盧晶 郭紅 劉海萍 曾凡榮

【摘要】 目的：探討二羥丙茶堿預(yù)處理對支氣管麻醉手術(shù)肺保護作用的研究。方法：將2016年

11月-2017年9月在本院外科行擇期肺葉切除手術(shù)的60例患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，均采用全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前，觀察組靜脈注射二羥丙茶堿，對照組給予等量生理鹽水，比較兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)、動脈血氣指標(biāo)、肺灌洗液中IL-8和IL-10的濃度、循環(huán)指標(biāo)。結(jié)果：記錄氣管插管前（T1）、插管后（T2）、單肺通氣后60 min（T3）各指標(biāo)，觀察組潮氣量（VT）、氣道平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末正壓（PEEP）、肺有效動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組血氧分壓（PO2）、氧合指數(shù)（OI）、肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）DO2]與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；分別于插管后（T4）、單肺通氣后30 min（T5）、單肺通氣后90 min（T6）測定灌洗液中IL-8和IL-10變化，觀察組IL-8和IL-10水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T1～T3中，觀察組平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和心率（HR）均明顯較對照組控制平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：二羥丙茶堿預(yù)處理對支氣管麻醉手術(shù)肺保護作用確切，能有效減輕機械通氣的肺功能損傷，增加肺順應(yīng)性，保持氧合水平的穩(wěn)定，降低氣道阻力，具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 支氣管麻醉手術(shù)； 二羥丙茶堿預(yù)處理； 肺保護作用

【Abstract】 Objective：To investigate the protective effect of Diprophylline pretreatment on lung during bronchial anesthesia.Method：From November 2016 September 2017 in our hospital 60 patients underwent lobectomy surgery were randomly divided into two groups，general anesthesia，before induction of anesthesia，the observation group was given Diprophylline intravenous injection，the control group was received normal saline，the respiratory mechanics index，arterial blood gas and IL-8 and IL-10 in lung lavage fluid of two groups were compared.Result：Before tracheal intubation（T1），after intubation（T2），60 min after one lung ventilation（T3），tidal volume（VT），plateau airway pressure（Pplat），peak airway pressure（Ppeak），positive end expiratory pressure（PEEP） and lung dynamic compliance（effective Cdyn） of the observation group compared with the control group，there were statistical significance（P<0.05）.PO2，oxygenation index（OI），alveolar arterial oxygen difference[P（A-a）DO2] of the observation group compared with the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After intubation（T4），one lung ventilation 30 min （T5），one lung ventilation 90 min（T6），IL-8 and IL-10 in lung lavage fluid changes were observed，IL-8 and IL-10 of the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.T1-T3，HR，MAP，CVP of the observation group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Diprophylline pretreatment on bronchial lung protective effect of surgical anesthesia is effective，can effectively reduce the mechanical ventilation pulmonary function injury，increase lung compliance，maintain oxygenation level stability，reduce airway resistance，has a positive clinical significance.

【Key words】 Bronchial anesthesia operation； Diprophylline pretreatment； Lung protective effect

First-authors address：First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.013

肺部支氣管麻醉手術(shù)通常需要全身麻醉輔助機械通氣，但大量臨床研究證實，機械通氣、肺缺血再灌注損傷等可導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能改變，引起急性肺損傷，對機體危害極大，不僅增加了術(shù)后恢復(fù)的難度，也不利于預(yù)后的改善，大大提高了病死率[1]。氣道痙攣是常見的導(dǎo)致機械性肺損傷原因，可導(dǎo)致氣道壓力劇增，影響肺泡結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)穩(wěn)定，產(chǎn)生氣壓傷[2]。二羥丙茶堿為茶堿類藥物，具有擴張氣管平滑肌，解除氣道痙攣的作用[3]。本研究分析二羥丙茶堿預(yù)處理對支氣管麻醉手術(shù)肺保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年11月-2017年9月在本院外科行擇期肺葉切除手術(shù)的60例患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為單側(cè)肺部占位，所有患者均行擇期肺葉切除手術(shù)，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，體重50～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，術(shù)前服用免疫抑制類藥物及非留體類抗炎藥，近期有呼吸道感染及慢性肺疾病史，術(shù)前肺功能檢查第一秒用力呼氣量（FEV1）<50%，術(shù)中氧飽和度持續(xù)低于90%，氣道壓力>40 cm H2O，術(shù)中持續(xù)低血壓或高血壓，術(shù)中出血量大于1 000 mL，二羥丙茶堿過敏[4]。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入室后開放靜脈通路，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前將二羥丙茶堿（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021569，2 mL∶0.25 g）0.25 g稀釋到25 mL后按2 mg/kg緩慢靜脈注射；對照組用等容量生理鹽水替代[5]。麻醉誘導(dǎo)：采用靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。給藥后達到麻醉深度行雙腔管插管，男性一般選用管徑為F39或F37號，女性為F37或F35號，接麻醉機行間歇性正壓通氣，即采用間歇正壓通氣（IPPV）模式，設(shè)定潮氣容積（VT）為8～10 mL/kg，呼吸（RR）為12～16次/min，I∶E為1∶2，吸入氧濃度為80%（空氣與氧氣混合），單肺通氣（OLV）時VT為6～8 mL/kg，RR為15～18次/min[6]。并適當(dāng)根據(jù)血氣分析調(diào)整通氣，使PaCO2在35～40 mm Hg。術(shù)中均用丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉深度，按需靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢患者清醒后拔管，生命體征平穩(wěn)送回病房[7]。

