陳嚴偉，皮紅英

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1消毒供應(yīng)中心；2護理部

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，精密醫(yī)療器械在臨床使用得越來越多，其常伴有管腔結(jié)構(gòu)及潛在腔隙，管腔類器械使用過程中極易被血液、體液等污染，對其進行徹底、有效的清洗、干燥及滅菌是困擾消毒供應(yīng)中心工作人員的難題。清洗、干燥不徹底極易造成滅菌失敗，影響醫(yī)療安全[1-4]。本研究擬通過問卷調(diào)查，了解現(xiàn)階段我國管腔類器械的清洗及干燥現(xiàn)狀，以及清洗、干燥不徹底對于醫(yī)院感染控制工作的影響，為今后改進及進一步研究提供依據(jù)。

對象和方法

1 調(diào)查對象 我院消毒供應(yīng)中心發(fā)起調(diào)研，以便利抽樣的方式，于2017年3 - 4月借助微信交流平臺向18個消毒供應(yīng)中心微信群的具有1年以上工作經(jīng)驗、熟悉管腔類器械的清洗及干燥方法的護理人員發(fā)放電子調(diào)查問卷進行調(diào)查。

2 調(diào)查工具 參考消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生行業(yè)標準有關(guān)內(nèi)容[5]，結(jié)合管腔類器械清洗消毒的相關(guān)文獻及消毒供應(yīng)中心護理專家的訪談，自制調(diào)查問卷。選取了5家醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的護理人員進行了預(yù)調(diào)查，并對問卷內(nèi)容進行了修正。問卷共設(shè)置10個問題：1)醫(yī)院級別；2)醫(yī)院類型；3)醫(yī)院展開的床位數(shù)；4)管腔器械的材質(zhì)；5)每天清洗消毒管腔器械的數(shù)量；6)管腔器械的清洗方法；7)管腔器械清洗效果的評價方法；8)管腔器械的干燥方法；9)管腔器械的干燥效果評價；10)管腔器械清洗干燥的重要性及清洗干燥不徹底的危害。其中5個問題為單項選擇，4個問題為多項選擇，1個為開放性問題。

3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查前詳細介紹填寫方法及要求、調(diào)查的目的及意義。為了保證數(shù)據(jù)的準確性，去除重復(fù)因素，同一家醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心有多名調(diào)查對象在微信群時，隨機抽取一人填寫調(diào)查問卷。

結(jié) 果

1 調(diào)查醫(yī)院的基本情況 獲得有效問卷262份。調(diào)查醫(yī)院中三級醫(yī)院占68.70%，綜合型醫(yī)院占80.15%，展開床位數(shù)在500 ～ 2 000的醫(yī)院有155家。見表1。

2 調(diào)查對象 調(diào)查對象所在的262家醫(yī)院中有90.08%的醫(yī)院采用手工清洗，其次是超聲清洗機(69.47%)。管腔類器械清洗后的效果評價方面，有240家醫(yī)院采用目測法進行檢查，有45.04%的調(diào)查對象認為現(xiàn)有的清洗及干燥方法效果不佳。見表2。

