王嬰云，陶珍，彭海菁，周承惇

[中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田) 重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 深圳 518033]

應(yīng)激性高血糖是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者常見(jiàn)的一種臨床現(xiàn)象。研究[1]表明，應(yīng)激性血糖水平與危重癥患者死亡率呈J形相關(guān)，嚴(yán)重高血糖和低血糖均增加患者死亡率。血糖變異度是反映血糖波動(dòng)的重要指標(biāo)，被引入危重癥應(yīng)激性高血糖的研究。韓旭東等[2]在對(duì)血糖變異度的研究中發(fā)現(xiàn)，器官的衰竭與血糖變異度有直接的聯(lián)系。呼吸危重癥患者是ICU患者的重要組成部分，同樣存在應(yīng)激性高血糖及血糖變異。已有研究[2-5]表明，血糖變異度可作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，預(yù)測(cè)膿毒癥、胰腺炎、嚴(yán)重多發(fā)傷等危重癥的預(yù)后。危重癥病種復(fù)雜，干擾因素多。本研究選取我院ICU收治的呼吸危重癥患者為研究對(duì)象，旨在分析呼吸危重癥患者入院24 h內(nèi)的血糖指標(biāo)及炎癥指標(biāo)，探討不同入ICU初次血糖水平組間24 h內(nèi)血糖變異度、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平及急性生理慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)的關(guān)系，并分析上述指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床粗略甄別需密切監(jiān)測(cè)血糖及平穩(wěn)降糖的呼吸危重癥患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察對(duì)象 選擇2015年1月至2017年5月我院綜合ICU收治的85例呼吸危重癥患者，包括重癥肺炎78例、支氣管擴(kuò)張并感染4例、肺膿腫2例、H7N9高致病性禽流感1例。其中男60例，女25例，年齡29～92歲，平均(67.3±16.2)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選病例符合文獻(xiàn)[6-7]的重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并糖尿病史、重癥胰腺炎、重癥哮喘及肺栓塞患者，ICU住院時(shí)間<72 h、血糖≤2.8 mmol·L-1、24 h內(nèi)外源性葡萄糖和胰島素使用者及資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 病例資料收集 患者入院后收集其年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、住院時(shí)間、28 d預(yù)后等資料。

1.2.2 觀察指標(biāo) 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分及入ICU初次靜脈血糖、24 h內(nèi)每4 h的末梢血糖、hs-CRP、PCT水平。

1.2.3 標(biāo)本采集 入ICU 24 h內(nèi)送檢血常規(guī)、生化、初次靜脈全血血糖、hs-CRP、PCT及血?dú)夥治?，? h測(cè)定末梢血糖。

1.2.4 測(cè)試方法和儀器 采用APACHEⅡ評(píng)分表在入院24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)分；末梢血糖測(cè)定使用羅氏公司生產(chǎn)的穩(wěn)豪血糖儀；血常規(guī)及hs-CRP水平使用貝克曼庫(kù)爾特LH780血液分析儀測(cè)定；生化及入ICU初次血糖水平使用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；PCT水平使用梅里埃VIDAS免疫分析儀測(cè)定；血?dú)夥治霾捎妹绹?guó)IL公司生產(chǎn)的GEM3000系列床旁血?dú)夥治鰞x分析。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集 統(tǒng)計(jì)每例患者入ICU初次血糖值，入ICU 24 h內(nèi)每4 h監(jiān)測(cè)末梢血糖值，分別計(jì)算每例患者入院24 h的平均血糖(mean glucose，GLUave)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation glucose，GLUsd)及血糖變異系數(shù)(coefficient of glucose variability, GLUcv)，GLUcv=GLUsd×100/GLUave[2]。

1.2.6 分組情況 依據(jù)住院患者血糖控制共識(shí)[8-9]及應(yīng)激性高血糖的定義，根據(jù)入ICU初次血糖水平將患者分為A組(血糖水平≤6.9 mmol·L-1)、B組(血糖水平7.0～10.0 mmol·L-1)、C組(血糖水平>10.0 mmol·L-1)3組；患者28 d預(yù)后分生存和死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料的比較

3組患者年齡、住院時(shí)間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分等基線資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

組別n年齡/歲住院時(shí)間/d氧合指數(shù)/mmHgAPACHEⅡ評(píng)分A組28 66.0±16.18.9±10.3136.9±59.422.5±8.5B組35 69.5±17.08.6±6.5109.0±39.122.7±9.5C組22 65.5±15.29.8±11.0124.5±60.727.1±8.5

