羅二飛，鄢高亮，錢昊，秦雨涵，劉鉅川，馬長樂，彭中興，湯成春

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 21009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 南京 21009)

冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化(China PEACE)研究對(duì)2001年至2011年13 815例ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的分析數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死患者住院率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前廣泛開展的心肌再灌注治療的有效手段[2-3]。同時(shí)，早期風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)預(yù)后判斷和指導(dǎo)診療決策有重要意義。貧血和高血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平在STEMI患者中都較常見，但目前Hb水平對(duì)STEMI患者預(yù)后的影響仍存在一定爭議。貧血是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者住院期間和30 d 之內(nèi)的近期發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]，但貧血對(duì)ACS患者長期預(yù)后的預(yù)測(cè)作用存在不同的看法，al Falluji等[5]發(fā)現(xiàn)，貧血對(duì)這些患者的1年死亡率沒有直接預(yù)測(cè)作用。并且貧血在不同類型心肌梗死(STEMI與Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值也不盡相同[6]。有研究稱，在STEMI患者中，入院時(shí)貧血應(yīng)被視為一個(gè)額外的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。與此同時(shí)，高Hb水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)是否具有相關(guān)性仍然不清楚。有研究指出，過低或者過高的Hb水平都將增加心血管不良事件的發(fā)生率[7]。與此同時(shí)，目前臨床常用的幾種危險(xiǎn)分層評(píng)分針對(duì)的是ACS患者，均來自于國外的模型，也不是專門針對(duì)STEMI或NSTEMI的模型。Yang等[8]在2017歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)年會(huì)上公布了中國心肌梗死注冊(cè)登記研究-ST段抬高型心肌梗死(the China Acute Myocardial Infarction registry-ST segment elevation myocardial infarction, CAMI-STEMI)評(píng)分，與同類的其他評(píng)分相比，CAMI的這個(gè)評(píng)分簡單實(shí)用，不需要抽血化驗(yàn)及問病史，在中國STEMI患者住院死亡率的預(yù)測(cè)精度與心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征注冊(cè)(the Global Registration of Acute Coronary Syndromes Events, GRACE)評(píng)分相似。本研究擬探討Hb水平及CAMI-STEMI評(píng)分對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為進(jìn)一步完善STEMI危險(xiǎn)分層及優(yōu)化心肌梗死治療方案提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選擇2013年6月至2016年4月于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院住院的經(jīng)臨床確診為STEMI并行PCI的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[2]關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期(3個(gè)月)內(nèi)有重大手術(shù)、外傷及出血史；有抗凝和抗血小板治療禁忌證；有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷；患有惡性腫瘤；臨床資料或冠狀動(dòng)脈造影資料不全。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者入院第1次Hb值分為3組，組1(男姓Hb<120 g·L-1，女姓Hb<110 g·L-1，共42例)、組2(男姓120 g·L-1≤Hb<160 g·L-1，女姓110 g·L-1≤Hb<150 g·L-1，共278例)、組3(男姓Hb≥160 g·L-1，女姓Hb≥150 g·L-1，共40例)。

1.2.2 Hb水平檢測(cè) 入院后24 h內(nèi)采集靜脈血檢測(cè)Hb水平，并測(cè)定血糖、血脂、肌酐等生化指標(biāo)。

1.2.3 CAMI-STEMI評(píng)分計(jì)算 ESC公布的CAMI-STEMI評(píng)分包括7個(gè)變量：女性(1分)，心率(HR)≥100次·min(2分)，年齡≥70歲(2分)，收縮壓≤115 mmHg(2分)，Killip分級(jí)>1(2分)，心跳驟停(4分)和前壁梗死(1分)。記錄各患者上述資料情況并計(jì)算CAMI-STEMI評(píng)分。

1.2.4 PCI PCI包括對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)和(或)支架置入術(shù)。所有患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg，術(shù)后長期口服阿司匹林(100 mg，每天1次)、替格瑞洛(90 mg，每天2次)或氯吡格雷(75 mg，每天1次)。術(shù)中常規(guī)肝素化，術(shù)后肝素酌情使用；術(shù)中和術(shù)后替羅非班酌情使用，無禁忌情況下3組患者均常規(guī)使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

