李 偉，王宇琛，徐璐璐

解放軍總醫(yī)院 口腔正畸科，北京 100853

恒牙早期的前牙反牙合是妨礙青少年及兒童面部正常發(fā)育的主要疾病，因頜骨比例失調(diào)所致面部畸形或不對稱常伴有牙列擁擠、個別牙移位及牙位長抽代償性傾斜、ANB角小于0°、SNB角大于SNA角、前牙反覆牙合/反覆蓋、磨牙近中關(guān)系、恒牙早期上頜骨嚴(yán)重發(fā)育不足等[1]。臨床中應(yīng)積極早期干預(yù)治療，以改良牙、頜、牙合面生長，防止或減緩錯牙合畸形加重[2-3]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明前牙反牙合在我國人群乳牙期的發(fā)病概率為8.1%、在替牙期的發(fā)病概率為4.9%、在恒牙期的發(fā)病概率為4.9%。從這個統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，各個周期的發(fā)病概率比白種人都要高出10%以上[4]。在各種類型的疾病中，安氏Ⅲ類錯牙合畸形最為常見，其主要的臨床特征為上頜發(fā)育緩慢從而使患者的面部出現(xiàn)凹陷。多年的研究與臨床實踐表明，上頜前方牽引為治療該類疾病最佳的方式[5-6]。相關(guān)的研究主要集中在前期的乳牙期與替牙期。數(shù)萬例數(shù)據(jù)顯示，在這兩個時期進行前牽引骨性矯正都會有良好的效果[7]。替牙期之后則需要進行牙槽改建。許多相關(guān)臨床數(shù)據(jù)以及研究都表明矯形治療的有效性與治療的時間階段密切相關(guān)，越晚其治療效果越差[8-9]。因此在本研究中，主要對我院口腔正畸科12例恒牙早期第一磨牙均萌出的患者進行前牽引治療，并對治療的情況及效果進行記錄與分析。

對象和方法

1 病例選擇 選擇2015年1月- 2017年1月本院口腔正畸科共12例前牙反牙合患者，男性4例，女性8例，年齡為10 ～ 13周歲。這些患者的主要癥狀為上頜骨發(fā)育不足，不能后退至前牙對刃關(guān)系，前牙均呈反覆牙合、反覆蓋，雙側(cè)磨牙為近中關(guān)系，面?zhèn)葍?nèi)凹。采用X線測量鼻根點以及上下齒槽座點之間的角度為-3°，診斷為Ⅲ類骨性錯牙合畸形。所選患者無既往矯正史，且身體處于生長發(fā)育期。

2 矯治方法 上頜前方牽引器和固定式牙合墊聯(lián)合應(yīng)用，保持持續(xù)矯形力。上頜固定式牙合墊以全牙列樹脂基托，在兩側(cè)2、3之間，雙曲唇弓唇側(cè)設(shè)計牽引鉤。唇弓在下頜后退位時緊貼下前牙唇頸部?；羞x用水門汀系列粘接材料黏附于牙面，全天佩戴，并且將牽引鉤當(dāng)作受力點，佩戴相應(yīng)的牽引器。左右兩側(cè)分別需要400 g的引力值。其角度為前下方15 ～ 30°(視下頜平面角定)[10]，持續(xù)前方牽引力每天不低于14 h，促進上頜骨向前生長發(fā)育，每3 ～ 4周復(fù)診，調(diào)整牙合墊咬合高度以及相應(yīng)的牽引力。側(cè)貌外形得到明顯的改善，前牙建立正常覆牙合覆蓋，上齒槽座A點前移1 ～ 3 mm，甚至過矯治前牙覆蓋達到3 mm時，可停止前方牽引。

3 矯正前后頭影測量指標(biāo) 為了明確矯正結(jié)果，對矯正的效果進行量化分析，在治療前后均對患者進行了X線頭影測量分析，對患者的軟組織側(cè)貌以及骨骼的矯正情況進行了分階段的測量與記錄，并進行比較分析，所有測量項目由同一人測量3次，時間間隔為2周。測量指標(biāo)包括矯正相關(guān)的多項硬組織標(biāo)志點及參考平面。其中有上齒槽座點A、下齒槽座點B、蝶鞍點S、鼻根點N、上中切牙點UI、下中切牙點LI、下頜平面MP、眶耳平面FH、蝶鞍中心與頦頂點連線Y軸。軟組織側(cè)貌由治療前Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熀螈耦愔泵嫘?。SNA角：蝶鞍中心、鼻根點及上齒槽座點構(gòu)成的角；SNB角：蝶鞍中心、鼻根點及下齒槽座點構(gòu)成的角；ANB角：上齒槽座點、鼻根點與下齒槽座點構(gòu)成的角；U1-NA(°)：上中切牙長軸與鼻根點-上齒槽座點連線的交角；L1-NB(°)：下中切牙長軸與鼻根點-下齒槽座點連線的交角；U1-L1(°)：上中切牙長軸與下中切牙長軸的交角；U1-SN(°)：上中切牙長軸與SN平面相交的下內(nèi)角；MP-SN(°)：下頜平面與前顱底平面的交角；FHMP(°)：眼耳平面與下頜平面的交角 ；L1-MP(°)：下中切牙長軸與下頜平面相交的上內(nèi)角；Y軸角(°)：蝶鞍中心與頦頂點聯(lián)線和眼耳平面相交的下前角；為避免不同觀察者之間的差異，所有數(shù)據(jù)均由同一名觀察者測量3次。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布使用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 12例恒牙早期前牙反牙合患者治療前后的頭顱測量結(jié)果(n=12)Tab. 1 Cephalometric results before and after treatment of 12 patients with anterior crossbite in early permanent dentition