注：3組間年齡、住院時(shí)間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ比較，均P>0.05

2.2 3組患者血糖變異指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的比較

A、B、C 3組GLUave逐漸升高(P<0.05)，C組GLUave、GLUsd、GLUcv、PCT水平高于A組和B組(均

P<0.05)；A、B兩組間GLUave、GLUsd、GLUcv、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3組間hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別GLUave/mmol·L-1GLUsdGLUcvhs-CRP/mg·L-1PCT/ng·ml-1A組7.0±1.6a1.8±1.521.5±15.3117.3±71.429.6±60.4B組8.7±1.9b1.7±1.118.3±8.6109.1±71.78.8±13.5C組11.5±2.23.0±1.4cd26.6±11.0ef129.9±57.871.4±74.9gh

a 與B、C組比，均P=0.001； b 與C組比，P=0.001； c 與A組比，P=0.003； d 與B組比，P=0.001； e 與A組比，P=0.004； f 與 B組比，P=0.003； g 與A組比，P=0.019； h 與B組比，P=0.001

2.3 APACHEⅡ評(píng)分、血糖變異度及炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

APACHEⅡ評(píng)分、血糖變異度及炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)后都有預(yù)測(cè)價(jià)值[ROC曲線下面積(AUC)>0.5]。APACHEⅡ評(píng)分的AUC最大，為0.803，其次為PCT(0.756)，GLUsd的AUC最小，為0.565。見(jiàn)表3。

表3各指標(biāo)的AUC

指 標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤漸進(jìn)概率95%可信區(qū)間APACHEⅡ評(píng)分0.803 0.050 0.001 0.706～0.900 PCT0.756 0.054 0.001 0.650～0.861 hs-CRP0.711 0.057 0.001 0.599～0.823 GLUcv0.660 0.064 0.016 0.535～0.785 GLUsd0.565 0.069 0.330 0.429～0.701 GLUave0.570 0.066 0.293 0.441～0.699

3 討 論

呼吸危重癥患者早期由于感染等因素存在，體內(nèi)激素水平、炎癥因子等改變，常導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。研究[10]表明，炎癥指標(biāo)如PCT和CRP在重癥肺炎患者血清中水平升高，能反映疾病嚴(yán)重程度。應(yīng)激性高血糖[1]亦影響危重癥患者預(yù)后。本研究收集入住ICU的呼吸危重癥患者85例，其中血培養(yǎng)和(或)痰培養(yǎng)有明確病原菌生長(zhǎng)的患者36例，病原菌以革蘭陰性桿菌為多見(jiàn)，與重癥肺炎及老年重癥肺炎病原學(xué)研究結(jié)果[11-12]一致。血糖變異度與炎癥指標(biāo)之間存在著緊密復(fù)雜的聯(lián)系。本研究根據(jù)臨床可快速獲取的入ICU初次血糖水平，分組比較3組患者的年齡、住院時(shí)間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入ICU初次血糖水平與吸危重癥患者的年齡、住院時(shí)間、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性差，不能單獨(dú)應(yīng)用入ICU初次血糖水平預(yù)判呼吸危重癥患者的呼吸困難程度和疾病嚴(yán)重程度。