1.2.5 事件及定義 主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebral events, MACCE)包括全因死亡、靶血管病變重建、隨訪期間發(fā)生的心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定心絞痛和心功能衰竭、腦卒中或者一過性腦缺血。終點(diǎn)為隨訪期間(PCI術(shù)后30 d、6個(gè)月)出現(xiàn)MACCE。

1.2.6 臨床隨訪 所有患者隨訪由心血管內(nèi)科醫(yī)生完成，隨訪方式包括電話隨訪及門診隨訪。所有納入該研究的患者均自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線臨床資料

3組患者基線臨床資料見表1，血細(xì)胞分析及生化指標(biāo)見表2，冠脈造影及心臟彩超結(jié)果見表3。本研究378例患者入選，失訪18例(占4.8%)，最終360例患者納入研究。3組間在年齡、女性比例、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、心率、Killip分級(jí)>1比例、鉀離子濃度、白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、術(shù)中行血栓抽吸比例等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余指標(biāo)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均年齡組3<組2<組1，女性患者比例組3<組2<組1。

表13組患者基線臨床資料比較

資 料組1(n=42)組2(n=278)組3(n=40)P值女 性17(40.5%)65(23.4%)1(2.5%)<0.001年齡≥70歲25(59.5%)101(36.3%)1(2.5%)<0.001心率≥100次·min-16(14.3%)28(10.1%)3(7.5%)0.031血壓≤115 mmHg20(47.6%)84(30.2%)4(10%)0.001Killip分級(jí)>118(12.9%)50(18.0%)2(5.0%)<0.001心臟驟停1(2.4%)1(0.4%)0(0)0.142前壁心肌梗死18(42.9%)127(45.7%)25(62.5%)0.115BMI/kg·m-222.91±3.3624.51±3.3725.65±3.070.010吸煙史28(66.7%)152(54.7%)12(30%)0.003高血壓病病史27(64.3%)171(61.5%)27(67.5%)0.834糖尿病病史16(38.1%)66(23.7%)9(22.5%)0.125

注：表中數(shù)據(jù)單位除標(biāo)注者外均為例；括號(hào)內(nèi)為所占比例

表23組患者血細(xì)胞分析及生化指標(biāo)比較

指 標(biāo)組1(n=42)組2(n=278)組3(n=40)P值Hb濃度/g·L-1108(99～112)139(130～147)168(161～174)0.000K+濃度/mmol·L-13.9(3.6～4.3)3.8(3.5～4.0)3.6(3.3～3.9)0.010白蛋白水平/g·L-132.5±5.337.4±4.539.4±5.4<0.001丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性/IU·L-126(15～53)37(25～58)48(34～82)0.001天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性/IU·L-185(31～141)112(46～202)114(59～266)0.034肌酸激酶活性/IU·L-1560(139～1 288)1 028(279～2 043)1 249(275～2 267)0.018肌酐濃度/mmol·L-1107(72～141.5)81(69～97)85.5(69.5～100)0.006總膽固醇水平/mmol·L-13.7(3.4～4.4)4.6(3.9～5.4)4.8(4.3～5.6)<0.001低密度脂蛋白水平/mmol·L-12.4(2.0～2.7)2.9(2.4～3.4)2.8(2.5～3.4)0.001

表33組患者冠脈造影及心臟彩超結(jié)果比較

檢查項(xiàng)目組1(n=42)組2(n=278)組3(n=40)P值冠脈造影 病變支數(shù)3(2～4)3(2～4)3(1.5～3)0.089 三支病變20(47.6%)146(52.5%)13(32.5%)0.058 冠脈內(nèi)血栓19(45.2%)169(60.8%)27(67.5%)0.091 血栓抽吸16(38.1%)162(58.3%)26(65.0%)0.026術(shù)后心臟彩超 左心室射血分?jǐn)?shù)0.53(0.4～0.62)0.54(0.47～0.61)0.56(0.5～0.63)0.242 室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常27(64.3%)200(71.9%)30(75%)0.513

