袁勇 盧肖慧 張中寶 季永紅 劉偉清

【摘要】 目的：通過不全掩蔽結(jié)合心理咨詢的方式治療耳鳴患者，探討該治療方法的療效。方法：選取2016年1月-2017年1月在本院接受治療的耳鳴患者80例。給予患者不全掩蔽療法結(jié)合心理咨詢的方式治療。比較患者治療前及治療10 d、6個月后的耳鳴評分，比較治療后的療效，統(tǒng)計滿意度。結(jié)果：治療10 d、6個月后，患者各項耳鳴評分及總分均明顯低于治療前，且治療6個月后均明顯低于治療10 d后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療6個月后的總有效率為72.5%，明顯高于治療10 d后的35.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=28.087，P=0.000）；患者對治療方法的方便性、接受度及有效性均給予了很高的評價，分別為92.5%、90.0%及95.0%，總體滿意度高。結(jié)論：不完全掩蔽療法是一種方便、實惠且無創(chuàng)傷的耳鳴治療法，治療過程中結(jié)合心理咨詢干預(yù)，具有較好的臨床療效，可顯著改善耳鳴患者的生活質(zhì)量，是臨床治療耳鳴的可選方案之一。

【關(guān)鍵詞】 耳鳴； 不全掩蔽； 心理咨詢； 耳鳴評價量表

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of incomplete masking combined with psychological counseling for tinnitus patients.Method：A total of 80 patients with tinnitus who were treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected.They were treated with incomplete masking therapy combined with psychological counseling.The tinnitus score of before and after treatment 10 d and 6 months were compared，the curative effect of patients after treatment was compared，and statistical satisfaction.Result：After 10 d and 6 months，the each score of tinnitus and total score were significantly lower than those of before treatment，and after treatment 6 months were significantly lower than those of after treatment 10 d，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of after treatment 6 months was 72.5%，which was significantly higher than 35.0% of after treatment 10 d，the difference was statistically significant（ 字2=28.087，P=0.000）.They were highly evaluated for the convenience，acceptance and effectiveness of treatment methods，92.5%，90.0% and 95.0% respectively，and the overall satisfaction was high.Conclusion：Incomplete masking therapy is a convenient，affordable and non-invasive tinnitus treatment，the treatment process combined with psychological counseling intervention，has a better clinical efficacy，can significantly improve the quality of life of tinnitus patients，which is one of the options for clinical treatment of tinnitus.

【Key words】 Tinnitus； Incomplete masking； Psychological counseling； Tinnitus evaluation questionnaire

