吳武生 李建生 徐振鋒 歐陽(yáng)紅斌

【摘要】 目的：探討磁共振技術(shù)在評(píng)估腰椎椎體間融合術(shù)后骨性融合的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2012年1月-2014年6月本院收治的36例因腰椎退行性病變行腰椎椎體間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）患者的臨床資料，收集所有患者隨訪2年內(nèi)的X線、CT、MRI影像學(xué)資料，分析術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年不同影像學(xué)檢查手段在評(píng)估椎體間融合狀態(tài)的效果。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年腰椎X線、CT掃描重建、MRI所示椎間融合率為16.67%、8.33%、0，80.56%、61.11%、55.56%，97.22%、83.33%、86.11%，100%、97.22%、97.22%。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月椎體融合率比較，腰椎X線（ 字2=29.412，P<0.05）、CT掃描重建（ 字2=22.121，P<0.05）、MRI（ 字2=27.692，P<0.05）；術(shù)后1年與術(shù)后6個(gè)月椎體融合率比較，腰椎X線（ 字2=5.063，P<0.05）、CT掃描重建（ 字2=4.431，P<0.05）、MRI（ 字2=8.134，P<0.05）；術(shù)后2年與術(shù)后1年椎體融合率比較，腰椎X線（ 字2=0.000，P>0.05）、CT掃描重建（ 字2=2.532，P>0.05）、MRI（ 字2=1.636，P>0.05）。相同時(shí)間點(diǎn)三種檢查手段在椎體融合率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：磁共振在評(píng)估腰椎椎體融合術(shù)后椎體骨性融合方面與CT掃描重建效果相當(dāng)，優(yōu)于腰椎X線片，磁共振評(píng)估可作為術(shù)后仍有癥狀的患者融合狀態(tài)評(píng)估方法。

【關(guān)鍵詞】 磁共振； 椎體融合術(shù)； 影像學(xué)評(píng)估； 價(jià)值

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of magnetic resonance imaging in assessing bone fusion after lumbar vertebral fusion.Method：The data of 36 patients with lumbar degenerative disease who underwent transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）from January 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed.All patients were followed up for 2 years，X-ray，CT，MRI imaging data were selected，the effect of interbody fusion of different imaging methods postoperative 3 months，6 months，1 year，2 years were assessed.Result：The intervertebral fusion rate of lumbar X-ray，CT scan reconstruction and MRI after 3 months，

6 months，1 year and 2 years were 16.67%，8.33%，0；80.56%，61.11% and 55.56%；97.22%，83.33%，86.11%；100%，97.22%，97.22%.After 3 months compared with 6 months，the intervertebral fusion rate of lumbar X-ray （ 字2=29.412，P<0.05），CT scan reconstruction（ 字2=22.121，P<0.05），MRI（ 字2=27.692，P<0.05）.After 1 year compared with 6 months，the vertebral fusion rate of lumbar X-ray （ 字2=5.063，P<0.05），CT scan reconstruction （ 字2=4.431，P<0.05），MRI（ 字2=8.134，P<0.05）.After 2 years compared with 1 year，the vertebral fusion rate of lumbar X-ray（ 字2=0.000，P>0.05），CT scan reconstruction（ 字2=2.532，P>0.05），MRI（ 字2=1.636，P>0.05）.There was no significant difference in vertebral fusion rate among the three methods at the same time point（P>0.05）.Conclusion：Magnetic resonance imaging （MRI） is superior to lumbar radiographs in assessing vertebral bone fusion after lumbar vertebral fusion. Magnetic resonance imaging can be used as a method for assessing the fusion status of patients with postoperative symptoms.

【Key words】 Magnetic resonance； Vertebral fusion； Imaging evaluation； Value

First-authors address：Foshan Chancheng District Central Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.019

