齊自娟，王 榮，徐江濤新疆軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830000；廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 癲癇科，廣東廣州 5000

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是世界范圍內(nèi)主要神經(jīng)退行性疾病之一[1-2]。除運(yùn)動(dòng)性癥狀外，PD患者多發(fā)精神障礙、認(rèn)知障礙和睡眠障礙等癥狀[3-5]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PD伴睡眠障礙主要包括睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、快動(dòng)眼睡眠行為障礙和睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)(periodic limb movements during sleep，PLMS)等[6-8]。臨床研究表明，PLMS會(huì)導(dǎo)致心率波動(dòng)：腿動(dòng)發(fā)作時(shí)，患者心率會(huì)表現(xiàn)“心動(dòng)過(guò)速-過(guò)緩”的變化模式，提示交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。交感神經(jīng)的反復(fù)興奮會(huì)導(dǎo)致心率和血壓的不穩(wěn)定，增加氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)心腦血管疾病的發(fā)生[9-11]。PD患者自主神經(jīng)功能障礙較為常見(jiàn)，PD會(huì)導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)的去神經(jīng)化，且這種變化一般會(huì)早于PD典型運(yùn)動(dòng)癥狀[12]。已知PD患者在覺(jué)醒狀態(tài)下會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙，但睡眠期間PD患者的自主神經(jīng)功能變化尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，PD合并PLMS患者的心率變化特征也未見(jiàn)報(bào)道。此外，PLMS在不同疾病(如快速眼動(dòng)睡眠行為障礙)、不同人群(如不同性別、不同年齡)中，心率變化模式顯著不同[13-16]，說(shuō)明研究PD合并PLMS患者的心率變化模式具有一定臨床意義。本文通過(guò)對(duì)PD合并PLMS患者和原發(fā)性PLMS患者腿動(dòng)相關(guān)睡眠數(shù)據(jù)的比較分析，研究PD患者PLMS相關(guān)的心率變化特征，以期為PD合并PLMS患者的臨床監(jiān)護(hù)和診治提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選取PD合并PLMS患者(病例組)和原發(fā)性PLMS患者(對(duì)照組)作為研究對(duì)象。病例組來(lái)自于2014年3月- 2015年9月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的PD住院患者，PD的臨床診斷參考1992年英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)(UKPD)腦庫(kù)制訂的原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。對(duì)自述發(fā)生睡眠障礙的PD患者進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)，PD患者PLMS的診斷參考美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASDA)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：睡眠期單次肢體運(yùn)動(dòng)事件持續(xù)時(shí)間為0.5 ～ 5 s，肌電活動(dòng)振幅＞25%，連續(xù)發(fā)生≥4次肢體運(yùn)動(dòng)，相鄰兩個(gè)肢體運(yùn)動(dòng)事件的間隔時(shí)間為5 ～ 90 s，整晚每小時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)(periodic limb movement index，PLMI)＞5。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心律失常，其他睡眠障礙(如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或發(fā)作性睡病等)，服用對(duì)心率變異性(heart rate variability，HRV)有影響的藥物(如β-受體阻滯劑，抗心律失常藥物，巴比妥類藥物，鈣通道抑制劑等)，有可能并發(fā)自主神經(jīng)衰竭的疾病(如糖尿病)。對(duì)照組樣本來(lái)自于來(lái)新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科同期住院或門診PSG診斷為原發(fā)性PLMS的患者，其納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)參考PD患者中PLMS的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法 收集所有樣本的基線資料(年齡、性別、身高、體質(zhì)量等)和PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。根據(jù)PLMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，從PSG數(shù)據(jù)中選取符合條件的腿動(dòng)記錄：對(duì)于每次腿動(dòng)記錄，選取腿動(dòng)發(fā)生前5個(gè)R-R間期(T-5～ T-1)、腿動(dòng)發(fā)作時(shí)(Tonset)和腿動(dòng)發(fā)生后19個(gè)R-R間期(T+1～ T+19)研究心率變化。R-R間期通過(guò)公式：心率=60/R-R間期，換算成心率。多次腿動(dòng)記錄的相同R-R間期時(shí)間位點(diǎn)的心率均值作為該時(shí)間點(diǎn)的心率水平。T-5～ T-1的心率均值定義為心率基線值。每個(gè)R-R間期的心率與心率基線的差值用來(lái)研究腿動(dòng)相關(guān)的心率變化模式和幅度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布且方差齊性以-x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)多時(shí)間位點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者20例，其中病例組7例(男性5例，女性2例)，對(duì)照組13例(男性8例，女性5例)；根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，病例組和對(duì)照組各有2個(gè)有心律不齊等癥狀的樣本被排除。研究最終共納入16個(gè)樣本，其中病例組5例，對(duì)照組11例(表1)。