First-authors address：Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.025

中山北部地區(qū)有眾多五金加工廠，噪聲污染比較普遍，長時間接觸噪音，很多工人存在耳鳴的癥狀。另外近年來隨著中山市經(jīng)濟(jì)發(fā)展加快，人們生活節(jié)奏提升，由于競爭激烈、生活無規(guī)律及心理壓力等引發(fā)的耳鳴亦十分常見[1]。耳鳴（tinnitus）是在無外界相應(yīng)聲源或電刺激的情況下耳內(nèi)有響聲的一種主觀感覺。耳鳴并不是一種獨立的疾病，而是患者本身生理及心理的一種病癥反應(yīng)[2-3]。全球約有17%的人群受耳鳴困擾[4]，但是目前尚無治療耳鳴的有效方法，國內(nèi)外常見的治療方法有病因治療、藥物治療、完全掩蔽療法、手術(shù)治療、習(xí)服療法等[5-6]。研究表明，耳鳴與心理因素密切相關(guān)，兩者的存在是一種充分必要條件，一些患者因為耳鳴造成嚴(yán)重的生活或工作不便，從而產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，時間長久則反而會加重耳鳴[7-8]。本文主要從患者的易接受度、主觀參與治療的角度出發(fā)，旨在通過不全掩蔽療法和心理咨詢干預(yù)，為患者尋找一種可靠、便捷、無副作用的耳鳴治療方法，使廣大耳鳴患者擺脫耳鳴帶來的困擾，改善耳鳴患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月在本院門診接受耳鳴治療的患者80例。其中男43例，女37例；年齡17～56歲，平均（33.7±3.6）歲；雙耳均出現(xiàn)耳鳴患者33例，病程1～6年，平均（3.1±0.6）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：以耳鳴為第一主訴，中耳和前庭功能正常的患者；患者自愿遵循治療模式，并能清晰交流、溝通順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管疾病、腎病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，且未能有效控制者；具有心理咨詢干預(yù)抵抗的精神問題或有嚴(yán)重的精神疾病病史者；聽力受損嚴(yán)重、無法正常交流者。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）不全掩蔽療法：①選擇并制定適合長時間傾聽的音頻文件。由于不全掩蔽療法并不是其他吵鬧的聲音來掩蓋耳鳴，因此音頻文件應(yīng)偏向于較緩慢、輕微的聲音，如自然界的各種聲音（海浪拍岸聲、海鷗聲、下雨聲、空曠田野里的駝鈴聲、小鳥叫聲等等，如優(yōu)雅、輕快的輕音樂等）。另外，可以根據(jù)不同患者的喜好，指導(dǎo)患者選擇自己喜好聽的音樂，但是盡量要避免節(jié)奏快、比較喧囂的音樂。②治療所用的音量應(yīng)以剛剛聽到為準(zhǔn)，不能全部掩蔽耳鳴?；颊哂檬謾C(jī)或電腦等播放設(shè)備每天聽6 h以上，工作和學(xué)習(xí)時都可以聽，患者必須嚴(yán)格按照規(guī)定要求的音頻文件、規(guī)定音量及規(guī)定時間進(jìn)行治療。（2）心理咨詢干預(yù)：①對就診的耳鳴患者進(jìn)行詳細(xì)的心理咨詢，在診療過程及日常生活中，對患者進(jìn)行耳鳴健康知識教育，使患者正確、重新認(rèn)知耳鳴，及時與患者溝通，給予合理心理咨詢，盡可能消除患者對耳鳴的誤解、擔(dān)憂與恐懼感。培養(yǎng)患者從心理上戰(zhàn)勝耳鳴，樹立強(qiáng)大的信心。②后續(xù)以電話、門診、微信咨詢等線上線下的方式進(jìn)行耳鳴相關(guān)知識科普與宣傳。建立患者個人檔案，記錄患者每次咨詢的問題并進(jìn)行針對性的心理干預(yù)。③根據(jù)不同的患者理解接受能力，以不同的交流方式或溝通由易漸難的方式向患者進(jìn)行心理干預(yù)，必要時需反復(fù)多次進(jìn)行耳鳴咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用改良版耳鳴評級法評估患者治療前、治療10 d后（早期）、6個月后（中期）的耳鳴評分與等級：本研究選用的耳鳴評價量表是根據(jù)國內(nèi)外各種耳鳴問卷量表進(jìn)行精簡改良而得[9-10]，僅6個條目，平均費時僅2 min左右，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1?；颊吒鶕?jù)量表對自身情況進(jìn)行打分，最后所有分?jǐn)?shù)相加作為評價總分，按總分分為5個級別，1～6分為Ⅰ級，7～10分為Ⅱ級，11～14分為Ⅲ級，15～18分為Ⅳ級，19～21分為V級。（2）比較患者治療10 d、6個月后的療效：由于每一級都有一個明確的界限，代表了病情的不同嚴(yán)重程度。因此，每降低一個級別，可代表病情的好轉(zhuǎn)，若降低兩個級別以上，可認(rèn)為病情有比較明顯的好轉(zhuǎn)。其中耳鳴消失為痊愈；耳鳴程度降低2個級別及以上為顯效；耳鳴程度降低1個級別為有效；耳鳴程度為無改變無效[11]?？傆行?治愈+顯效+有效。（3）采用改良視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）統(tǒng)計患者滿意度[12]：在100 mm長的測量尺上以1 mm為刻度單位，尺線段從左至右依次為0～100分，0和100分別代表不滿意與非常滿意，讓患者對治療方法的方便性、接受度及有效性進(jìn)行評分，90～100分為滿意，80～90分為良好，60～80分為一般，低于60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前與治療10 d、6個月后的耳鳴評級比較 治療10 d、6個月后，患者各項耳鳴評分及總分均明顯低于治療前，且治療6個月后均明顯低于治療10 d后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 患者治療10 d、6個月后的療效比較 治療6個月后的總有效率為72.5%，明顯高于治療10 d后的35%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=28.087，P=0.000），見表3。