注：表中病變支數(shù)和左心室射血分?jǐn)?shù)用P50(P25～P75)表示，其余指標(biāo)單位均為例，且括號(hào)內(nèi)為所占比例

2.2 臨床隨訪及結(jié)果

各組患者CAMI-STEMI評(píng)分及術(shù)后隨訪情況見表4。通過Kaplan-Meier曲線描繪出3組患者隨訪MACCE-free生存曲線，見圖1。多因素Cox逐步回歸顯示，在校正其他因素后，CAMI-STEMI評(píng)分是患者術(shù)后30 d MACCE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR為1.225，95%CI為1.067～1.406，P=0.004)，30 d的Cox 回歸模型包括：CAMI-STEMI評(píng)分、血紅蛋白分組、白蛋白、術(shù)中行血栓抽吸比例、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；貧血是患者術(shù)后6個(gè)月MACCE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR為2.071，95%CI為1.178～3.461，P=0.011)，無糖尿病的患者術(shù)后6個(gè)月MACCE發(fā)生率較低(OR為0.585，95%CI為0.363～0.944，P=0.028)，6個(gè)月的Cox回歸模型包括CAMI-STEMI評(píng)分、Hb分組、糖尿病病史、肌酐。

表43組患者CAMI-STEMI評(píng)分及隨訪結(jié)果

組別CAMI-STEMI評(píng)分術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生MACCE例數(shù)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACCE例數(shù)組14(3～6)10(23.8%)16(38.1%)組22(1～4)31(11.2%)57(20.5%)組31(0.5～1)2(5.0%)5(12.5%)P值<0.0010.0210.014

注：表中CAMI-STEMI評(píng)分用P50(P25～P75)表示，其余指標(biāo)括號(hào)內(nèi)為所占比例

3 討 論

既往研究顯示，貧血在ACS患者中很普遍，因各個(gè)臨床研究應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群不同，貧血在ACS患者中的發(fā)生率從10%～43.4%不等[9]。一項(xiàng)關(guān)于ACS患者貧血與預(yù)后的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示：與非貧血患者相比，貧血患者的短期死亡率、長期死亡率及心力衰竭、心源性休克、大出血發(fā)生率均增加；貧血可能成為ACS患者危險(xiǎn)分層的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。Younge等[11]研究顯示，貧血的存在和嚴(yán)重程度是ACS后高住院率和高長期死亡率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。STEMI是嚴(yán)重威脅人類生命的危重癥，以往Hb水平對(duì)冠心病患者預(yù)后影響的研究多集中在ACS患者中，針對(duì)STEMI患者的研究較少。貧血和高Hb水平在STEMI患者中都較常見，但目前Hb水平對(duì)STEMI預(yù)后的影響仍存在一定爭議[12]。王崇慧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行PCI的STEMI患者，基線Hb水平<120 g·L-1與隨訪期間不良反應(yīng)、MACE發(fā)生率及死亡率升高有顯著相關(guān)性。Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于STEMI患者，入院時(shí)Hb水平降低可獨(dú)立預(yù)測(cè)1年MACE，特別是LVEF>48%的患者。同時(shí)，Reinecke等[15]研究顯示，Hb水平與冠心病預(yù)后的關(guān)系呈J/U型，顯示高Hb水平與冠心病預(yù)后差相關(guān)。李全等[16]研究顯示，高Hb水平與冠心病患者的不良心血管事件連續(xù)相關(guān)，是冠心病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，臨床工作中需要注意Hb水平對(duì)冠心病的預(yù)后意義，從而進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療方案。

