葛莉莉，葉春萍，余寧珠

(南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210029)

目前，宮頸癌的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢，50%以上的患者發(fā)病時尚未絕經(jīng)[1]。因此，如何保留患者卵巢的部分內(nèi)分泌功能、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，保留卵巢成為一部分未絕經(jīng)患者的要求。宮頸癌患者卵巢的低轉(zhuǎn)移率為保留卵巢功能提供了可能性，卵巢懸吊術(shù)可以盡量避免術(shù)后放療對卵巢的損害。但受檢測手段的限制，截至目前，缺乏大樣本保留后卵巢功能的評估研究。

抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)由早卵泡期的顆粒細胞分泌，其水平在評估卵巢功能方面具有穩(wěn)定性和非周期依賴性[2]。本研究通過對早期行卵巢移位的宮頸癌患者血清AMH水平檢測來分析年齡、手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療等因素對卵巢功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對我院2010年10月至2015年10月收治的69例宮頸癌患者進行回顧性分析，入選標準：(1) 病理類型為鱗癌或腺癌；(2) 臨床分期為ⅠB1期及ⅡA1期；(3) 入組年齡鱗癌患者<45歲，腺癌患者<40歲；(4) 月經(jīng)規(guī)律，術(shù)前經(jīng)卵泡雌激素(FSH)水平測定及改良Kupperman評分評定卵巢功能正常；(5) 手術(shù)方式為經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下廣泛全子宮切除加腹膜后淋巴結(jié)清掃加卵巢(雙側(cè)/單側(cè))移位；(6) 無重大內(nèi)外科合并癥，既往無婦科手術(shù)史，無盆腔放療及全身化療史。納入病例共69例，年齡26～45歲，平均(37.1±6.2)歲。其中26～30者12例，31～35歲者26例，36～40歲者18例，41～45歲者13例；開腹手術(shù)28例，腹腔鏡手術(shù)41例；術(shù)中行雙側(cè)卵巢懸吊48例，單側(cè)卵巢懸吊21例；術(shù)后補充放(化)療26例，未補充放化療43例。分期根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年標準來進行，病理分類依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2003年子宮頸腫瘤分類法。所有病理切片均經(jīng)兩位以上高年資病理醫(yī)師分析閱片。臨床分期ⅠB1期者42例，ⅡA1期者27例；病理分級低分化者13例，中分化者34例，高分化者22例。

1.2 方法

1.2.1 卵巢移位術(shù) 所有患者及家屬在充分了解卵巢去留的風險后簽署知情同意書，保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢，通過醫(yī)院倫理委員會批準。在肉眼和活檢卵巢無異常后，采取單側(cè)或雙側(cè)結(jié)腸旁溝卵巢側(cè)面移位術(shù)。首先切斷卵巢固有韌帶，游離卵巢動靜脈12～14 cm，縫合固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)腹壁，即腹主動脈分叉水平向上2 cm以上，觀察卵巢色澤，觀察卵巢血管是否出現(xiàn)成角或扭轉(zhuǎn)，并以2～4枚鈦夾固定作為標記。同時行標準的廣泛全子宮切除加雙側(cè)盆(腹)腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2.2 補充治療 術(shù)后根據(jù)有無高危(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、切緣陽性)及中危因素(淋巴脈管浸潤、病灶大小、浸潤深度)給予輔助放化療?；煼桨福鹤仙即?75 mg·m-2靜脈滴注3 h，第1天；順鉑70 mg·m-2靜脈滴注，第1天。21 d為1個療程。放療包括全盆腔外照射和短距離陰道內(nèi)照射，根據(jù)患者病情、經(jīng)濟條件選擇；根據(jù)CT、MRI及手術(shù)情況確定靶區(qū)；盆腔照射部位：雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)水平位以上、第3腰椎下緣以下，寬度至骨盆最寬處外1.5～2.0 cm；放療總量4 800～5 000 cGy，外照射每周5次，劑量每次100～200 cGy，共28～33次。移位卵巢根據(jù)不同外照射方法使用相應遮擋技術(shù)將卵巢區(qū)域進行遮擋，以避免傷害。

1.2.3 血清AMH水平檢測 采集患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月外周血5 ml，室溫靜置30 min后3 000 r·min-1離心10 min，吸取血清2 ml待測。AMH水平測定采用LAB全自動酶免儀依照相關(guān)說明進行。

1.2.4 血清FSH水平檢測 分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月抽取外周血5 ml行FSH水平檢測，采用DxI800全自動化學發(fā)光免疫分析儀依照相關(guān)說明進行。評價標準：卵巢功能正常：FSH水平<10 U·L-1，患者無絕經(jīng)相關(guān)癥狀；卵巢功能下降：10 U·L-1≤FSH水平<40 U·L-1，患者出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀；卵巢功能喪失：FSH水平≥40 U·L-1[3]。

