馬藝洪，薛濤

(東南大學 附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

近年來，肺部磨玻璃(ground-glass opacity, GGO)[1-2]結節(jié)逐漸得到了臨床醫(yī)生的關注。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)[3]是治療GGO結節(jié)的外科方法之一，而影響VATS成功率的一個重要因素是能否快速、精確地找到病灶。目前微創(chuàng)外科[4]對胸外科手術的要求不僅是手術切口的微創(chuàng)，還要盡可能地在徹底清除腫瘤的基礎上減少肺部創(chuàng)傷，保留患者的肺功能[5]，因此GGO結節(jié)的精確定位[6]至關重要。作者綜述了近年來對GGO結節(jié)定位方法的研究進展，以期給臨床醫(yī)生的臨床工作提供借鑒。

1 GGO結節(jié)的概況與診療

隨著高分辨CT(HRCT)檢查的普及，GGO結節(jié)的檢出率逐漸增高，如何規(guī)范治療GGO結節(jié)成為呼吸科及胸外科醫(yī)生研究的熱點。GGO結節(jié)在影像上的定義為：在CT上常表現(xiàn)為肺部較淡薄的密度增高影，根據(jù)其內部成分均一程度的不同，可分為單純磨玻璃(pure ground-glass opacity，pGGO)[7]結節(jié)和混合性磨玻璃(mixed ground-glass opacity，mGGO)[8]結節(jié)兩種類型。GGO結節(jié)除見于早期支氣管肺癌如早期細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)[9]及不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatoid hyperplasia, AAH)[10]以外，也可以見于肺炎性病變、局灶性出血或纖維化等。

此前有報道[11]稱pGGO結節(jié)的惡性率約18%，而mGGO結節(jié)的惡性率約為64%，但以GGO結節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌的術后5年生存率幾乎高達100%，所以臨床醫(yī)生需要提高對GGO結節(jié)惡變[12]的警惕性。Fleischner學會[13]關于CT掃描偶發(fā)肺結節(jié)的處理指南2017中指出GGO結節(jié)手術指征為：直徑≥6 mm的GGO結節(jié)在隨訪過程中明顯增大[14]或實性成分[15]明顯增加(5 mm)應對其進行手術干預[16]。

目前VATS是GGO結節(jié)手術治療的最常見方式，其他的方式還有開胸肺手術與機器人輔助的肺手術。由于GGO結節(jié)實性成分較少，臨床上對病灶的定位和取材存在一定困難。若結節(jié)的直徑過小、距胸壁過遠則定位更加困難，定位失敗的患者將不得不行擴大切除術甚至肺葉切除[17]或轉為開胸手術[18]，所以GGO結節(jié)的精確定位至關重要。

2 GGO結節(jié)的常見定位方法與研究進展

GGO結節(jié)的定位方法分為術前定位和術中定位。術前定位法主要為CT引導下的經皮肺穿刺，并借用金屬材料(如Hook-wire、彈簧圈)、染料(亞甲藍、鋇劑、碘油[19]、多聚乳酸[20]等)或核素以及經支氣管鏡聯(lián)合超聲技術或是磁導航技術等實現(xiàn)；術中定位法主要為肺部結節(jié)的解剖定位，有術中肉眼觀察、手指觸診及術中超聲定位等。

2.1 肺穿刺活檢術

臨床最常見也是最經典的術前微創(chuàng)診斷肺癌的方法是經皮肺穿刺活檢術(percutaneous transthoracic needle biopsy PTNB)[21-23]。胸部病灶PTNB已有100余年歷史，其技術已相當成熟，且安全可靠，活檢準確率在64%～97%之間。目前PTNB不僅可以明確GGO結節(jié)的性質也可以作為一種GGO結節(jié)的定位方法。一般步驟為：先行CT掃描確定肺穿刺靶點和皮膚進針穿刺點以及穿刺點距靶點的方向和距離，穿刺后再次行CT掃描以確定針頭是否落在靶點上。如果針頭不在靶點上，則再次定位，直至針頭落在理想位置，一般反復穿刺不超過3次，以防止出現(xiàn)氣胸。