結(jié) 果

1 隨訪 至2017年10月，隨訪時間為6 ～ 32個月，平均隨訪時間9個月。所有病例無明顯并發(fā)癥，矯治后上頜發(fā)育不良得到明顯改善，前牙反牙合解除，建立正常覆牙合覆蓋關(guān)系，近中磨牙關(guān)系得到糾正，軟組織側(cè)貌由治療前Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熀螈耦愔泵嫘汀?2例恒牙早期安式Ⅲ類骨性錯牙合畸形患者矯治后效果均滿意。見表1。

2 典型病例 女性，11.5歲，主訴“地包天”，否認(rèn)外傷史，有家族遺傳史。替牙列，反覆牙合Ⅱ°反覆蓋2.2 mm，磨牙關(guān)系為近中關(guān)系。上頜骨嚴(yán)重發(fā)育不良，軟組織側(cè)貌呈凹面型，上頜前方牽引聯(lián)合固定式牙合墊，矯治時間4.6個月。上頜發(fā)育不良改善明顯，軟組織側(cè)貌由治療前Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熀螈耦愔泵嫘?，近中磨牙關(guān)系得到糾正，前牙反牙合解除，建立正常覆牙合覆蓋關(guān)系。頭影測量指標(biāo)顯示上頜骨A點平均前移1.98 mm(圖1 ～ 圖2)。

討 論

Oppenhein于1994年最先使用上頜前方前牽引器進行安氏Ⅲ類錯牙合畸形矯治，隨后得到了廣泛推廣[11-12]。該治療方式主要通過矯治器來實現(xiàn)，矯治器由兩個部分組成，包括口腔外部的支撐抵抗部分以及口腔內(nèi)部的承受力部分[13]。最早的矯治器包括鋼絲彎制的矯治器以及塑料粘接式的矯正器。早期的口內(nèi)矯正器各有缺陷，鋼絲彎制的矯正器在臨床上應(yīng)用最多，在患者牙冠較短時容易脫落，不能保證患者就診療程和療效；塑料粘結(jié)式矯正器使用塑膠材料以凝膠涂塑的方式進行治療，自潔作用差，患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的口臭癥狀，同時也不利于矯正器的拆除，在拆除時也很容易造成替換牙齒的松動，最為嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致牙齒的脫落[14]。因此在后續(xù)的研究中，為了解決這些矯正器以及矯正方式存在的問題，研究人員研制了固定式牙合墊聯(lián)合上頜前方牽引器[15-16]，通過這種新型的牽引器，使得前兩種矯正器存在的容易脫落、口臭嚴(yán)重、后期拆除不便等問題得到了有效的改善，前置牽引，使得骨性Ⅲ類錯牙合畸形能夠得到有效矯正，在臨床數(shù)據(jù)中獲得了良好的反饋[17]。Ⅲ類錯牙合隨著年齡的增長逐漸加重，早期進行牽引矯治是很有必要的，可明顯改善患者的側(cè)貌外形，同時建立良好的前牙咬合關(guān)系。替牙期是采用此方法刺激上頜骨生長發(fā)育的良好時機，10歲以后牙齒前移的量大，骨前移的量小，但對恒牙早期前牙反牙合此方法仍然適用。在本研究所選擇的12個臨床案例中，矯正時間最短的4個月，矯正時間最長6個月，平均年齡11.5歲。在治療結(jié)束之后，所有患者均反饋良好。所有患者的上頜骨位置A點顯著前移動，從具體數(shù)據(jù)上來看其SNA角有明顯增加的趨勢。同時所有患者下頜骨的SNB角有減少趨勢。其相對位置即ANB角度擴張至2.86°，Wits擴張至1.91 mm，以上幾項測量值的變化都說明經(jīng)前牽引矯治后患者的上下頜骨相對關(guān)系得到了有效的矯正，通過兩者的疊加作用使得Ⅲ類錯牙合得到了有效治療。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計及治療效果上都能夠肯定前牽引矯治方式的效果[18]。矯治結(jié)束后患者面中部凹陷得到明顯的改善，抑制了下頜骨的生長發(fā)育。矯治器全牙列式固定牙合墊，增加了矯治器的固位，對于醫(yī)從性差的患者保證了全天佩戴，利于前牙反牙合的治療。同時將前方牽引鉤放置在側(cè)切牙和尖牙之間的骨縫上，在放置完成之后對牽引力進行有效調(diào)整，使得牽引矯正方向與牙合平面在35°左右。而兩側(cè)則使用400 g的牽引力，使得上下頜骨進行相反方向的牽引，從而達到矯正的目的。上頜前方牽引器聯(lián)合固定式牙合墊可有效改善患者的凹面型。

圖1 11.5歲，女性，前牙反牙合A: 矯治前側(cè)貌像; B: 矯治后側(cè)貌像; C:矯治中正面像Fig. 1 A 11.5-year-old female patient with anterior teeth cross-bite. Profile image before reatment (A), Profile image during treatment(B), Profile image after treatment (C)

圖2 11.5歲，女性，前牙反牙合 A、B: 矯治前； C、D: 矯治后Fig. 2 A 11.5-year-old female patient with anterior teeth cross-bite Intraoral photos before treatment (A, B), after treatment (C, D)

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