討 論

器械的清洗是用物理或化學(xué)的方法清除有害微生物，降低器械上的生物負荷，是復(fù)用醫(yī)療器械消毒處理環(huán)節(jié)的一個關(guān)鍵步驟[5-6]。管腔類器械的管腔細長，黏液、血液等污染物易附著在管腔內(nèi)壁，污染物干涸后不易被徹底清除，成為潛在的安全隱患，易造成醫(yī)源性感染[7-10]，因此管腔器械的再處理質(zhì)量對于確保滅菌效果至關(guān)重要。目前對于醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的評價尚無統(tǒng)一標準[11-12]。本研究中有90.08%的醫(yī)院對管腔器械采用手工方法清洗，該方法操作簡單易行，但受人為因素影響較大。調(diào)查結(jié)果顯示91.6%的醫(yī)院使用目測方法評價清洗質(zhì)量，缺乏客觀性且存在一定的局限性，尤其對于管腔類的器械，很難觀察到器械的內(nèi)部[13]；有27.1%的醫(yī)院在使用三磷酸腺苷生物熒光技術(shù)，其是一種更加精確、快速的清洗效果評價方法，能夠檢測器械的微生物、有機物殘留或污染情況。國外在2004年已將三磷酸腺苷生物熒光法作為器械清洗效果評價的方法。我國原衛(wèi)生部衛(wèi)監(jiān)督發(fā)(2005)第76號文件中規(guī)定各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)配備三磷酸腺苷發(fā)光檢測儀[14]，但由于成本問題，目前并未普及。16.41%的醫(yī)院使用微生物培養(yǎng)法進行管腔器械清洗效果的評價，該方法能夠檢測細菌殘留量，但不能檢測其他有機物污染情況，耗時較長(一般為48 h)，無法作為日常監(jiān)測方法[15]。白通條測試操作簡單，結(jié)果直觀，但無法通過管腔較細的器械通條，對于結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜的內(nèi)鏡類器械也不適用。調(diào)查中有7家醫(yī)院對于清洗后的管腔器械不做清洗效果評價，視為管腔器械合格而進入下一個環(huán)節(jié)。

表1 調(diào)查對象所在醫(yī)院的基本情況Tab. 1 Basic information of the 262 hospitals

表2 調(diào)查對象所在醫(yī)院管腔器械清洗及干燥情況Tab. 2 Practice of cleaning and drying lumen devices in 262 hospitals

復(fù)用醫(yī)療器械必須經(jīng)徹底清洗、完全干燥后方可進行包裝及滅菌，若干燥不徹底，殘留的水分過多，會影響滅菌介質(zhì)的穿透，造成滅菌失敗，從而影響無菌物品的質(zhì)量[16]。大量文獻報道因管腔器械干燥不徹底而造成低溫滅菌的循環(huán)取消導(dǎo)致滅菌失敗[2,7]。丁兆梅等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，在過氧化氫低溫等離子體滅菌過程中因器械潮濕而導(dǎo)致滅菌程序取消占中斷因素的61.4%。使用后未進行徹底清洗的管腔器械，血液、膿液、組織物等會干涸在管腔器械表面及腔體內(nèi)部，導(dǎo)致微生物大量繁殖，血液中的氯離子、水分等也會對金屬器械產(chǎn)生腐蝕作用[17]。消毒供應(yīng)中心規(guī)范(WS310.2-2016)中明確規(guī)定，器械的干燥宜首選干燥設(shè)備，不應(yīng)使用自然晾干的干燥方式[5]。本次調(diào)研中仍有14家醫(yī)院在使用自然干燥方法對管腔類器械進行干燥。陳萍和劉丁[18]在2014年對重慶市醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約50%的醫(yī)院未配備干燥柜，而用布擦干或自然干燥。管腔器械若采取自然干燥的方法將很難達到徹底干燥，水分與管腔內(nèi)壁長時間接觸，會對金屬器械造成腐蝕，降低器械的使用壽命[19]。

89.69%的醫(yī)院采用高壓氣槍對管腔器械進行干燥。73.28%的醫(yī)院應(yīng)用高溫干燥設(shè)備，該設(shè)備主要用于常規(guī)器械的干燥，通過熱能鼓風的原理將器械的水分烘干，但是很難對管腔器械的內(nèi)部進行干燥。王玲玲等[20]將干燥柜設(shè)置為70℃、20 min的程序?qū)芮黄餍颠M行干燥，在后續(xù)低溫滅菌過程中有因器械干燥不徹底而取消滅菌循環(huán)的現(xiàn)象發(fā)生。有研究者使用真空干燥柜對管腔類器械進行干燥，取得了良好的效果[21]。雷娜等[22]在研究中提到因為難以把握管腔器械的干燥時間，導(dǎo)致器械干燥不徹底而不能滅菌，影響手術(shù)的順利開展。調(diào)研結(jié)果顯示45.04%的被調(diào)查者認為現(xiàn)有方法未達到理想的清洗干燥效果，說明在操作方法及工作流程上仍有待改進。綜上，管腔類器械的清洗、干燥方法亟需規(guī)范，提高管腔類器械的干燥及滅菌效果，保證滅菌質(zhì)量和臨床安全。

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