1.2.5 改良Kupperman評分 即以癥狀程度乘以癥狀指數(shù)對性激素缺乏癥狀進行評分。癥狀指數(shù)：潮熱、多汗為4分；易激動、感覺異常、性交痛、泌尿系統(tǒng)癥狀、失眠癥狀為2分；抑郁、疲乏、心悸、皮膚走蟻感、眩暈、骨關(guān)節(jié)肌肉痛為1分；癥狀程度：無癥狀為0，偶有癥狀為1，癥狀持續(xù)出現(xiàn)為2，癥狀影響生活為4?？偡譃?～63分，癥狀積分≤13分為輕度，癥狀積分14～26分為中度，癥狀積分≥27分為重度[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計軟件采用SPSS 20.0，正態(tài)檢驗計量資料組間

比較采用采用t檢驗，采用非參數(shù)秩和檢驗和Mann-WhitneyU檢驗進行等級資料組間比較；采用χ2檢驗比較計數(shù)資料；P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡組術(shù)后1年的卵巢功能評估

年齡26～30歲者12例，31～35歲者26例，此兩組術(shù)后1年改良Kupperman評分無差異，F(xiàn)SH水平測定未出現(xiàn)卵巢功能下降或喪失，未出現(xiàn)AMH測不出(P<0.01)。36～40歲患者18例，術(shù)后1年時3例患者AMH測不出(P<0.01)，其中1例FSH水平為22 U·L-1，改良Kupperman評分16分，其余2例FSH及改良Kupperman評分均評定卵巢功能正常；41～45歲患者13例，術(shù)后1年時5例患者AMH測不出(P<0.01)，其中1例FSH水平≥40 U·L-1，改良Kupperman評分29分，評定卵巢功能喪失，2例患者FSH水平≥40 U·L-1，但改良Kupperman評分分別為15分和24分。其余兩例FSH及改良Kupperman評分均評定卵巢功能正常。其他患者術(shù)后1年時FSH及改良Kupperman評分未提示卵巢功能受損。

2.2 手術(shù)前后不同年齡組患者血清AMH水平的變化

術(shù)前及術(shù)后共4次檢測患者血清中AMH水平，隨著年齡的增長均呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，其中術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月下降趨勢差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1個月4組患者AMH水平均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后6個月4組患者AMH水平較術(shù)后1個月上升，與術(shù)前比較，26～30歲組患者AMH水平有降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余3個年齡組AMH水平顯著降低(P<0.05)；術(shù)后12個月，4組患者AMH水平繼續(xù)回升，除26～30歲組患者較術(shù)前無明顯下降(P>0.05外)，其他3組較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1不同年齡組患者血清AMH水平手術(shù)前后的變化

年齡/歲n血清AMH水平術(shù) 前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值26～30124.90±1.082.70±0.683.56±1.174.12±1.085.580.5131～35263.76±0.871.76±0.931.94±0.962.07±1.1053.400.0036～40182.92±0.901.03±0.721.37±0.741.45±0.6460.180.0041～45131.56±0.750.38±0.200.79±0.180.87±0.2169.640.00F值57.752.2036.70129.05P值0.000.350.000.00

2.3 不同手術(shù)方式及術(shù)后治療方案對患者血清AMH水平的影響

經(jīng)腹與腹腔鏡手術(shù)后患者血清AMH水平下降趨勢差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；卵巢單側(cè)及雙側(cè)移位者術(shù)后AMH水平下降趨勢差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；卵巢楔形切除患者術(shù)后AMH水平下降較未行楔形切除者明顯(P<0.05)；行放化療者術(shù)后AMH水平下降較未放化療者明顯(P<0.05)。見表2。

表2不同手術(shù)及輔助治療方式患者術(shù)后血清AMH水平下降情況的比較

治療方式n血清AMH水平術(shù) 前術(shù)后12個月t值P值經(jīng)腹手術(shù)283.78±0.922.79±1.08經(jīng)腹腔鏡手術(shù)413.91±0.332.18±1.001.170.12行卵巢活檢334.17±0.971.83±0.92未卵巢活檢363.83±1.112.87±1.124.580.00雙側(cè)移位484.08±0.931.98±1.03單側(cè)移位213.96±1.192.19±0.980.400.69術(shù)后放化療264.05±0.731.43±0.88術(shù)后未放化療433.94±1.062.94±0.922.870.00

3 討 論

保留卵巢功能是目前早期宮頸癌患者和醫(yī)師必須面對的問題，臨床常用的方法是卵巢移位術(shù)。卵巢移位術(shù)后患者卵巢功能的監(jiān)測，以往通常采用基礎(chǔ)性激素及抑制素測定或B超下卵巢體積測量等，但是由于子宮切除后無月經(jīng)來潮，無法選擇合適的檢測時機，故這些方法價值有限。血清AMH水平不受下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)的影響，具有更好的特異性和敏感性[4]，在卵巢的激素周期中有持續(xù)且穩(wěn)定的血清水平，故可在子宮切除術(shù)后患者卵巢功能評價中發(fā)揮特殊的作用。

