李玉光 李紅雨 魚志琪 劉端 臧星卉

【摘要】 目的：探討子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后影響妊娠的相關(guān)因素。方法：回顧分析2012年6月-2016年6月在本院婦科行腹腔鏡手術(shù)且隨訪資料完整的178例內(nèi)異癥合并不孕患者的臨床資料，采用Logistic回歸分析法分析妊娠的相關(guān)影響因素。結(jié)果：178例患者中失訪18例（10.1%），完整隨訪的160例患者中，術(shù)后共妊娠105例（65.6%）。其中自然妊娠82例，占78.1%（82/105）；輔助生育妊娠23例，占21.9%（23/105）。術(shù)后1年內(nèi)妊娠者76例（72.4%），1～2年內(nèi)妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，占72.9%（97/133）。單因素回歸分析研究在月經(jīng)天數(shù)、年齡、妊娠次數(shù)、術(shù)后使用GnRH-a治療、既往婦科炎癥、宮腔操作史與術(shù)后妊娠率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同r-AFS分期與術(shù)后妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素回歸分析顯示，月經(jīng)天數(shù)≥5 d、既往婦科炎癥、宮腔操作史≥2次，是術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素。年齡、既往妊娠史、術(shù)后使用GnRH-a治療可提高術(shù)后妊娠率（P<0.05）。結(jié)論：年輕患者，月經(jīng)周期規(guī)律并緩解痛經(jīng)，減少婦科炎癥及不必要的宮腔操作，術(shù)后相關(guān)藥物治療，可提高術(shù)后妊娠率，有效預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕； 妊娠

【Abstract】 Objective：To investigate the influential factors of pregnancy after laparoscopic surgery in patients with endometriosis and infertility.Method：From June 2012 to June 2016 in gynecological laparoscopic surgery and follow-up data of 178 patients with endometriosis and infertility were retrospectively analyzed，using Logistic regression analysis method to analyze the related factors of pregnancy.Result：There were lost 18 cases（10.1%）.160 patients with complete follow-up patients had 105 cases（65.6%） of pregnancy after surgery.The natural pregnancy had 82 cases，accounting for 78.1%（82/105），assisted reproduction pregnancy had 23 cases，accounting for 21.9%（23/105）.76 cases（72.4%） were pregnant within 1 year after the operation，

29 cases（27.6%） were pregnant in 1 to 2 years.The use of GnRH-a in 133 cases，of which 97 cases had pregnant，accounting for 72.9%（97/133）.Single factor regression analysis in the number of days，age，number of pregnancies，postoperative use of GnRH-a treatment，the previous gynecological inflammation，uterine cavity operation and postoperative pregnancy rate differences were statistically significant（P<0.05）.Different r-AFS staging and postoperative pregnancy rate had no significant difference（P>0.05）.Multivariate regression analysis showed that more than 5 days menstrual days，previous gynecological inflammation，uterine cavity operation history of more than 2 times were risk factors for infertility.Age，previous pregnancy history and postoperative use of GnRH-a treatment can improve the postoperative pregnancy rate（P<0.05）.Conclusion：Young patients，menstrual cycle and alleviate dysmenorrhea，decrease gynecological inflammation and unnecessary uterine cavity operation，postoperative related drug treatment，can improve the postoperative pregnancy rate，and prevent the occurrence of endometriosis effectively.