腰椎椎體間融合術(shù)是治療腰椎退行性病變、畸形、創(chuàng)傷及腰椎腫瘤的常用手術(shù)方式之一。椎體間融合術(shù)后患者可獲得即刻腰椎穩(wěn)定，但脊柱的穩(wěn)定性需要骨性融合才能實(shí)現(xiàn)。有調(diào)查顯示，腰椎椎體間融合術(shù)后仍存在10%～15%的患者不能獲得骨性融合，形成術(shù)后假關(guān)節(jié)，影響脊柱穩(wěn)定性[1]。影像學(xué)檢查是判斷椎體間骨性融合成功率及療效評(píng)價(jià)的重要手段。目前臨床上常用的影像學(xué)手段是腰椎X線和CT掃描重建兩種方式，長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腰椎X線正側(cè)位片無(wú)法有效反映骨性融合的三維情況，周?chē)M織干擾較大；CT三維重建雖然可以清楚地顯示椎體間融合界面，但患者需要承受較大的放射線劑量[2-3]。近年來(lái)，有報(bào)道指出，磁共振成像在評(píng)估腰椎椎體間融合方面具有較高的價(jià)值，通過(guò)觀察融合節(jié)段終板下骨信號(hào)變化及融合區(qū)域的信號(hào)連續(xù)性，MRI可較為準(zhǔn)確地判定椎體間融合術(shù)后骨性融合狀態(tài)[4]。但目前關(guān)于MRI在評(píng)估腰椎椎體間融合術(shù)后骨性融合的價(jià)值研究較少，且對(duì)三種影像學(xué)手段的比較研究也少見(jiàn)。此研究通過(guò)回顧性分析本院收治的腰椎椎體間融合術(shù)患者的臨床資料，比較其術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料，探討磁共振在評(píng)估腰椎椎體融合術(shù)后骨性融合的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年6月本院收治的36例因腰椎退行性病變行腰椎椎體間植骨融合術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)嚴(yán)格規(guī)范的保守治療無(wú)效；術(shù)前經(jīng)腰椎X線片、CT掃描重建證實(shí)腰椎存在退行性病變；均為單節(jié)段融合；術(shù)后均堅(jiān)持隨訪2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎腫瘤、創(chuàng)傷性椎體骨折、先天性腰椎畸形者；術(shù)后無(wú)法堅(jiān)持隨訪者；其他不適合納入本研究的情況。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同組手術(shù)醫(yī)師完成，全身麻醉，患者俯臥位，后背正中切口，兩側(cè)椎旁入路，在病變節(jié)段部位置入椎弓根釘，充分減壓椎間盤(pán)、纖維環(huán)，刮勺及鉸刀徹底清除椎間軟組織，將部分咬除的椎板、關(guān)節(jié)突等制成小顆粒骨填充于融合器中，然后斜行置入單枚合適高度的PEEK椎間融合器，探查神經(jīng)根減壓徹底止血。通道下于雙側(cè)植入4枚椎弓根螺釘，安裝螺釘連接棒適當(dāng)加壓固定，探查傷口無(wú)活動(dòng)出血，放置引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 影像學(xué)評(píng)估 隨訪2年以上，所有患者均于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年行腰椎X線片、CT掃描重建、MRI檢測(cè)。（1）腰椎X線片：腰椎正側(cè)位片、伸曲動(dòng)力位片，椎體融合成功標(biāo)準(zhǔn)為：融合節(jié)段椎體前方、側(cè)方出現(xiàn)連續(xù)骨橋連接或椎間連續(xù)骨小梁出現(xiàn)，未出現(xiàn)融合節(jié)段透亮影、植骨下沉、終板和植骨界面出現(xiàn)間隙及假關(guān)節(jié)形成表現(xiàn)。（2）CT掃描重建：采用雙源CT掃描儀，包括薄層掃描、冠狀位、矢狀位掃描，進(jìn)行椎體三維重建，椎體間融合成功標(biāo)準(zhǔn)采用改良Brantigan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，≥3分視為骨性融合，<3分視為未融合。（3）MRI檢查：西門(mén)子Avnto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，掃描參數(shù)設(shè)置為：腰椎矢狀位和橫斷位T2WI掃描，TR/TE：3 000/100 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，矢狀面視野260×260 mm，橫斷面視野200×200 mm；腰椎矢狀面T1W1掃描，TR/TE：560/12 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，矢狀面視野260×260 mm。所有影像學(xué)診斷均有同一名副主任醫(yī)師獨(dú)立診斷完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 收集2012年1月-2014年6月本院收治的36例因腰椎退行性病變行腰椎椎體間植骨融合術(shù)患者的臨床資料，其中男25例，女11例，年齡46～69歲，平均（54.4±8.7）歲，36例腰椎椎體間植骨融合術(shù)患者中，L3～47例，L4～522例，L5～S17例。

2.2 三種影像學(xué)評(píng)估手段評(píng)估效率對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年腰椎X線、CT掃描重建、MRI所示椎間融合率為16.67%、8.33%、0，80.56%、61.11%、55.56%，97.22%、83.33%、86.11%，100%、97.22%、97.22%。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月椎體融合率比較，腰椎X線（ 字2=29.412，P<0.05）、CT掃描重建（ 字2=22.121，P<0.05）、MRI（ 字2=27.692，P<0.05）；術(shù)后1年與術(shù)后6個(gè)月椎體融合率比較，腰椎X線（ 字2=5.063，P<0.05）、CT掃描重建（ 字2=4.431，P<0.05）、MRI（ 字2=8.134，P<0.05）；術(shù)后2年與術(shù)后1年椎體融合率比較，腰椎X線（ 字2=0.000，P>0.05）、CT掃描重建（ 字2=2.532，P>0.05）、MRI（ 字2=1.636，P>0.05）。相同時(shí)間點(diǎn)三種檢查手段在椎體融合率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 典型病例 患者男，55歲，因腰椎L4～5椎間盤(pán)突出，椎體滑脫，行椎體間融合術(shù)。術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果，見(jiàn)圖1～4。

