.4 mm的毫針垂直進針，能增強刺激量，使針感直達病所，激發(fā)經(jīng)氣，起到宣通氣血、舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛的作用。推拿結(jié)合密集針法治療可促進肩部血液循環(huán)和新陳代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)整肌肉和關(guān)節(jié)活動，緩解肩部疼痛，改善功能狀態(tài)，提高治療效果。

粘連期肩周炎治療的關(guān)鍵是讓肩關(guān)節(jié)“動”，“動”時往往伴隨肩關(guān)節(jié)疼痛的加重。推拿先讓肩關(guān)節(jié)“動”，疼痛加重時用密集針法治療，緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛，能真正處理好“動”與“痛”的關(guān)系[4]。

綜上所述，推拿結(jié)合密集針法治療粘連期肩周炎操作方便，收效快，治愈率高，可明顯縮短病程，提高療效，并能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病家樂于接受，值得同道借鑒，易于推廣。

[1]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，1998：272-273.

[2]夏治平.中國推拿全書[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2000：618.

[3]宋柏林，于天源.推拿治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：128.

[4]俞大方.推拿學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2007：7-9.