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Pregnancy

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.016

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等[1-2]。根據(jù)文獻(xiàn)[3]統(tǒng)計(jì)：3%～10%的生育期女性患有內(nèi)異癥，不育合并慢性盆腔疼痛患者中40%～80%是EMs，很多無癥狀婦女在不孕檢查時(shí)診斷為子宮內(nèi)膜異位癥占到40%～50%。其中子宮內(nèi)膜異位癥患者不育是正常人群的20倍。同時(shí)不明原因不育的人中有1/3患有EMs。內(nèi)異癥和不孕的聯(lián)系機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制有：（1）影響排卵和黃體功能，降低卵巢功能；（2）引起盆腔粘連，輸卵管扭曲、阻塞；（3）對受精卵和胚胎有毒害作用；（4）改變體內(nèi)的免疫功能和子宮腔環(huán)境，不利于受精卵著床；（5）影響在位子宮內(nèi)膜的功能。因此如何提高內(nèi)異癥術(shù)后妊娠率已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[4]。本研究回顧分析本院收治的內(nèi)異癥合并不孕患者術(shù)后妊娠的影響因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年6月在本院婦科行腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為盆腔EMs不孕的178例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤45歲，無避孕性生活至少12個(gè)月未孕；（2）術(shù)中見典型病灶或在術(shù)后病理證實(shí)為盆腔或卵巢Ems；（3）患者近3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過激素類藥物；（4）男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并卵巢其他腫瘤、卵巢手術(shù)史及卵巢放療史等；（2）先天性生殖器官發(fā)育不良及畸形者；（3）合并內(nèi)分泌疾病或免疫系統(tǒng)疾病；（4）合并心、肝、腦、肺等器官嚴(yán)重疾病者；（5）術(shù)中見雙側(cè)輸卵管梗阻者。年齡20～45歲，平均（30.12±3.20）歲。按1985年美國生育協(xié)會修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有46、65、67例，占25.8%、36.5%、37.7%。該研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 記錄分析患者術(shù)前及術(shù)后的各項(xiàng)資料及化驗(yàn)結(jié)果，如年齡、痛經(jīng)病史、性交痛、慢性盆腔痛、盆腔包塊、月經(jīng)改變、妊娠史、分期、藥物治療等。術(shù)后隨訪截至2016年6月。采用定期隨診、電話聯(lián)系等方法，給予生育指導(dǎo)，了解患者妊娠情況、術(shù)后妊娠時(shí)間以及是否術(shù)后使用藥物治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析主要應(yīng)用 字2檢驗(yàn)，篩選相關(guān)變量多因素分析采用Logistic回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 術(shù)后妊娠情況：178例患者中，失訪18例（10.1%），完整隨訪的160例患者中，術(shù)后共妊娠105例（65.6%）。其中自然妊娠82例，妊娠率78.1%（82/105）；輔助生育妊娠23例，妊娠率21.9%（23/105）。160例患者中，異位癥Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。160例患者中，異位癥Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。Ⅰ期妊娠16例，妊娠率66.7%（16/24），Ⅱ期妊娠14例，妊娠率63.6%（14/22）；Ⅲ期妊娠40例，妊娠率71.4%（35/56）；Ⅳ期妊娠35例，妊娠率60.3%（35/58）。術(shù)后1年內(nèi)妊娠者76例（72.4%），1～2年內(nèi)妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，妊娠率72.9%（97/133）。

2.2 單因素分析 回歸分析將調(diào)查結(jié)果賦值后進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示經(jīng)期天數(shù)、年齡、妊娠史、術(shù)后使用GnRH-a治療、既往婦科炎癥、宮腔操作史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），r-AFS分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將年齡、妊娠史、術(shù)后使用GnRH-a治療等單因素分析中有意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、既往妊娠史、術(shù)后使用GnRH-a治療對術(shù)后妊娠有保護(hù)作用。慢性婦科炎癥、宮腔操作史可能與異位癥術(shù)后不孕有關(guān)（P<0.05）。見表2。