2.3 患者滿意度調(diào)查 患者對治療方法的方便性、接受度及有效性均給予了很高的評價，分別為92.5%、90.0%及95.0%，總體滿意度高。

3 討論

耳鳴的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚無定論，因此臨床治療也較困難[13-14]。因此衍生出來的治療和控制方法較多，常見的有手術(shù)治療、藥物治療、病因治療等臨床常規(guī)手段，也有諸如掩蔽療法、習(xí)服療法、電磁療法等治療方法[15-16]。如吳松林等[17]對乙狀竇憩室引起的搏動性耳鳴采取乙狀竇憩室回納術(shù)進(jìn)行治療，取得良好的效果，32例患者耳鳴均消失。褚志華等[18]在其研究中指出，對不同病程的耳鳴患者分別采取藥物治療發(fā)現(xiàn)，對于耳鳴早期患者，藥物治療的療效比較明顯，可以起到很好的治療效果，而對于中、長期病程的患者來說，藥物治療的效果顯著下降，不推薦作為主治療方法，只能作為輔助治療方法，可見藥物治療也具有一定的局限性。由于耳鳴發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往難以對癥下藥，這使得病因治療方法適用性并不廣泛，往往只能對極少患者針對性治療取得良好效果[19]。掩蔽療法與習(xí)服療法是歐美國家臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療手段[20]，目前國內(nèi)也慢慢普及為耳鳴的輔助治療法。掩蔽療法認(rèn)為在嘈雜的外界干擾下會使耳鳴減輕甚至消除，這是耳鳴的特性之一，但是發(fā)展至今，掩蔽療法已經(jīng)不完全停留在僅靠嘈雜的聲音來掩蓋耳鳴，而是需要對耳鳴性質(zhì)進(jìn)行系列測試，然后調(diào)整掩蔽聲與耳鳴音調(diào)響度合理匹配，最后按照詳細(xì)的掩蔽方法進(jìn)行治療[21]。習(xí)服療法的目的是使患者主觀上忽略耳鳴，將其變?yōu)橛绊懳⑷醯男盘?。這種“被忽略”的信號經(jīng)次級聽覺中樞過濾后，高級聽皮層不能識別使得患者本身無法感知。神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)接收到此信號后會對耳鳴這一系列神經(jīng)反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，使聽覺中樞抑制加強(qiáng)，最終使患者逐步適應(yīng)耳鳴的發(fā)生。如果在治療中客觀性的耳鳴并未消失，只能依靠這種主觀性的治療手段來是幫助患者規(guī)避耳鳴所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者適應(yīng)了耳鳴，即可以認(rèn)可達(dá)到治療的目的。臨床上將其作為一種治療手段取得了良好的療效。梁飛等[22]研究表示，掩蔽療法與習(xí)服療法的短期內(nèi)均可以取得一定的療效，但是就長期效果來看，習(xí)服療法取得的療效要明顯好于掩蔽療法，因此認(rèn)為習(xí)服療法可以與掩蔽療法結(jié)合，用于治療掩蔽療法效果不佳的患者?；谏鲜龆Q治療方法的了解及大量文獻(xiàn)的搜集與閱讀后，筆者認(rèn)為臨床上除了某些耳鳴需要采取必要的手術(shù)及藥物治療手段，另外尋找一種類似于掩蔽療法與習(xí)服療法的易于臨床開展的無創(chuàng)療法是一個重要的治療方向。

