鄧海棠 黃紹賢 成本強 馮文杰

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPPO）聯(lián)合鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折的臨床療效。方法：選擇2013年1月-2015年5月本院收治的60例脛腓骨遠端骨折患者，采用隨機數(shù)字表法將其均分為A組和B組，A組采用MIPPO聯(lián)合LCP手術(shù)治療，B組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率以及術(shù)后12個月的鋼板松動情況，采用Johner-Wruhs評分對兩組患者優(yōu)良率進行評價。結(jié)果：A組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率、術(shù)后12個月鋼板松動情況以及Johner-Wruhs評分優(yōu)良率均優(yōu)于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MIPPO聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠端骨折的切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生少，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定具有更大的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 MIPPO聯(lián)合LCP； 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定； 脛腓骨遠端骨折

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of minimally invasive plate internal fixation（MIPPO） combined with locking plate（LCP） internal fixation and traditional open reduction and internal fixation in the treatment of distal tibial fractures.Method：From January 2013 to May 2015 treated in our hospital 100 distal tibial fracture patients were selected，using the random number table method they were divided into group A and group B，group A was given MIPPO combined with LCP，group B was given traditional open reduction and internal fixation.The length of incision，intraoperative blood loss，postoperative incision infection rate，and postoperative 12 months plate loosening of two groups were compared.Johner-Wruhs score was used to evaluate the excellent rate of two groups.Result：The length of incision，intraoperative blood loss，postoperative incision infection rate，postoperative 12 months plate loosening and the excellent and good rate of Johner-Wruhs score of group A were better than those of group B（P<0.05）.Conclusion：MIPPO combined with LCP in the treatment of distal tibial fractures has less incision，less bleeding，faster postoperative recovery，less adverse reactions，more advantages than traditional open reduction and internal fixation.

【Key words】 MIPPO combined with LCP； Traditional open reduction and internal fixation； Distal tibial fractures

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.015

據(jù)統(tǒng)計資料顯示，脛腓骨遠端骨折占脛腓骨骨折的32%左右，具有較大的比例[1-2]。由于脛腓骨遠端血供較少，缺乏軟組織，且骨折情況往往較為復(fù)雜，若不能選擇恰當?shù)氖中g(shù)方法進行治療，將產(chǎn)生嚴重的后果[3]。脛腓骨遠端骨折的傳統(tǒng)治療方法是切開復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)，然后行鋼板內(nèi)固定治療，但該法切口大，對患者傷害大[4-5]。隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)理念在骨科應(yīng)用也愈來愈廣泛，在脛骨遠端骨折中，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPPO）日趨流行。為比較MIPPO聯(lián)合鎖定鋼板（LCP）與傳統(tǒng)方法治療脛腓骨遠端骨折的臨床特點，特設(shè)計本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年5月本院收治的60例脛腓骨遠端骨折患者，采用隨機數(shù)字表法將其均分為A組和B組。納入標準：（1）所有患者均確診為脛腓骨遠端骨折，診斷標準參見AO/ASIF提出的關(guān)于脛腓骨遠端骨折的診斷標準[6]；（2）所選取患者無糖尿病、高血壓等影響傷口愈合的疾?。唬?）選取患者年齡16～60歲。排除標準：（1）非脛腓骨遠端骨折患者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）參與其他臨床試驗的患者；（4）在后期隨訪中失訪的患者。本次研究內(nèi)容均告知患者及家屬并且簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 A組患者采用MIPPO聯(lián)合LCP手術(shù)方法，具體操作如下：根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)麻醉方法，傷口出血量大的患者上止血帶，在X線機透視下行骨折遠端牽引復(fù)位，初步矯正骨折部位的旋轉(zhuǎn)畸形，在維持牽引的狀態(tài)下，自患者內(nèi)踝向骨折方向作一3 cm左右的切口，分離各層組織，避開動靜脈至骨膜，建立軟組織隧道。選擇適合患者骨折部位的LCP鋼板貼附于軟組織隧道內(nèi)，然后采用床旁X線機透視LCP位置，若未與骨折線貼附則及時糾正，然后用克氏針固定遠端鋼板，其后進行近端固定，選擇與初始LCP鋼板相同規(guī)格的LCP鋼板穿過克氏針在表皮上與內(nèi)置鋼板緊貼，其后在遠近端根據(jù)實際情況采用螺絲釘固定，逐層縫合。

