汪小軍，秦入結，任春朋，孫鵬浩，李垠

(徐州醫(yī)科大學 附屬連云港醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

腰椎管狹窄癥患者呈逐年增多趨勢，且常合并腰椎不穩(wěn)，從而導致患者癥狀逐漸加重，最終引起局限性嚴重殘疾而影響生活質量[1]。對保守治療無效者行椎管減壓、椎間融合及內(nèi)固定手術治療已達成共識[2]。目前常用的手術治療方法包括經(jīng)腰椎后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。傳統(tǒng)PLIF術一直是治療該病的金標準，但對脊柱后方結構破壞較多，增加脊柱失穩(wěn)因素，易致術后神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。作者收集了我院2014年7月至2017年2月間應用改良TLIF并個性化有限椎板減壓術與PLIF術治療不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者93例的臨床資料，對比其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者術后均獲6～10個月(平均6.5個月)的隨訪。其中47例行改良TLIF并個性化有限椎板減壓術者為改良TLIF組(T組)，46例行PLIF術者為PLIF組(P組)。男45例，女48例，年齡45～68歲，平均52.6歲。單節(jié)段狹窄伴不穩(wěn)70例，雙節(jié)段狹窄伴不穩(wěn)23例。兩組患者的年齡(t=0.97，P=0.33)、性別構成比(χ2=0.14，P=0.93)、涉及腰椎病變節(jié)段(χ2=0.14，P=0.93)差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

項 目 T組(n=47)P組(n=46)性別男 23(48.9%)22(47.8%)女24(51.1%)24(52.2%)年齡/歲44±1245±11 L4～519(40.4%)18(39.1%)節(jié)段 L5～S117(36.2%)16(34.8%) L4～5+L5～S111(23.4%)12(26.1%)

注：(1)表中數(shù)據(jù)單位除標注者外均為例；(2)括號中為構成比

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：(1)腰痛伴下肢根性痛或間歇性跛行，CT和MRI證實病變節(jié)段腰椎管狹窄；(2)腰椎應力位X線片顯示相鄰的兩個椎節(jié)在過伸與過屈時位移≥3 mm或同一椎間隙的上下終板角度前后變化≥15°[3]；(3)正規(guī)保守治療半年以上效果差，并在我院行PLIF或改良TLIF結合椎板有限減壓者；(4)術后獲得完整隨訪資料。

排除標準：(1)合并其他神經(jīng)病變、感染、腫瘤、精神異常等疾患者；(2)Ⅱ度以上滑脫者；(3)既往有腰椎手術病史伴廣泛硬膜外瘢痕者；(4)顯著腰椎畸形或嚴重骨質疏松者。

1.3 手術方法

P組：氣管插管全麻，俯臥位，棘突正中縱向切口，常規(guī)置入椎弓根螺釘。切除相應棘上及棘間韌帶，對責任節(jié)段行全椎板切除減壓及神經(jīng)根管減壓，在充分減壓前提下盡量減少關節(jié)突破壞，利用專用器械清理椎間隙，在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實。后方中央置放型號適宜的單枚含松質骨粒的椎間融合器，上緊內(nèi)固定，透視確認內(nèi)固定物位置滿意，止血沖洗后關閉切口，放置負壓引流管1根。

T組：麻醉、體位、切口及椎弓根釘置入方式同P組。選擇有下肢神經(jīng)根性癥狀一側，鑿除責任節(jié)段下關節(jié)突、上關節(jié)突的上內(nèi)側部分，去掉椎間孔部分后壁，并切除同側椎板下1/2～2/3部分，對神經(jīng)根管及中央管減壓，利用專用器械清理椎間隙髓核、纖維環(huán)及軟骨，在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實，后方斜行置放單枚含松質骨粒的椎間融合器，根據(jù)個體影像學及探查所見，行對側選擇性椎板開窗減壓，其它同P組。

1.4 術后處理及資料采集

圍術期使用抗生素24 h，24～48 h拔出引流管，3～5 d酌情使用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物輔助治療；24 h后開始漸進性直腿抬高鍛煉，5 d后行腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護下站立和試行走，腰圍佩戴2～4個月，逐漸適應日常生活和工作，6個月內(nèi)勿行重體力勞動。