PTNB的并發(fā)癥主要有氣胸[24]、咯血、胸腔積液、胸膜反應、腫瘤的針道轉移等，其發(fā)生率與病變部位的深淺、穿刺針粗細、操作技術、基礎肺疾病等有關。據(jù)報道[25]，PTNB氣胸總的發(fā)生率為27.6%，但是大部分為少量氣胸，極少有患者需要進行胸腔引流，肺內出血發(fā)生率為15.9%，其他并發(fā)癥的發(fā)生率很低，未發(fā)現(xiàn)不可挽救的致命并發(fā)癥。

2.2 CT引導下Hook-wire定位

CT引導下Hook-wire定位[26]是目前臨床上最常見的術前定位GGO結節(jié)的方法?？婆怂?Kopans)在1980年最早將該技術應用于不可觸及的微小乳腺病變的術前定位。直到1993年，沙阿(Shah)才首先將其應用于周圍孤立性肺結節(jié)的胸腔鏡術前定位。該定位方法的優(yōu)點是定位成功后在術中Hook-wire金屬鉤可以將結節(jié)提到表淺的位置，不僅有利于病灶的切除，而且也有利于病理科快速找到病灶，明確病理類型后為最終手術方式的選擇提供幫助。有文獻報道該方法的并發(fā)癥中氣胸的發(fā)生率為7.5%～48%，定位鋼絲脫落移位發(fā)生率為4%～22%。目前臨床上Hook-wire與亞甲藍聯(lián)合定位[27]的“雙保險”方法也被廣泛應用。Hook-wire與亞甲藍聯(lián)合定位既克服了亞甲藍彌散較快容易使肺表面染色的缺點，又避免因Hook-wire移位脫落導致定位失敗，從而最大限度地避免了單一運用亞甲藍或者單一運用Hook-wire定位失敗的可能性。

2.3 CT引導下經皮穿刺彈簧圈定位

臨床上另外一種使用金屬裝置定位的方法是胸部CT引導下經皮穿刺以彈簧圈做定位標記[28-30]。該方法的一般步驟類似于CT引導下Hook-wire定位，不同的是所用定位裝置有所差別。這種方法的優(yōu)點是：CT引導下定位準確，彈簧圈固定可靠，不易脫落；通過術中X線準確定位病灶所在，減少術中探查損傷及時耗，機體創(chuàng)傷?。蝗秉c是手術中醫(yī)務人員需要在射線下進行操作，增加了暴露的風險。術前CT引導下經皮穿刺彈簧圈定位可降低診斷性開胸或胸腔鏡解剖性切除周圍型肺小結節(jié)的比率。

2.4 超聲定位

術前經支氣管鏡下超聲(endobronchial ultrasound EBUS)[31]定位GGO結節(jié)和術中超聲[32]定位GGO結節(jié)是結合超聲技術來進行的。EBUS是把支氣管鏡技術與超聲技術相結合的設備，并且可以結合專用的吸引活檢針，實現(xiàn)在實時超聲引導下行經支氣管針吸活檢(TBNA)。EBUS-TBNA的主要適應證為肺癌患者淋巴結分期、肺內腫瘤的診斷、不明原因的肺門和(或)縱隔淋巴結腫大的診斷以及縱隔腫瘤的診斷。GGO結節(jié)的術中超聲定位是術中待肺萎陷后，經超聲影像確定GGO結節(jié)的所在位置，位置淺表且適合行楔形切除的GGO結節(jié)在VATS下楔形切除[33]，位置偏深不易行楔形切除的GGO結節(jié)可選擇在VATS下肺段切除[34]或是肺葉切除。其優(yōu)點是對肺萎陷良好的患者肺結節(jié)的定位較準確，而對肺萎陷不良(慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫)患者的定位效果則較差。