1.2.2 B組患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法，具體方法如下：術(shù)前患者行X線檢查，確定具體骨折部位。術(shù)中患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉對患者進行麻醉。采取腓骨后外側(cè)入路，在脛骨下端跟腱處切開一縱行切口，分離肌肉，充分暴露骨折部位，用克氏針進行臨時固定復(fù)位；其后再采取脛骨前外側(cè)入路，在脛骨遠端靠近跟腱處切開一縱行切口，分離肌肉，暴露骨折部位，對骨折處進行復(fù)位，用克氏針進行固定。建立近端隧道，鋼板先于遠端固定，其后進行近端固定，遠近端均采用兩枚螺釘固定。逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后采用繃帶纏繞踝部，所有患者均使用廣譜抗生素進行抗感染治療。術(shù)后1周患者可下床活動，但不可用患肢步行。4周可除去患者踝部石膏與護具。術(shù)后1、4、6、8、12個月分別隨訪一次，觀察手術(shù)效果。典型病例，男性，49歲，車禍致右側(cè)脛腓骨遠端骨折，MIPPO聯(lián)合LCP術(shù)后1個月正側(cè)位片示斷端愈合良好，無鋼板松動，見圖1、2。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率以及術(shù)后12個月的鋼板松動情況，采用Johner-Wruhs評分方法[7]對兩組患者優(yōu)良率進行評價。其具體判定方法及標準為：（1）術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無明顯疼痛及畸形，脛骨縮短在5 mm以內(nèi)者判定為優(yōu)；（2）術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，仍有輕微疼痛感或輕度畸形，脛骨縮短范圍在10 mm以內(nèi)者判定為良；（3）術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能有明顯改善，但有較明顯疼痛，脛骨成角畸形小于20°，脛骨縮短范圍在20 mm以內(nèi)判定為中；（4）術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能未見明顯改善，明顯疼痛，脛骨成角畸形大于20°，脛骨縮短范圍在20 mm以上判定為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 A組30例患者，男18例，女12例，年齡17～58歲，平均（30.0±1.5）歲；B組30例患者，男16例，女14例，年齡20～60歲，平均（32.0±2.5）歲。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.272，P=0.602；t=0.476，P=0.318）。

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況比較 A患者平均手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染、術(shù)后12個月鋼板松動情況均優(yōu)于B組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者優(yōu)良情況比較 兩組患者采用Johner-Wruhs評分方法進行優(yōu)良率判定，A組患者的優(yōu)良率優(yōu)于B組（ 字2=4.356，P=0.037<0.05），見表2。

3 討論

脛腓骨遠端骨折是常見的一種脛腓骨骨折，目前傳統(tǒng)手術(shù)方法采用切開行解剖復(fù)位后鋼板固定，但是這種方法需要兩個手術(shù)切口，操作較為復(fù)雜，導(dǎo)致患者在術(shù)中的出血量也較多，創(chuàng)口較大導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生感染的概率也更高[8-9]。另一方面，傳統(tǒng)切開復(fù)位更多要求骨折部位按照原來的解剖結(jié)構(gòu)進行復(fù)位，從而因一味追求復(fù)位而導(dǎo)致骨膜分離、粗暴復(fù)位，進一步導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、傷口感染、傷口延遲愈合等[10-13]。近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨折治療已從一味追求完全復(fù)位、堅固的內(nèi)固定而轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接復(fù)位、適當穩(wěn)定內(nèi)固定、促進骨折間接愈合的生物醫(yī)學(xué)理念，生物醫(yī)學(xué)理念除了看重骨折部位的愈合以外，還重視骨折周圍組織、傷口、骨折愈合后功能的保護[14]。

國內(nèi)臨床報道，MIPPO技術(shù)指導(dǎo)下的鋼板固定具有很多傳統(tǒng)治療方式不具備的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、感染率低和愈合率高等特點，其臨床療效非常明顯[15-17]。LCP兼具鎖定鋼板和加壓鋼板的特征，與傳統(tǒng)方法相比，具有成角穩(wěn)定、保護供血、復(fù)位丟失低和良好的骨保持力的優(yōu)勢[18-19]。鎖定鋼板是帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖扣于接骨板，能夠大幅度降低骨膜的損傷，從而盡可能多的保護骨的血運，從生物力學(xué)角度可以看作是內(nèi)固定支架。有研究報道，運用鎖定鋼板和螺釘系統(tǒng)也存在骨不愈合和內(nèi)固定失敗的例子，因此必嚴格按照內(nèi)固定鋼板加壓的原則及相關(guān)的臨床經(jīng)驗[20]。對于脛腓骨遠端粉碎性骨折的治療，術(shù)中不強求解剖復(fù)位，只要恢復(fù)骨折的長度、軸線及糾正旋轉(zhuǎn)移位，達到功能復(fù)位的標準，術(shù)中通過牽引閉合復(fù)位，利用軟組織鉸鏈、經(jīng)皮克氏針撬撥、經(jīng)皮點狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位及鎖定鋼板模板的作用，一般都能達到功能復(fù)位的要求。