術前及術后1、3、6個月時利用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale, VAS)對兩組患者腰痛、腿痛情況進行評定。術前、術后6個月時采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評估患者腰椎功能改善情況。術后6個月時采用JOA評分改善率(the rate of improved JOA score, RIS)來評價臨床療效。RIS=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%。標準：RIS≥75%為優(yōu),RIS 50%～74%為良,RIS 25%～49%為中,RIS≤24%或低于術前為差。術后3、6個月復查腰椎正側位及動力位X線片，以椎骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁、伸屈側位椎體活動度<4°為植骨已融合[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗，定性資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血情況比較

T組和P組術中出血量分別為(147.1±32.2)ml和(357.8±63.5)ml，差異有統(tǒng)計學意義(t=-20.124，P<0.01)；手術時間分別為(121.6±19.0) min和(131.5±16.1)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.700,P=0.008)。

2.2 兩組患者腰痛和腿痛的VAS比較

兩組患者術后1、3和6個月時腰、腿痛VAS較術前均明顯改善(P<0.01)，術后3、6個月時腰、腿痛VAS及術后1個月時腿痛VAS組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但P組術后1個月時腰痛VAS高于T組(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者術前及術后各隨訪點腰痛和腿痛的VAS比較

組別n術 前術后1個月術后3個月術后6個月腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAST組475.2±0.97.5±0.82.2±0.5a2.0±0.5b1.9±0.3a1.2±0.4b1.6±0.3a1.1±0.4bP組465.2±0.87.3±0.72.4±0.4a1.9±0.6b2.1±0.8a1.3±0.3b1.5±0.3a1.0±0.3bt值-0.0721.141-2.5620.692-1.507-1.7800.5761.358P值0.89430.2570.0120.4910.1370.0790.5660.178

a腰-VAS與術前比較，P<0.01; b腿-VAS與術前比較，P<0.01

2.3 兩組患者JOA評分及JOA評分改善率比較

術后6個月時兩組患者JOA評分較術前均明顯改善(P<0.05)，而相同時間點兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。T組JOA評分優(yōu)25例，良17例，中5例，差0例；P組優(yōu)22例，良18例，中5例，差1例；評分改善率T組為89.4%，P組為87．0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.129，P=0.720)。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及植骨融合率比較

兩組均無內(nèi)固定失效、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后半年，椎間植骨融合率T組為93.61%(44/47)，P組為95.65%(44/46)，兩組植骨融合率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.191，P=0.662)。并發(fā)癥發(fā)生率T組為8.51%(4/47)，P組為23.91%(11/46)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.077，P=0.043)。T組1例患者出現(xiàn)患肢上位神經(jīng)根痛覺過敏癥狀，經(jīng)對癥及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療2周后緩解；2例患者出現(xiàn)對側神經(jīng)根痛覺過敏癥狀，經(jīng)保守治療，末次隨訪時癥狀明顯緩解；1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，1周左右消失。P組術后有4例患者出現(xiàn)患肢上位神經(jīng)根感覺異常(2例痛覺過敏和2例麻木)，行對癥保守治療好轉，其中1例末次隨訪時仍有感覺麻木；1例術中出現(xiàn)硬脊膜輕度撕裂，術中即時修補，2例出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，局部加壓處理，2周左右消失；3例出現(xiàn)腰背肌乏力，1例術后出現(xiàn)急性尿潴留，給予局部按摩、間斷開放尿管后恢復排尿功能。末次隨訪時兩組患者均獲得骨性融合。典型手術病例見圖1和圖2。

表3兩組患者JOA評分比較

組別n術前JOA評分術后半年JOA評分t值P值T組4714.0±2.423.7±1.7-22.718<0.01P組4614.2±2.524.2±1.1-24.417<0.01t值-0.349-1.512P值0.7280.134