3 討論

年齡通常是引起EMs患者不孕的重要的因素之一，隨年齡的增長妊娠率下降的趨勢十分顯著[5]。Donnez等[6]報(bào)道，妊娠率隨年齡增長而下降，年齡<30歲、30～34歲、35～39歲、40～44歲，連續(xù)4次累計(jì)妊娠率分別為92.0%、87.0%、83.0%和68.0%。本研究顯示年齡小于35歲患者妊娠率明顯較高，與文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道一致。而EMs患者本身存在不同程度的卵巢功能的損害，雖進(jìn)行手術(shù)切除病灶，解除了病灶本身對于卵巢功能的影響，但同時(shí)對正常卵巢組織也產(chǎn)生一定損傷[10]。術(shù)后1年是妊娠“黃金時(shí)間”，盡早妊娠對提高術(shù)后的妊娠率有指導(dǎo)意義[11]。婦科炎癥為EMs不孕發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR=2.132），炎癥常常導(dǎo)致盆腔或腹腔粘連從而影響輸卵管蠕動(dòng)，干擾了輸卵管對卵細(xì)胞的攝取和受精卵的運(yùn)輸功能。卵巢周圍粘連會影響卵子排出，若病灶破壞了卵巢實(shí)質(zhì)，則影響卵子的生成[12]。目前臨床使用GnRH-a治療廣泛，研究通過回顧性分析及隨訪對內(nèi)異癥術(shù)后妊娠進(jìn)行研究，通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者使用GnRH-a治療可能是術(shù)后內(nèi)異癥妊娠的保護(hù)因素（OR=0.809），研究認(rèn)為術(shù)后使用GnRH-a是治療殘留及微小的內(nèi)異癥病灶，延緩復(fù)發(fā)，改善盆腔及宮腔的微環(huán)境[13-15]。也有研究表明GnRH-a并不提高患者半年內(nèi)的妊娠率，但是可以提高IVF的成功率。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)期天數(shù)>5 d是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素[OR=2.128，95%CI（1.101，4.113）]，原因可能是經(jīng)期延長增加經(jīng)血逆流的概率，經(jīng)期天數(shù)少、月經(jīng)量少是EMs不孕保護(hù)因素，這些因素可以減少經(jīng)血逆流的概率[16]。因此積極調(diào)節(jié)月經(jīng)使之周期規(guī)律可以有效預(yù)防EMs的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)次數(shù)或者宮腔操作史≥3次是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素[OR=4.247，95%CI（1.938，9.305）]，研究發(fā)現(xiàn)大部分的女性患者EMs不孕發(fā)病是由于婦科宮腔手術(shù)導(dǎo)致的，原因可能是由于人工流產(chǎn)或者宮腔操作時(shí)采用負(fù)壓引起子宮內(nèi)膜發(fā)生反流進(jìn)入盆腔，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的腺體或者基質(zhì)在子宮腔體外的其他任何地方進(jìn)行種植、生長及發(fā)育，從而產(chǎn)生EMs[17]。本研究結(jié)果表明，r-AFS分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[18-20]報(bào)道研究結(jié)果一致，可能由于病變表現(xiàn)的多樣性和功能狀況，分期與治療后的妊娠率沒有相關(guān)性。因此需要更多有關(guān)Ems分期生育有關(guān)的病例分析調(diào)查，以便于手術(shù)后治療方法的選擇。

綜上所述，月經(jīng)天數(shù)≥5 d、既往婦科炎癥、宮腔操作史≥2次，手術(shù)分期（Ⅲ～Ⅳ期）是術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素。年齡、既往妊娠史、術(shù)后使用GnRH-a治療可提高術(shù)后妊娠率（P<0.05）。因此加強(qiáng)對女性的健康教育和指導(dǎo)，積極調(diào)節(jié)月經(jīng)使之周期規(guī)律并緩解痛經(jīng)，做好計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)或者不必要的宮腔操作，可以有效預(yù)防EMs的發(fā)生，提升女性生活質(zhì)量及健康水平，減輕疾病負(fù)擔(dān)。但是影響內(nèi)異癥不孕的因素是多種多樣的，并不是單一因素影響的。對于EMs患者首先應(yīng)進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕原因。有高危因素，如年齡35歲以上，特別是原發(fā)不孕患者，重度內(nèi)異癥盆腔粘連者，可以使用GnRH-a治療3～6個(gè)月再行輔助生殖技術(shù)治療。對于不同患者需要設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，提高妊娠率。

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