駱嵩山 覃麗萍 程俊

【摘要】 目的：研究討論經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）應(yīng)用于高齡冠心病心絞痛患者臨床治療的效果。方法：本試驗(yàn)選取高齡冠心病心絞痛患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組，每組40例。研究組給予PCI，對(duì)照組保守用藥，分析比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)。結(jié)果：對(duì)照組臨床治療總有效率為85.0%，研究組為100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者1年后生存率為97.5%，明顯高于對(duì)照組的82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者各心血管事件發(fā)生率，心力衰竭2.5%、再發(fā)心絞痛15.0%、心源性死亡2.5%和非致命性心肌梗死2.5%均明顯低于對(duì)照組的17.5%、40.0%、7.5%和7.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高齡冠心病心絞痛患者在臨床治療中應(yīng)用PCI臨床效果更好，能夠有效控制并發(fā)癥，促進(jìn)患者身體恢復(fù)以此提高患者生存率，臨床應(yīng)用價(jià)值明顯。

【關(guān)鍵詞】 高齡冠心病心絞痛； 保守藥物治療； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

【Abstract】 Objective：To study the clinical therapeutic effect of percutaneous coronary intervention （PCI） in the treatment of elderly patients with angina pectoris and coronary heart disease.Method：A total of 80 elderly patients with angina pectoris and coronary heart disease were selected and divided randomly into research group and control group，the research group was given PCI，the control group was given conservative medication.The clinical index data of two groups were compared and analyzed.Result：The total effective rate of the control group was 85.0%，which was lower than 100% of the research group，the difference was statistically significant（P<0.05）.And the survival rate one year later of the research group was 97.5%，which was obviously higher than 82.5% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Additionally，regarding cardiovascular events，the index of cardiac failure，recurrent angina pectoris，cardiac death and non-fatal myocardial infarction of in the research group were 2.5%，15.0%，2.5% and 2.5%，which were all lower than 17.5%，40.0%，7.5% and 7.5% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：PCI in the treatment of elderly patients with angina pectoris and coronary heart disease has a great clinical value，it provides better clinical efficacy，controls the patients complications effectively and promotes recovery of patients，and thus improves the survival rate.Clinical application value is obvious.

【Key words】 Elderly patients with angina pectoris and coronary heart disease； Conservative medication treatment； Percutaneous coronary intervention

First-authors address：Yingde Peoples Hospital，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.002

目前，冠心病心絞痛已經(jīng)成為我國臨床常見病及高發(fā)病之一，老年群體是該病癥高發(fā)人群，該病癥屬于心血管疾病的一種[1-3]。老年患者年齡較大、多患有不同類型基礎(chǔ)性疾病，在這種情況下患者患有冠心病心絞痛臨床風(fēng)險(xiǎn)更大、病癥死亡率較高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4-5]。目前，醫(yī)護(hù)人員多將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療應(yīng)用于高齡冠心病心絞痛臨床治療中，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年6月本院收治的高齡冠心病心絞痛患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛病史≥10 d，每周發(fā)作≥3次，近1周內(nèi)有胸痛發(fā)作，并且每次胸痛持續(xù)時(shí)間少于20 min，和活動(dòng)有或無關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)T波或ST段或ST-T改變，不伴超敏肌鈣蛋白升高；（3）可進(jìn)行PCI，無PCI禁忌證；（4）心功能NYHA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>40%；（5）同意進(jìn)行本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有合并其他原因胸痛，如肺癌、胸膜炎、食道炎、膽囊炎等疾病者；（2）頑固性高血壓，三種降壓藥物聯(lián)合降壓后血壓仍高于或等于180/120 mm Hg者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全（血肌酐≥256 μmoL/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥120 U/L或總膽紅素≥34.2 μmoL/L者）；（4）有PCI病史或冠脈搭橋病史；（5）合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重性疾病。退出試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠脈造影提示嚴(yán)重左主干病變；（2）超過3個(gè)月血糖不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者；（3）不能耐受雙重抗血小板（拜阿司匹林+氯吡格雷）及他汀治療的患者；（4）和冠心病無關(guān)的死亡；（5）冠脈造影后未行支架植入術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成兩組，每組40例。該試驗(yàn)已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并備案。

1.2 方法 在臨床治療之前醫(yī)護(hù)人員與所有患者進(jìn)行溝通，向其講解整個(gè)臨床治療流程及預(yù)期臨床治療效果，以此提高患者臨床治療依從性和治療自信心。本試驗(yàn)對(duì)照組40例高齡冠心病心絞痛患者應(yīng)用保守用藥治療。常規(guī)給予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/d、氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123115 ）75 mg/d、阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093819）20 mg/d，每日早上空腹服用，常規(guī)予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑，除非血壓及心率不能耐受。開始1個(gè)月常規(guī)加用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑進(jìn)行護(hù)胃治療，如消化性潰瘍病史及有胃腸道反應(yīng)可延長使用時(shí)間，常規(guī)給予硝酸酯類藥物兩周后停用，如仍有胸痛發(fā)作可加用鈣拮抗劑及延長硝酸酯類藥物使用時(shí)間，在臨床治療中醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者臨床表現(xiàn)，遵照醫(yī)囑對(duì)患者合理用藥，必要時(shí)調(diào)整，開始1個(gè)月每周電話隨訪一次，保證服藥連貫性，及觀察治療后的效果。