2.5 三維重建CT后處理

隨著影像技術的發(fā)展，計算機圖像導航技術在GGO結節(jié)診斷中的研究和應用越來越多。通過CT三維重建[35]下的GGO結節(jié)模型能為肺癌的診斷呈現(xiàn)一個更準確的整體框架。重建后的GGO結節(jié)不僅可以清晰顯示病灶的整體輪廓(球形、橢球形或不規(guī)則分葉狀)，也可以清晰描繪病灶與周邊肺血管、細支氣管及附近胸膜的關系。計算機圖像導航技術的主要優(yōu)點在于能夠給術者提供在術野中不可見的周圍結構之間比鄰關系的精確信息，促進腫瘤的定位，同時便利微創(chuàng)手術的進程。

2.6 其他定位方法

其他的定位方法還有電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscope,ENB)[36]。ENB是以電磁定位技術為基礎，結合計算機虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋CT的特點，實時引導定位，經支氣管鏡準確到達肺外周病灶或淋巴結獲取標本，其實是融合了電磁技術與支氣管鏡技術。許林等[37]報道用生物膠在CT引導下注入病灶處形成硬結、姜慶軍等[38]報道用5%瓊脂混合硫酸鋇粉末用于術前定位。

GGO結節(jié)以其獨特的CT表現(xiàn)及其與肺部惡性病變的聯(lián)系而迅速成為時下的研究熱點。目前手術切除是具有惡性傾向GGO結節(jié)的治療方法，在完整切除病灶組織的基礎上越少切除正常肺組織對患者術后的快速康復[39]越有利。從最初的開胸手術到胸腔鏡手術再到機器人輔助下微創(chuàng)手術[40]，對患者術后的快速康復有明顯效果；從最初的全肺切除術到亞肺葉切除術，對保留患者的肺功能，特別是對保護有伴發(fā)其他肺部疾病患者的肺功能有十分重要的作用。對于年齡>65歲、長期吸煙、伴有慢性肺部疾病的患者，手術越微創(chuàng)越有利。GGO結節(jié)的精確定位對手術至關重要，當然手術方式的選擇是根據(jù)手術中快速病理結果來確定的，對于良性病變、不典型腺瘤樣增生、原位癌等類型病變，可以采取肺楔形切除術或者肺段切除術，而對于浸潤性癌則需要行肺癌根治術。

每種定位方法均有其優(yōu)缺點，常見的肺穿刺活檢是微創(chuàng)診斷方法，目前國內應用其來進行GGO結節(jié)定位的報道不多，對直徑<5 mm的純GGO結節(jié)因其陰性率較高是不建議行肺穿刺活檢的；亞甲藍等染料定位雖顯而易見，但是受時間限制較大，染料容易擴散，定位后需要盡早手術，應盡可能縮短定位與手術的時間間隔，間隔時間越短術中直視下顯像才越清晰；Hook-wire與彈簧圈都是借助金屬材料植入來實現(xiàn)定位的，各有利弊；術中超聲定位需要肺良好的萎陷才能較好地定位，過多的氣體殘留會影響定位的準確率；術前EBUS主要適用于明確肺癌的淋巴結轉移，對GGO結節(jié)定位的應用報道較少；ENB技術操作要求較高，目前應用有待普及；計算機圖像導航技術目前臨床應用也未普及，該技術需要配合虛擬現(xiàn)實來為手術者再現(xiàn)局部解剖層次，預計不久也將會廣泛應用至臨床；報道中未詳細敘述的核素定位對結節(jié)良惡性判斷有一定指導意義，但是費用較高，而且陰性率較高。GGO結節(jié)的精確定位，不僅可以為手術提供便利，還可以明顯減少住院時間和住院費用[41]。

在臨床實際工作中，GGO定位是復雜的過程，除了受肺結節(jié)自身特征影響外，定位者的因素影響也較大。不同文獻中對需要定位的結節(jié)的特征描述各異，不同的操作者定位的結果也各異。目前認為臨床上不僅要規(guī)范GGO結節(jié)定位的指征，同時也要規(guī)范定位的操作，這對患者的手術治療是十分重要的。期待將來會有更多的循證醫(yī)學證據(jù)，使GGO結節(jié)的診治更加規(guī)范化，并充分考慮不同患者的需求，針對其自身情況制訂具體的診療方案，實現(xiàn)個體化醫(yī)療和精準醫(yī)療。

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