表1 納入樣本的一般資料Tab. 1 General information of included patients

2 兩組心率變化模式分析 研究中共測(cè)量腿動(dòng)次數(shù)1 179次，病例組共406次，對(duì)照組共773次。病例組PLMI為21.96±15.17次/h，對(duì)照組PLMI為23.98±19.64次/h，兩組間PLMI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.82)。腿動(dòng)發(fā)生前5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率比較分析結(jié)果顯示，病例組腿動(dòng)發(fā)生前心率水平保持不變(P=0.231)；對(duì)照組心率水平在T-5～ T-2內(nèi)保持不變(P=0.947)，在腿動(dòng)前1個(gè)時(shí)間點(diǎn)開始上升(P＜0.001)。腿動(dòng)發(fā)生導(dǎo)致兩組心率水平顯著上升(圖1)。對(duì)照組心率水平在T-1時(shí)開始增高，在T+4時(shí)達(dá)到峰值(70.98/min)，之后逐漸下降，在T+9～ T+10時(shí)降至基線水平，“心動(dòng)過(guò)速”(與基線相比)發(fā)生于T-1～ T+8，“心動(dòng)過(guò)緩”在T+10以后。病例組心率在T+5時(shí)達(dá)到峰值(70.08/min)，隨后逐漸下降，在T+14和T+15時(shí)降至基線水平，“心動(dòng)過(guò)速”發(fā)生于Tonset ～ T+15，“心動(dòng)過(guò)緩”發(fā)生在 T+15以后 (圖1)。這說(shuō)明PLMS合并PD較原發(fā)性PLMS心率變化幅度較小，但心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

3 兩組間心率的比較分析及波幅分析 PLMS合并PD患者心率最大增幅(約1.38/min)明顯低于原發(fā)性PLMS患者(約4.24/min)。通過(guò)對(duì)不同R-R間期心率波幅的比較分析發(fā)現(xiàn)，腿動(dòng)發(fā)生前T-1兩組心率波幅有顯著差異；T+1～ T+5兩組均出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，對(duì)照組心率波幅顯著高于病例組；T+12～T+18對(duì)照組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心率變化幅度仍顯著高于病例組(圖1)。

圖1 PLMS相關(guān)的心率變化模式及兩組間的比較 (aP＜0.05，bP＜0.01)Fig. 1 Patterns of PLMS related HR change in two groups (aP＜0.05，bP＜0.01)

討 論

本研究通過(guò)對(duì)PD合并PLMS患者與原發(fā)性PLMS患者的PSG比較分析，研究了PD患者PLMS相關(guān)的心率變化特點(diǎn)。證實(shí)了PD患者PLMS相關(guān)的心率變化模式與原發(fā)性PLMS誘導(dǎo)的心率變化相似：腿動(dòng)發(fā)作時(shí)，平均心率表現(xiàn)出“心動(dòng)過(guò)速”-“心動(dòng)過(guò)緩”的典型模式。但PD患者心動(dòng)過(guò)速的幅度顯著低于原發(fā)性PLMS患者，且PD患者在達(dá)到心動(dòng)過(guò)速的峰值后，需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)到心率的基線水平或心動(dòng)過(guò)緩。

實(shí)際上，我們的研究中關(guān)于原發(fā)性PLMS患者的心率變化模式與既往研究相同。至今為止，原發(fā)性PLMS典型的心率變化固定模式的原因是由于交感神經(jīng)激活，并且該假設(shè)已經(jīng)被心率變異性分析所證實(shí)。Guggisberg等[19]通過(guò)對(duì)每次PLMS發(fā)生前、后10 s的HRV研究發(fā)現(xiàn)，伴隨腿動(dòng)的發(fā)生，HRV出現(xiàn)3個(gè)明顯的震蕩過(guò)程：1)輕度的自主神經(jīng)系統(tǒng)活化，此過(guò)程中交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活化水平相同，因此它們對(duì)HRV的影響相互抵消；2)交感神經(jīng)增高；3)迷走神經(jīng)活性增高。對(duì)于腿動(dòng)相關(guān)的心率變化模式，心動(dòng)過(guò)速部分考慮是交感神經(jīng)激活的結(jié)果，而心動(dòng)過(guò)緩部分認(rèn)為是副交感神經(jīng)激活的結(jié)果。據(jù)此，Guggisberg等[19]認(rèn)為PLMS發(fā)生是由于位于腦干的錐體外系運(yùn)動(dòng)網(wǎng)潛在的功能障礙周期性地被交感投射激活，脊髓損傷或者錐體外系統(tǒng)功能障礙如帕金森病，交感神經(jīng)活動(dòng)的正常波動(dòng)可能就足夠觸發(fā)PLMS，而自主神經(jīng)系統(tǒng)僅負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的周期性。快速動(dòng)眼睡眠行為障礙患者自主神經(jīng)功能異常、高齡患者腦干發(fā)生器功能減退，導(dǎo)致PLMS相關(guān)心率變化幅度降低，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)可以證明這一假設(shè)[20-21]。

PD合并PLMS和原發(fā)性PLMS心率波幅的不同，我們推測(cè)可能是由于PD患者支配心臟的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)叢中出現(xiàn)Lewy小體、神經(jīng)細(xì)胞的脫失、膠質(zhì)細(xì)胞增生等[22]提示自主神經(jīng)功能障礙的變化，且患者年齡較大，可能存在腦干發(fā)生器功能減退等。但這種波幅變化的臨床意義和生理原因，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的相關(guān)生理病理學(xué)研究進(jìn)行證實(shí)。

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