圖13組患者隨訪MACCE-free生存曲線

本研究結(jié)果顯示，男性及吸煙的STEMI患者Hb水平較高，而且隨著年齡的增加，Hb水平明顯下降。低Hb水平的STEMI患者，白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、總膽固醇、低密度脂蛋白水平及術(shù)中行血栓抽吸的比例也偏低，且鉀離子濃度、肌酐濃度、Killip分級(jí)>1比例高于高Hb水平的STEMI患者。通過Kaplan-Meier曲線描繪出3組患者隨訪MACCE-free生存曲線提示，3組PCI術(shù)后30 d、6個(gè)月MACCE發(fā)生率均隨Hb水平的降低而增高。CAMI-STEMI評(píng)分是最新公布的一種簡單實(shí)用的危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)，不需要抽血化驗(yàn)及問病史，在中國STEMI患者住院死亡率的預(yù)測(cè)精度與TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分相似。本研究顯示，CAMI-STEMI評(píng)分是患者術(shù)后30 d MACCE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Hb水平是STEMI患者住院早期最廣泛使用的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，是臨床最常用最經(jīng)濟(jì)的檢查之一，且結(jié)果穩(wěn)定，易于觀察。本研究顯示，貧血是患者術(shù)后6個(gè)月MACCE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但與Reinecke等研究結(jié)果不同的是，高Hb水平對(duì)術(shù)后6個(gè)月MACCE發(fā)生率無明確的預(yù)測(cè)作用。

本研究的局限性在于：系回顧性研究，患者僅限于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院且數(shù)量有限，本研究不是標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，存在選擇偏倚。對(duì)于急性心肌梗死患者，雖然美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)指南建議對(duì)ACS患者進(jìn)行篩選并糾正貧血,但由于缺乏足夠的臨床資料的支持,尚未確定理想的靶Hb水平[9]，有待更大樣本量、更多Hb亞組、更長隨訪時(shí)間、多中心的試驗(yàn)進(jìn)一步確定，為優(yōu)化心肌梗死治療方案提供思路，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì),中國藥師協(xié)會(huì).冠心病合理用藥指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版,2016,8(6):19-108.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[3] 韓雅玲.中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)解讀[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(z2):5-8.

[4] BOLINSKA S,SOBKOWICZ B,ZANIEWSKA J,et al.The significance of anaemia in patients with acute ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Kardiol Pol,2011,69(1),33-39.

[5] al FALLUJI N,LAWRENCE-NELSON J,KOSTIS J B,et al.Effect of anemia on 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction[J].Am Heart J,2002,144:636-641.

[6] 孫釗,楊樹森,樊瑛,等.貧血對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)的價(jià)值[J].國際心血管病雜志,2012,39(1):41-43.

[7] SABATINE M S,MORROW D A,GIUGLIANO R P,et al.Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes[J].Circulation,2005,111:2042-2049.

[8] YANG J G,LIU H F,XU H Y,et al.Simple risk prediction model to assess hospital mortality in chinese patients with st elevation myocardial infarction based on a machine learning approach:from china acute myocardial infarction (CAMI)[J].Eur Heart J,2017,38(Suppl):1199.

[9] 方唯一,施鴻毓.急性冠狀動(dòng)脈綜合征與貧血[J].心肺血管病雜志,2007,26(3):182-184.

[10]LIU Y,YANG Y M,ZHU J,et al.Anaemia and prognosis in acute coronary syndromes:a systematic review and meta-analysis[J].J Int Med Res,2012,40(1):43-55.

[11]YOUNGE J O,NAUTA S T,AKKERHUIS K M,et al.Effect of anemia on short-and long-term outcome in patients hospitalized for acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2012,109(4):506-510.

[12]LIU C W,LIAO P C,CHEN K C,et al.Baseline hemoglobin levels associated with one-year mortality in ST-segment elevation myocardial infarction patients[J].Acta Cardiol Sin,2016,32(6):656-666.

[13]王崇慧,金曉峰,方全,等.血紅蛋白水平對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(42):3003-3006.

[14]ZHANG E,LI Z,CHE J,et al.Anemia and inflammation in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Am J Med Sci,2015,349(6):493-498.

[15]REINECKE H,TREY T,WELLMANN J,et al.Haemoglobin-related mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions[J].Eur Heart J,2003,24:2142-250．

[16]李全,高閱春,何繼強(qiáng),等.高血紅蛋白水平與冠心病患者的不良預(yù)后相關(guān)分析[J].心肺血管病雜志,2013,32(1):49-52.