由于掩蔽療法采取的是一種完全掩蓋耳鳴聲的治療方法，很多時候會給患者造成生活或者工作上的不便，而習(xí)服療法除需進(jìn)行聲治療和心理咨詢還需行放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力訓(xùn)練等，較為復(fù)雜繁瑣，在臨床工作中較難開展實施。因此筆者認(rèn)為，不全掩蔽療法結(jié)合心理咨詢或許是一種較為便捷、可靠的治療方法。與掩蔽療法相比，不全掩蔽主要是避免掩蔽聲過大，不超過耳鳴聲[23]。本文對所有患者的不全掩蔽法控制掩蔽聲以剛剛能聽到為宜，主要有兩個原因：一是全掩蔽對于殘留抑制試驗完成后耳鳴響度加重的患者有病情加重或者無效的風(fēng)險，這部分患者在掩蔽停止后，會立即出現(xiàn)耳鳴。因此，采取不完全掩蔽療法，實際上掩蔽聲并未蓋過耳鳴，兩者會同時存在，這樣不會出現(xiàn)掩蔽聲停止后患者對立即出現(xiàn)的耳鳴有不良反應(yīng)或不適感?；颊呗?xí)慣掩蔽聲與耳鳴同時存在的狀態(tài)。二是完全掩蔽需要掩蓋耳鳴，往往音量會較大或者音頻文件過于吵鬧，會對患者的生活或工作造成不便，引起患者不良的心理反應(yīng)。不過文獻(xiàn)[24]報道，不全掩蔽對于后期治療有較好的治療優(yōu)勢，前期的治療效果要弱于完全掩蔽療法。本研究結(jié)果顯示，治療10 d、6個月后，患者各項耳鳴評分及總分均明顯低于治療前，且治療6個月后均明顯低于治療10 d后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療6個月后的總有效率為72.5%，明顯高于治療10 d后的35.0%（P<0.05）。因此，筆者認(rèn)為對于長期采取不全掩蔽療法取得更好的療效是可以預(yù)見的。

另外，心理咨詢在耳鳴的治療中也是極為重要的，要幫助患者理解、接受并主動配合治療。耳鳴患者尤其是發(fā)生持續(xù)性耳鳴的患者，會誤以為是自身腦部有嚴(yán)重疾病導(dǎo)致出現(xiàn)耳鳴[25]，甚至有的患者以為常發(fā)耳鳴是否會發(fā)生耳聾等不良后果。對此，醫(yī)生應(yīng)該在耳鳴的診療過程中，對患者進(jìn)行耳鳴知識的普及、宣傳，告訴患者耳鳴并不一定與嚴(yán)重疾病相關(guān)，很多耳鳴實際上可以通過習(xí)慣與忽略來達(dá)到一定的適應(yīng)性，不必對耳鳴的出現(xiàn)而過度擔(dān)憂與恐慌。因此醫(yī)生在治療過程中還應(yīng)及時、合理的與患者溝通，給予心理咨詢，盡可能消除患者對耳鳴的誤解、擔(dān)憂與恐懼感。培養(yǎng)患者從心理上戰(zhàn)勝耳鳴，樹立強(qiáng)大的信心。這樣患者會逐步主觀性適應(yīng)耳鳴，然后對耳鳴的感知變?nèi)趸驘o意識。當(dāng)然，這是需要配合前面所述的不全掩蔽來實現(xiàn)。不全掩蔽就是用患者剛剛能聽到的背景聲音，部分掩蓋耳鳴的聲音，使患者完全適應(yīng)耳鳴，而心理咨詢是從主觀上有效忽略耳鳴的存在。經(jīng)過治療，能夠最終抑制聽覺中樞的發(fā)射弧，使患者完全適應(yīng)耳鳴。即使耳鳴尚未真正消除，患者也不會出現(xiàn)不良的反應(yīng)，從而達(dá)到“治愈”目的。

雖然治療方法規(guī)定患者每天需聽6 h以上，但是由于本文采取的是不全掩蔽療法，掩蔽聲以剛剛聽到為宜，不會完全掩蓋耳鳴，更不會完全攔截外界的聲音感知。因此，基本不會造成患者日常生活與工作的不便從而引起患者的反感，不僅方便，而且患者容易接受。另外基于目前電話、微信的便捷性，對患者的心理咨詢及耳鳴知識的宣傳教育也方便很多。因此本文采取的治療方法容易被患者接受，患者滿意度較高。

綜上所述，不全掩蔽療法結(jié)合心理咨詢干預(yù)不僅具有便捷、易接受的治療特點，同時具有較好的臨床療效，雖然對于遠(yuǎn)期的治療手段尚需進(jìn)一步研究，但是臨床治療耳鳴對于早、中期療效而言的可選方案之一。

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