hs-CRP是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一。PCT[13-14]是一種炎癥介質(zhì)，能早期區(qū)分感染性和非感染性疾病，血漿中PCT的表達(dá)水平與細(xì)菌感染疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，ICU常兩者合用評(píng)估感染等應(yīng)激狀態(tài)。血糖變異度提示疾病處于一個(gè)連續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)。本研究選用臨床常用的GLUave、GLUsd及GLUcv評(píng)估血糖變異性。結(jié)果表明，A、B、C 3組GLUave隨入室血糖水平逐漸升高(P<0.05)，因?yàn)镚LUave代表血糖均值，反映血糖波動(dòng)價(jià)值局限，所以臨床應(yīng)用價(jià)值小。C組GLUave、GLUsd、GLUcv及PCT水平高于A組和B組(P<0.05)。入ICU初次血糖水平>10 mmol·L-1的呼吸危重癥患者血糖變異度大，炎癥反應(yīng)重，與患者應(yīng)激反應(yīng)早期大量炎癥介質(zhì)釋放相關(guān)，病情處于不穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)不排除原發(fā)疾病致生命體征不穩(wěn)定、采取禁食等醫(yī)療措施的影響。A組與B組GLUsd、GLUcv及PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示入ICU初次血糖水平在10 mmol·L-1以下的呼吸危重癥患者血糖變異小，炎癥反應(yīng)輕，病情相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。與住院患者的血糖控制共識(shí)(推薦重癥患者血糖水平應(yīng)維持在7.8～10 mmol·L-1)[9]相似。A、B、C 3組間hs-CRP水平無(wú)差異(P>0.05)，與hs-CRP是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)相關(guān)。同時(shí)在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，因低血糖(血糖水平<2.8 mmol·L-1)原因退出研究的患者，在A組中多見(jiàn)，提示入ICU初次血糖水平<7.0 mmol·L-1的呼吸危重癥患者亦需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，警惕低血糖發(fā)生。本研究結(jié)果提示：入ICU初次血糖水平升高，相應(yīng)的24 h GLUave升高，入ICU初次血糖水平>10 mmol·L-1的呼吸危重癥患者應(yīng)激反應(yīng)重，血糖變異大，早期合理抗感染同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，利于實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降糖治療。本研究剔除隨機(jī)血糖水平<2.8 mmol·L-1的呼吸危重癥患者，缺少低血糖組研究資料，有待在量化外源性葡萄糖應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示：APACHEⅡ、PCT、hs-CRP的AUC在0.7～0.9對(duì)呼吸危重癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高，GLUcv、GLUsd及GLUave的AUC在0.5～0.7對(duì)呼吸危重癥患者預(yù)后具有較弱預(yù)測(cè)作用。APACHEⅡ是公認(rèn)的作為危重癥患者危重程度及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)，預(yù)測(cè)價(jià)值高，本研究APACHEⅡ的AUC最大，為0.803，與之一致。PCT、hs-CRP、GLUcv的AUC為0.66～0.76，與APACHEⅡ相比，預(yù)測(cè)效能稍差，因?yàn)镻CT、hs-CRP的可控性差，GLUcv指標(biāo)存在一定的可控制性，所以加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，平穩(wěn)控制血糖，聯(lián)合合理抗感染，減輕炎癥反應(yīng)，可能改善患者預(yù)后。GLUave的AUC為0.57，預(yù)測(cè)效能差，與血糖變異度在膿毒癥患者的研究結(jié)果[2]不一致，與膿毒癥患者早期不同肝損傷[15]相關(guān)，亦可能與兩實(shí)驗(yàn)研究人群不一致相關(guān)，但與該課題前期的研究結(jié)果[16]一致性好。聯(lián)合應(yīng)用血糖變異度及感染指標(biāo)是否對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值更高，尚需重新設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，呼吸危重癥患者入ICU初次血糖水平越高，特別是血糖>10 mmol·L-1的患者，血糖變異度越大，炎癥反應(yīng)越明顯，預(yù)后越差。

[參考文獻(xiàn)]

[1] HERMANIDES J,VRIESENDORP T M,BOSMAN R J,et al.Glucose variability is associated with intensive care unit mortality[J].Crit Care Med,2010,38(3):838-842.

[2] 韓旭東,黃曉英,葛志華,等.膿毒癥患者血糖變異度與預(yù)后相關(guān)性研究[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版，2011,4(3):168-172.

[3] 董裕康,梁顯泉,虞曉紅,等.嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期血糖變異度與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].臨床急診雜志,2015,16(10):764-767.

[4] ZUO Y Y,KANG Y,YIN W H,et al.The association of mean glucose level and glucose variability with intensive care unit mortality in patients with severe acute pancreatitis[J].J Crit Care,2012,27:146-152.

[5] 陳朝彥,羅佐杰，秦映芬，等.血糖變異度與重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后的相關(guān)性[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014,22(3):243-245.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):241-242.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[8] AMIR Q,LINDA L H,ROGER C,et al.Use of intensive therapy for the management of glycemic in hospitalized patients:a clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2011(154):260-267.

[9] 于凱江,管向東,嚴(yán)靜,等.中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:341-342.

[10]陳炎堂,趙英萍,杜云波，等.血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白及白介素6在重癥肺炎患者中的臨床應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012,6(15):4336-4340.

[11]錢靖,陳一強(qiáng),孔晉亮,等.重癥肺炎病原學(xué)特征及其耐藥情況分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2015,17(2):1-4.

[12]郭霞,喻昌利,安慶麗,等.老年重癥肺炎患者病原學(xué)分布及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016,37(6):873-875.

[13]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(9):944-951.

[14]MEISNER M，TSCHAIKOWSKY K，PALMAERS T，et al．Comparison of procalcitonin(PCT) and C-reactive protein(CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS[J]．Crit Care,1999,3(1):45-55.

[15]馬曉春.應(yīng)提高膿毒癥對(duì)肝損傷的認(rèn)識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(4):198-200.

[16]王嬰云,周承惇,陶珍,等.血糖變異度與呼吸危重癥患者預(yù)后關(guān)系研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2014,21(11):1424-1426.