本試驗(yàn)研究組40例患者應(yīng)用保守用藥治療的同時(shí)加行PCI，其中保守給藥方式及具體用藥劑量等均與對(duì)照組相同，參考即可。為了達(dá)到預(yù)期臨床療效，醫(yī)護(hù)人員再對(duì)患者采取PCI。通常醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者采取保守用藥治療1周左右進(jìn)行手術(shù)治療，醫(yī)護(hù)人員與患者溝通，豐富其相關(guān)手術(shù)知識(shí)掌握情況，改善患者擔(dān)憂害怕等負(fù)性情緒。首選橈動(dòng)脈作為手術(shù)入路，必要時(shí)可采用股動(dòng)脈入路，冠脈造影前常規(guī)冠脈內(nèi)給硝酸甘油100～200 μg，除非血壓不能耐受，處理血管管腔狹窄目測必須>70%，預(yù)計(jì)在支架植入后直徑≥2.5 mm，植入支架前常規(guī)使用前擴(kuò)球囊預(yù)擴(kuò)，術(shù)中均采用國產(chǎn)藥物涂層支架（山東吉威支架或Firebird 2支架），不使用高壓球囊常規(guī)后擴(kuò)，如出現(xiàn)支架膨脹不良或帖壁不好時(shí)，再行高壓球囊后擴(kuò)。盡量一次性完成手術(shù)，術(shù)式盡量采取簡單化。術(shù)后常規(guī)復(fù)查心電圖對(duì)比，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測8～24 h，盡可能保證患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的臨床治療總有效率、1年后生存率和心血管事件發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床治療后，活動(dòng)耐受量增加，心絞痛程度減輕，每次持續(xù)時(shí)間減少50%及以上，發(fā)作頻次減少，≤1次/周，整體精神狀態(tài)較好，為顯效；經(jīng)臨床治療后，冠心病心絞痛程度減輕或每次持續(xù)時(shí)間有所減少，或發(fā)作頻次較前減少，但>1次/周，整體精神狀態(tài)有所改善，為有效；經(jīng)臨床治療后，冠心病心絞痛程度、持續(xù)時(shí)間、頻率均無改善甚至仍在惡化，為無效[6]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組40例，男27例，女13例，年齡70～89歲，平均（75.5±1.2）歲；研究組40例，男27例，女13例，年齡70～89歲，平均（75.5±1.3）歲。兩組性別、平均年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組臨床治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.487，P=0.011），見表1。

2.3 兩組1年后生存率對(duì)比 對(duì)照組40例患者1年后生存33例，生存率為82.5%；研究組40例患者1年后生存39例，生存率為97.5%；兩組1年后生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.000 0，P=0.002 5）。

2.4 兩組1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組各心血管事件發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

目前，心血管病癥已經(jīng)成為第一大類威脅老年群體生命安全的病癥類型，其中以冠心病心絞痛病癥為主，該病癥風(fēng)險(xiǎn)高、臨床治療復(fù)雜，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全、降低患者生存質(zhì)量[7-11]。55歲以上的老年群體是該病癥高發(fā)群體，由于患者年齡較大、患有基礎(chǔ)類型病癥較多，醫(yī)護(hù)人員多建議患者采取保守用藥治療，但是臨床效果一般，難以控制病情發(fā)展[12-13]。近年來，我國冠心病心絞痛患者的死亡率逐漸攀升，該病癥已經(jīng)成為造成我國老年群體死亡、影響老年群體生存質(zhì)量的主要原因之一。探尋治療高齡冠心病心絞痛病癥行之有效治療的方法，已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)亟待解決的問題之一[14-15]。

在我國臨床醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的背景下，PCI被逐漸應(yīng)用于冠心病心絞痛病癥臨床治療中。經(jīng)臨床實(shí)踐，冠心病心絞痛患者接受PCI臨床效果更突出，該手術(shù)方法無論臨床治療情況還是預(yù)后情況均較好，特別是在控制心血管事件發(fā)生方面。這種治療方法受到越來越多患者及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。但是隨著冠脈介入技術(shù)的深入研究，其應(yīng)用限制也逐漸凸顯。主要是由于老年患者普遍年齡較大，除了患有冠心病心絞痛以外，還有很大一部分患有臨床老年常見慢性病如糖尿病、高血壓等，這種情況在一定程度上增加了臨床治療的難度，同時(shí)在PCI應(yīng)用過程中也影響了其臨床效果。