3 討論

在評(píng)估腰椎間椎體融合程度方面，MRI相比于CT掃描重建、腰椎X線片應(yīng)用時(shí)間較晚，業(yè)內(nèi)相關(guān)報(bào)道也較少。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，MRI檢查在腰椎間融合術(shù)后骨性融合評(píng)估方面更加注重與癥狀相關(guān)的功能性穩(wěn)定，因此在腰椎X線片、CT掃描重建顯示骨性融合成功但仍有癥狀的患者，需要進(jìn)一步做MRI檢查[6-7]。目前業(yè)內(nèi)對(duì)應(yīng)用MRI評(píng)估椎體間融合結(jié)果是否可靠、與X線片、CT掃描重建結(jié)果之間有無(wú)差異，尚缺乏進(jìn)一步研究。

MRI檢查是一種多方位多參數(shù)的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，其對(duì)組織新陳代謝變化較為敏感，在評(píng)估腰椎植骨融合方面的優(yōu)勢(shì)在于：（1）對(duì)軟組織分辨率高，不同組織結(jié)構(gòu)間對(duì)比分辨率清晰，可清楚地分辨肌肉、肌腱和筋膜等結(jié)構(gòu)；（2）具有多方位任意切層的優(yōu)勢(shì)（橫軸位、冠狀位、矢狀位、任意斜位）；（3）無(wú)放射線損害[8-10]。

另外，MRI可對(duì)區(qū)域組織成分進(jìn)行定性分析，融合區(qū)一般會(huì)出現(xiàn)T2等信號(hào)或低信號(hào)/T1高信號(hào)，當(dāng)出現(xiàn)T2高信號(hào)/T1低信號(hào)時(shí)提示融合欠佳[11]。MRI可清晰顯示融合區(qū)骨小梁和骨橋，還能觀察椎間盤(pán)、椎管、神經(jīng)根及周?chē)浗M織情況，對(duì)椎間融合術(shù)后仍有疼痛和癥狀復(fù)發(fā)患者，是一種有利于全面了解術(shù)后情況的診斷評(píng)價(jià)方法[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，相同時(shí)間段CT掃描重建評(píng)估所得的椎體間融合成功率均低于腰椎X線片，兩者缺乏一致性，CT掃描重建作為較為準(zhǔn)確的評(píng)估椎體間融合的手段，進(jìn)一步證實(shí)了腰椎X線在診斷脊柱不愈合過(guò)程中敏感性低的特點(diǎn)。而在相同時(shí)間段，MRI與CT掃描重建在椎體間融合率方面結(jié)果相近，一致性較高；分析認(rèn)為MRI對(duì)于信號(hào)的高度敏感性，使得觀察者易于從融合區(qū)域的信號(hào)變化較為準(zhǔn)確的判斷椎體間融合狀態(tài)[14-16]。對(duì)于椎體間融合評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)，不同學(xué)者意見(jiàn)不同，業(yè)內(nèi)普遍的共識(shí)是在術(shù)后4.5～10個(gè)月達(dá)到骨性融合，因此建議在術(shù)后6個(gè)月左右隨訪評(píng)價(jià)融合成功率[6，17]。同時(shí)對(duì)于術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的觀察早期也較難發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)較易觀察到，過(guò)早評(píng)估會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性率偏高。本研究結(jié)果顯示，不同影像學(xué)檢查方法術(shù)后6個(gè)月骨性融合成功率均明顯高于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后1年骨性融合成功率明顯高于術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)于CT掃描重建和MRI而言，術(shù)后2年骨性融合成功率較術(shù)后1年仍有明顯提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；特別是在MRI檢查中，術(shù)后1年大部分患者可達(dá)到骨性融合，在MRI可清晰顯示，而術(shù)后2年其影像學(xué)表現(xiàn)更加明顯（圖1～4）。因此業(yè)內(nèi)有學(xué)者提出，應(yīng)用MRI評(píng)價(jià)椎體間融合術(shù)后骨性融合狀態(tài)，需要隨訪2年以上[18-19]。

綜上所述，磁共振在評(píng)估腰椎椎體融合術(shù)后椎體骨性融合方面與CT掃描重建效果相當(dāng)，優(yōu)于腰椎X線片；相比于CT掃描重建，患者接受輻射劑量減少，但費(fèi)用相對(duì)增加；同時(shí)本研究為回顧性分析，且樣本量較小，后期仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證此結(jié)論。

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