年齡是影響血清AMH水平高低的重要相關(guān)因素之一。血清AMH水平在不同時期表達不同，特點如下：出生時AMH水平較低，8歲前迅速升高，9～25歲AMH表達水平逐漸升高至穩(wěn)定水平，至25歲后血清AMH值與被募集的原始卵泡的數(shù)量呈明顯相關(guān)性，至絕經(jīng)前5年檢測不到。AMH這種特點恰好體現(xiàn)了不同年齡者的卵巢儲備功能。本研究的結(jié)果顯示：卵巢移位術(shù)后卵巢功能的保留率與年齡密切相關(guān)。實施同樣手術(shù)的患者，年輕者的卵巢功能有更高的概率得以保存。故在早期宮頸癌患者的手術(shù)決策時，是否行卵巢移位術(shù)需重點考慮患者年齡、術(shù)前的卵巢功能狀況。此次研究我們還發(fā)現(xiàn)，AMH可以在FSH水平發(fā)生變化及改良Kupperman評分提示卵巢功能下降之前提示卵巢功能下降。Baker[5]研究也認為，血清AMH水平能夠早期準確地反映卵巢儲備功能降低以及原發(fā)性卵巢功能不全和早衰，故可從側(cè)面體現(xiàn)出AMH水平檢測用于卵巢功能評價要優(yōu)于其他傳統(tǒng)的指標。

本研究通過分析不同手術(shù)及術(shù)后治療方式對卵巢功能的影響發(fā)現(xiàn)：除了卵巢功能處于最佳狀態(tài)的年輕患者之外，其他年齡患者術(shù)后均出現(xiàn)了卵巢功能的一過性及永久性下降，說明保留卵巢的手術(shù)并非能保存卵巢的全部功能。分析其原因可能系手術(shù)損傷了卵巢的血液供應，對術(shù)前卵巢功能較差的患者來說，手術(shù)進一步加速了卵巢的衰退，并有可能導致卵巢衰竭[6]。因此，子宮廣泛切除術(shù)中子宮動脈卵巢支的離斷可能是大部分患者術(shù)后AMH水平下降并不能恢復的原因之一。卵巢移位是否會因為影響卵巢的血供并進而影響卵巢的內(nèi)分泌功能？既往的研究表明，卵巢移位手術(shù)本身也會影響卵巢功能[7]，而本研究對比單側(cè)卵巢移位及雙側(cè)卵巢移位術(shù)，兩者術(shù)后血清AMH水平下降的差異并無統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？赡芘c隨訪觀察時間較短有關(guān)，即雙側(cè)卵巢更好的耐受性可能還需要足夠長的時間來表現(xiàn)出來；也可能因為本研究中患者實施卵巢移位術(shù)時移位方式對移位卵巢的血供影響較小。既往研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下手術(shù)對血清AMH水平也有影響，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)中電凝等能量器械對卵巢組織的熱損傷造成術(shù)后卵巢儲備功能明顯下降有關(guān)[8-9]。本研究并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹或腹腔鏡下手術(shù)兩種手術(shù)方式造成血清AMH水平下降存在差異，分析其原因可能因為，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進如超聲刀等低損傷能量器械的使用及腹腔鏡手術(shù)技巧的進步，使得保留的卵巢組織及附屬血管更完整，亦有可能因研究例數(shù)所限存在結(jié)果偏倚可能?？傊骨荤R手術(shù)中需要注意能量器械的使用，盡可能保護患者卵巢功能。本研究還觀察到卵巢活檢組術(shù)后AMH下降趨勢較未活檢組明顯，其原因可能因為卵巢活檢會損傷卵巢的血管及神經(jīng)，出血、粘連、瘢痕纖維化等均會損傷患者卵巢功能[10]。對外觀正常的卵巢進行活檢是盲檢，陽性率非常低，所以經(jīng)術(shù)前評估及術(shù)中肉眼所見卵巢未見明顯異常者，我們建議無需活檢，直接保留卵巢。放化療均能對卵巢生殖細胞造成損傷，且放療的損傷大多不可逆。Pan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，接受放化療的卵巢移位患者僅72%卵巢功能恢復至接近正常，而未放化療者則高達96%，同時放療的劑量與卵巢早衰的發(fā)生密切相關(guān)。本研究觀察到術(shù)后輔助放化療患者血清AMH水平下降趨勢較未放化療者明顯，表明移位后的卵巢功能仍會受放化療的影響。所以，在放療時要充分考慮移位卵巢部位可能受到的輻射劑量，盡量將卵巢移位至遠離放射野處，以減少放療對卵巢的損傷[12]。

綜上所述，年齡、手術(shù)方式及術(shù)后輔助放化療均是影響早期宮頸癌患者卵巢移位術(shù)后卵巢功能的因素，而血清AMH水平檢測具有良好的敏感性，能較好地預測患者卵巢功能情況，是術(shù)前患者篩選、術(shù)后監(jiān)測、指導臨床決策的可靠指標。

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