在本研究中，采用MIPPO聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定對脛腓骨遠端骨折進行治療。研究發(fā)現(xiàn)，采用此種方法患者手術(shù)切口較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后切口感染率低，既減少了骨折處周圍組織的損傷，又達到了美觀的效果。在MIPPO聯(lián)合LCP術(shù)式中，由于LCP的兩塊鋼板成角內(nèi)固定降低了鋼板松動的發(fā)生率，并且該術(shù)式中，鋼板可以產(chǎn)生輕微運動，這種微動刺激骨膜，使骨折部位骨痂產(chǎn)生加快，某種程度上加快了骨折的愈合[11]。骨折部位的血供豐富與否往往決定了骨折恢復(fù)速度，傳統(tǒng)切開復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)而行內(nèi)固定，由于脛腓骨遠端骨折范圍通常較大，波及范圍較廣，通常需要兩個切口，且切口較長，往往對骨折周圍的組織損傷大，影響周圍組織的血供。而MIPPO采用微創(chuàng)切口行間接復(fù)位，切口僅需一個，切口小，對周圍組織損傷小。本研究結(jié)果提示，與傳統(tǒng)切開解剖復(fù)位行內(nèi)固定相比，采用MIPPO聯(lián)合LCP行內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折，其手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后切口感染率低、術(shù)后鋼板松動率低、患者遠期愈合優(yōu)良率更高（P<0.05）。

雖然MIPPO聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠端骨折較傳統(tǒng)切開解剖復(fù)位更具優(yōu)勢，但是筆者認為，由于前者施行間接復(fù)位，有可能導(dǎo)致術(shù)后患者踝部功能恢復(fù)不完全，因此能否采用盡量減小切口而行直視下復(fù)位，然后結(jié)合LCP對脛腓骨遠端骨折進行固定，尚值得進一步探討。

綜上所述，MIPPO聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠端骨折的切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定具有更大的優(yōu)勢。

參考文獻

[1]劉宇明.MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠端爆裂骨折30例療效分析[J].湖北科技學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，29（4）：305-307.

[2]郝博川，謝克波，熊琳宵，等.手法復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛腓骨遠端骨折60例[J].中國骨傷，2014，27（6）：491-495.

[3] Zou J，Shi Z M，Zhang W，et al.Open reduction and internal fixation better than percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures[J].J Invest Surg，2012，25（5）：326-329.

[4]韓杰，王大偉，李書振，等.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療四肢骨折的效果評價[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（14）：63-67.

[5]李雙，馬輝，葉斌，等.經(jīng)小腿遠端前外側(cè)改良切口內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：783-784.

[6] Martin J S，Marsh J L，Bonar S K，et al.Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia[J].Journal of Orthopaedic Trauma，1997，11（7）：477-483.

[7] Burrus M T，Werner B C，Yarboro S R.Obesity is associated with increased postoperative complications after operative management of tibial shaft fractures[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2016，47（2）：465.

[8]姜福龍，郭志強，徐麗麗.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：68-70.

[9]紀方，王秋根，沈洪興，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（MIPPO）在脛骨近、遠端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（10）：1105-1108.

[10]黃海，張喜才，史伯瑋，等.脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2014，27（6）：453-457.

[11]陳勇吉.脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠端骨折的療效觀察[J].中國初級衛(wèi)生保健，2015，29（4）：128-129.

[12]吾路汗·馬汗，鄒世東，唐亞輝，等.2種手術(shù)方式治療閉合性脛骨遠端骨折的臨床對照研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（8）：840-841.

[13] Rijal L，Sagar G，Mani K，et al.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumato，2013，23（3）：361-365.

[14]張文璽，王新明，吉躍平，等.基于3D打印的骨折復(fù)原技術(shù)在脛腓骨遠端骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（7）：589-595.

[15]王國勝，高健，續(xù)斌，等.我國脛骨遠端骨折經(jīng)MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定治療的系統(tǒng)評價[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，37（9）：1187-1188.

[16] Aksekili M A，Celik I，Arslan A K，et al.The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） in distal and diaphyseal tibial fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2012，46（3）：161-167.

[17]劉俊濤，王小勇，王暢.MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨多段粉碎性骨折的臨床療效分析[J].臨床急診雜志，2015（3）：234-235.

[18]姜福龍，郭志強，徐麗麗.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：68-70.

[19]郭伯文，朱寧，賴菊英，等.MIPPO技術(shù)LCP治療脛骨平臺骨折內(nèi)固定與康復(fù)一體化療效分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2016，22（30）：13-14.

[20]張杰，李軍，李府，等.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠端骨折[J].解剖與臨床，2013，18（4）：330-333.