1.3 術(shù)中監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測心電圖、中心靜脈檢測、有創(chuàng)橈動脈壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末正壓（PEEP）、VT、RR等。分別于氣管插管前（T1）、插管后（T2）、單肺通氣后60 min（T3）進行相關(guān)指標(biāo)的記錄并進行血氣分析。分別于插管后（T4）、單肺通氣后30 min（T5）、單肺通氣后90 min（T6）進行健側(cè)肺灌洗并抽取灌洗液。

1.4 觀察指標(biāo) （1）呼吸力學(xué)指標(biāo)：于T1、T2、T3時間點記錄VT、氣道平臺壓（Pplat）、Ppeak、PEEP、RR等。由VT、Ppeak、PEEP計算肺有效動態(tài)順應(yīng)性Cdyn=VT/（Ppeak-PEEP）[8]。（2）動脈血氣監(jiān)測指標(biāo)：于T1、T2、T3時間點抽取橈動脈血1 mL用于血氣分析，記錄血氧分壓（PO2）、紅細胞比容（HCT），計算氧合指數(shù)（OI）=PO2/吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）。計算肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）DO2]，P（A-a）DO2=（Pb-47）×FiO2-PaCO2/R-PaO2（大氣壓Pb=760 mm Hg，呼吸商R=0.8）[9]。（3）肺灌洗液監(jiān)測指標(biāo)：于T4、T5、T6時間點進行健側(cè)肺灌洗并立即抽取灌洗液，測定其中IL-8和IL-10的濃度。（4）循環(huán)指標(biāo)：T1、T2、T3時間點記錄平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組30例，男16例，女14例，年齡40～60歲，平均（50.4±5.6）歲；對照組30例，男17例，女13例，年齡41～60歲，平均（51.2±5.9）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 T2～T3中，觀察組VT、Pplat、Ppeak、PEEP、Cdyn與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組各時間點血氣分析指標(biāo)比較 T2～T3中，觀察組PO2、OI、P（A-a）DO2與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組各時間點肺灌洗液監(jiān)測指標(biāo)比較 T4～T6中，觀察組IL-8和IL-10水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組各時間點循環(huán)指標(biāo)比較 T1～T3中，觀察組HR、MAP、CVP均明顯較對照組控制平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著機械通氣在臨床肺部手術(shù)的廣泛應(yīng)用，機械通氣所帶來的急性肺部損傷報道也越來越多，引起了臨床的重視。機械通氣肺損傷主要包括氣壓傷、肺不張傷、容積傷等，主要由于大潮氣量機械通氣導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力過高、肺泡自主舒縮功能受損[10]。其一可導(dǎo)致氣體泄入肺泡外組織，出現(xiàn)肺泡或臟層胸膜破裂，肺泡毛細血管通透性增強，引起肺水腫；其二可導(dǎo)致肺泡過度擴張，肺表面活性物質(zhì)減少，上皮細胞損壞[11]；其三可導(dǎo)致吸氣末肺容積過大。總結(jié)其發(fā)病原因，多與氣管插管刺激，氣道應(yīng)激性痙攣，從而引起氣道壓增高，出現(xiàn)一系列高氣壓損傷[12]。

目前，臨床上減輕機械通氣造成肺損傷的方法較多，但缺乏特異性。二羥丙茶堿屬于茶堿類衍生物，可直接松弛呼吸道平滑肌，主要通過兩種作用途徑，其一抑制磷酸二酯酶，提高細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量，其二增加內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生擴張支氣管平滑肌作用，興奮膈肌和呼吸中樞運動，降低微血管的通透性和肺血管阻力，此外還可減輕膈肌疲勞、抗炎和調(diào)節(jié)免疫[13-14]。二羥丙茶堿廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、COPD等疾病的治療中，但對于支氣管麻醉手術(shù)中的肺保護作用有待進一步研究。

肺氣壓傷的反映指標(biāo)包括Pplat、Ppeak、PEEP、Cdyn等，可直接反映氣道內(nèi)壓力情況，提示有無肺容積傷和肺不張傷[15]。同時，機械性肺損傷可導(dǎo)致肺換氣功能受損，使得血氣分析各指標(biāo)發(fā)生變化，而OI是反映肺換氣功能重要指標(biāo)，與肺損傷有一定關(guān)聯(lián)[16]。P（A-a）DO2也是判斷肺換氣功能的一個可靠指標(biāo)，有助于了解肺部病變的嚴(yán)重程度[17]。

IL-8可以趨化并激活中性粒細胞以及T淋巴細胞，支氣管肺泡灌洗后可通過肺泡巨噬細胞促進IL-8的釋放，其水平受到肺組織內(nèi)消耗和清除的影響，IL-8水平降低可能與肺缺血再灌注損傷較輕，提示肺臟對IL-8的代謝和清除效果較好，肺功能良好[18]。IL-10可直接抑制炎性因子的釋放，對TNF-α有明顯抑制作用，間接發(fā)揮抗炎作用。IL-10可通過降低血漿中纖維蛋白溶酶原激活抑制因子和組織性纖維蛋白溶酶原激活物活性之間的平衡，抑制肺臟缺血再灌注后微血栓形成，從而保護肺功能[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，在T2、T3中，觀察組呼吸力學(xué)指標(biāo)、動脈血氣指標(biāo)、循環(huán)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；在T4～T6中，觀察組IL-8、IL-10均明顯低于對照組（P<0.05）。充分證明二羥丙茶堿預(yù)處理對支氣管麻醉手術(shù)肺保護作用確切，值得在臨床推廣使用。

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