參與本試驗(yàn)的高齡冠心病心絞痛患者共80例，40例對(duì)照組患者應(yīng)用保守用藥治療，另外40例研究組患者行PCI，試驗(yàn)結(jié)果顯示研究組患者臨床治療總有效率和1年生存率均比對(duì)照組高，同時(shí)研究組患者心血管事件發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05）。從本試驗(yàn)研究結(jié)果中能夠確定，將PCI應(yīng)用于高齡冠心病心絞痛病癥臨床治療中能夠達(dá)到預(yù)期臨床治療效果同時(shí)還能夠保證整體治療的安全性。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，保守用藥治療可以穩(wěn)定病癥、但是起效慢、臨床效果不明顯，治療過程中只能控制病情發(fā)展，難以達(dá)到預(yù)期治療效果[16]。由于患者年齡較大，在應(yīng)用不同藥物治療過程中容易誘發(fā)心肌缺血再灌注等情況，影響臨床治療效果，嚴(yán)重的甚至?xí){患者生命安全[17-18]。將PCI應(yīng)用于該病癥的臨床治療中，正好能夠彌補(bǔ)上述缺陷。在臨床治療過程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者應(yīng)用保守用藥治療1周，待臨床癥狀改善、病癥穩(wěn)定后再行手術(shù)處理，該手術(shù)操作能夠從根本上達(dá)到血運(yùn)重建效果，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)期臨床治療效果，控制病情發(fā)展；同時(shí)還能夠降低患者缺血心肌再灌注情況發(fā)生，這對(duì)于提高臨床治療效果及預(yù)后質(zhì)量等均具有重要意義[19-20]。應(yīng)用PCI能夠有效改善患者臨床癥狀、提高臨床治療效果及1年后生存率，延長患者的生存時(shí)間，降低死亡率。

在本試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，雖然PCI應(yīng)用于冠心病心絞痛病癥臨床治療中效果較好，但是這一方法的手術(shù)效果除了受患者患有不同類型基礎(chǔ)疾病影響以外，與醫(yī)護(hù)人員的臨床操作水平、操作能力存在直接關(guān)系。PCI對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平要求較高，這主要包括兩方面。一是醫(yī)護(hù)人員的臨床操作技術(shù)水平，冠心病心絞痛相比于其他心血管類型病癥更具有特殊性，臨床風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咴诓〕讨锌赡軙?huì)出現(xiàn)復(fù)雜的血管病變情況，臨床常見的包括血管鈣化、血管變形等，這些癥狀會(huì)隨著病程的延長、病情的發(fā)展不斷加重。血管病變會(huì)增加手術(shù)操作難度，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者行導(dǎo)管插入的操作過程中，血管形狀變化會(huì)導(dǎo)致其受到阻礙，另外也可能出現(xiàn)支架膨脹夾層等情況，這些都對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響。因此為了達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果、提高患者生存質(zhì)量，要選取臨床技術(shù)水平高的醫(yī)護(hù)人員，在術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要安排患者進(jìn)行常規(guī)指標(biāo)檢查、確定患者各生命體征情況，根據(jù)患者實(shí)際患病程度進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估PCI操作的預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的困難與風(fēng)險(xiǎn)等。同時(shí)要制定相應(yīng)應(yīng)對(duì)方案，一旦手術(shù)中發(fā)生意外，要在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者予以救治。醫(yī)護(hù)人員還要對(duì)PCI應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格把控，保證手術(shù)順利實(shí)施。另一方面要求醫(yī)護(hù)人員有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)實(shí)施過程中能夠密切觀察患者臨床情況，根據(jù)患者臨床情況適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方案等。冠心病心絞痛患者在接受PCI操作前，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者實(shí)際情況予以充分補(bǔ)液，并且對(duì)患者生命體征如心率、血壓水平、體溫及脈搏等指標(biāo)予以實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保在患者各生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。另外醫(yī)護(hù)人員還要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器，從上述闡述內(nèi)容中能夠確定冠心病心絞痛患者患病過程中可能出現(xiàn)的血管病變情況。手術(shù)操作中一旦血管通暢，患者在短時(shí)間內(nèi)容易出現(xiàn)血壓水平急劇下降的情況，對(duì)手術(shù)效果及生存質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。在行PCI治療過程中，患者容易出現(xiàn)局部血栓的情況，這屬于并發(fā)癥的一種，醫(yī)護(hù)人員要格外注意，這是保證該手術(shù)成功的關(guān)鍵。從整體角度講，冠心病心絞痛患者接受PCI，該手術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)改善患者臨床癥狀，提高治療效果；但是該手術(shù)方法受患者本身及醫(yī)護(hù)人員的影響，就此醫(yī)院要根據(jù)自身實(shí)際情況選取臨床操作能力強(qiáng)、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員行手術(shù)操作，這對(duì)于保證手術(shù)順利實(shí)施、提高患者臨床效果及生存質(zhì)量均具有重要作用。

綜上所述，高齡冠心病心絞痛患者在接受保守用藥治療的同時(shí)加行PCI臨床效果更好，能夠從根本上降低患者的心血管事件發(fā)生情況和術(shù)后并發(fā)癥，能夠最大程度地延長患者生存時(shí)間，對(duì)于促進(jìn)患者身體恢復(fù)、提高生存質(zhì)量具有重要意義。

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