圖1P組術后X線片
A.正位； B.側位

3 討 論

不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥是因腰椎退變不穩(wěn)引起黃韌帶肥厚、小關節(jié)內(nèi)聚，從而引起椎管和根管狹窄，壓迫神經(jīng)根使之缺血、水腫，從而出現(xiàn)間歇性跛行、腰腿疼痛、麻木等癥候群。保守治療僅能緩解神經(jīng)組織炎性水腫，卻不能解決椎管腔狹小及椎節(jié)不穩(wěn)等問題，仍需手術干預[5]。近年來，PLIF與TLIF技術被認為是治療腰椎不穩(wěn)定等退變性疾病的兩個主要術式[6]，兩種術式均可行神經(jīng)減壓、責任節(jié)段融合固定及維持脊柱生物力學結構，從而改善患者癥狀。本研究中所有患者腰腿痛癥狀較術前均明顯改善證實了這一點。我們采用的改良TLIF加對側椎板開窗術保留了對側大部分椎板，相對增加了骨融合接觸面積，理論上融合效果優(yōu)于全椎板切除的PLIF術，所有隨訪患者均獲較好的椎間融合率。有文獻報道，PLIF手術有較高的神經(jīng)根及椎旁肌損傷幾率[7]?？紤]術中對椎旁肌持續(xù)牽拉易造成醫(yī)源性椎旁肌損傷，直接影響術后腰背肌功能的恢復。本研究中術后1個月時腰痛VAS P組高于T組，3個月后腰背肌功能基本恢復，術后6個月時兩組腰痛VAS又無差異。另外，PLIF術在置入椎間融合器的過程中，相應神經(jīng)根張力力較高[8]，神經(jīng)根和硬膜囊在術中需被拉至一側，容易被損傷。本研究中P組就有2例出現(xiàn)腦脊液漏，1例硬脊膜輕度撕裂。而我們所應用的工作區(qū)域內(nèi)移的改良TLIF術[8]，擴大了處理終板及植骨所需的操作空間，對神經(jīng)根及硬膜囊牽拉少，從而降低了神經(jīng)及硬膜損傷幾率，僅1例出現(xiàn)腦脊液漏。Yan等[9]研究表明TLIF手術能減少脊神經(jīng)炎的幾率。本研究P組3例出現(xiàn)上位神經(jīng)根癥狀，T組出現(xiàn)1例。這一點曾有學者[10]報道，可能是術中為了達到徹底的椎間孔、側隱窩減壓而使操作區(qū)域偏外，刺激或損傷上位神經(jīng)。另外，責任節(jié)段減壓后因鄰近受壓神經(jīng)組織向減壓區(qū)的漂移很可能是造成上位神經(jīng)牽拉的另一重要原因，需要進一步研究證實。需要說明的是，本研究T組2例患者出現(xiàn)對側神經(jīng)根癥狀。作者認為，一方面由于患者較重一側癥狀掩蓋了對側癥狀，另一方面，有研究指出TLIF術式本身存在對側神經(jīng)根管及椎管減壓的局限性[11]。我們希望通過常規(guī)行對側椎板開窗減壓，擴大椎管內(nèi)環(huán)境，緩解因單側椎板減壓后神經(jīng)組織繼發(fā)性位移對另一側神經(jīng)根的牽拉，從而減少術后對側神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，這一點有待后續(xù)研究證實。

圖2T組術后X線片
A.正位； B.側位

我們在臨床應用過程中發(fā)現(xiàn)，相同的術式對不同狹窄類型的患者療效差異較大。手術治療的關鍵是處理好減壓與穩(wěn)定的關系，術者應根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及影像學特征個性化選擇手術減壓的范圍，對責任節(jié)段進行有效減壓。以側隱窩狹窄為主的，在常規(guī)減壓的同時，減壓部位側重于椎板外側、關節(jié)突、神經(jīng)根管；以中央管狹窄為主者，減壓部位側重于中央管、后縱韌帶甚至棘突下方的前半部分的處理；對于中央椎管及側隱窩均受壓嚴重者，擴大減壓范圍，既注重側隱窩與神經(jīng)根管的減壓，也兼顧中央管的減壓。因此，對單側下肢癥狀或伴輕度對側神經(jīng)根癥狀的患者，我們更推薦采用改良TLIF加對側個性化開窗減壓的手術方式，對雙側壓迫癥狀均較重患者建議采用PLIF術式，整體臨床療效二者無明顯差異?？傮w來說，這兩種手術都是治療腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)的有效術式，但改良TLIF加對側個性化開窗減壓術在手術時間、失血量、神經(jīng)及硬脊膜損傷并發(fā)癥等指標上都優(yōu)于PLIF術，符合當今精準減壓及微創(chuàng)的理念。

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