魏小飛

（四川省內(nèi)江市第六人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江 641000）

股骨頸骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，股骨頸骨折患者約占髖部骨折患者的54%，約占全身骨折患者的3.58%[1]。股骨頸骨折患者多為老年人。目前，臨床上對(duì)股骨頸骨折患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。空心釘內(nèi)固定術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是臨床上治療股骨頸骨折的常用手段。股骨頸骨折患者的年齡偏大且多合并有基礎(chǔ)疾病，故其對(duì)手術(shù)的耐受性較差。因此，在對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需盡量為其選擇手術(shù)創(chuàng)傷較小的術(shù)式。本次研究主要分析對(duì)內(nèi)江市第六人民醫(yī)院骨科收治的16例基底型股骨頸骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2011年3月至2015年5月期間四川省內(nèi)江市第六人民醫(yī)院骨科收治的16例基底型股骨頸骨折患者。這16例患者經(jīng)X片檢查后，均被確診發(fā)生基底型股骨頸骨折。在這16例患者中，有男性5例，女性11例；其年齡為58～82歲，平均年齡為72.5歲；其中因摔倒所致股骨頸骨折的患者有11例，因交通事故所致股骨頸骨折的患者有5例；其中骨折移位程度分型為Garden Ⅰ型的患者有4例，為Garden Ⅱ型的患者有6例，為Garden Ⅲ型的患者有6例；其中合并有冠心病的患者有9例，合并有糖尿病的患者有4例，合并有高血壓的患者有10例，合并有慢性支氣管炎的患者有8例，合并2種以上基礎(chǔ)疾病的患者有6例。

1.2 研究方法

對(duì)這16例患者均進(jìn)行術(shù)前治療，即在其入院后的1～3 d，由內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助患者的臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行會(huì)診，然后根據(jù)會(huì)診的結(jié)果，對(duì)其合并的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。對(duì)這16例患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的方法是：1）用牽引重量為2～3 kg的皮牽引法將患者的患肢維持在外展中立位或輕度屈曲外旋位后將其固定。2）對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。3）協(xié)助患者平臥在骨科牽引手術(shù)床上，將其患側(cè)的臀部墊高15°。4）在C型臂X光機(jī)的透視下，對(duì)患者的患肢進(jìn)行外展后內(nèi)旋牽引復(fù)位，在確定其患肢復(fù)位的效果滿意后，將其患肢內(nèi)收并保持在中立位，并將其患肢固定。5）在患者患肢大粗隆下股骨的外側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)度為5～8 cm的縱形手術(shù)切口，逐層切開(kāi)其闊筋膜及大粗隆處的骨外側(cè)肌。6）將鎖定鋼板置入患者患肢股骨近端外側(cè)大粗隆的下方后，調(diào)整鋼板的位置，然后通過(guò)套筒向其股骨頸的方向打入定位克氏針。在C型臂X光機(jī)的透視下，確認(rèn)鋼板及定位克氏針的正側(cè)位良好后，沿定位克氏針向其股骨頸平行打入3枚7.3 mm的空心鎖定螺釘，空心鎖定螺釘?shù)纳疃刃璧竭_(dá)其股骨頭下軟骨面的5～10 mm處，3枚空心鎖定螺釘呈三角形分布，最后在其股骨干中橫向打入1枚鎖定螺釘。7）確認(rèn)患者患肢的固定效果令人滿意后，為其放置1根引流管，對(duì)其術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，逐層縫合其手術(shù)切口。8）術(shù)后，密切觀察患者引流液的量，待其引流液少于50 ml時(shí)，為其拔除引流管。在一般情況下，患者引流管的放置時(shí)間為24～72 h。9）術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防下肢靜脈血栓的治療。治療的方法是：在術(shù)后的12 h，用2500～5000 AxaIU的低分子肝素鈉對(duì)患者進(jìn)行皮下注射；在術(shù)后的24 h后，用5000 AxaIU的低分子肝素鈉對(duì)其進(jìn)行皮下注射，為其持續(xù)治療2周[2]。10）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。治療的方法是：⑴待患者麻醉清醒后，即可讓其進(jìn)行下肢肌肉功能鍛煉。⑵在術(shù)后的24 h后，讓患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。⑶在術(shù)后的1周后，讓患者進(jìn)行下床扶拐不負(fù)重活動(dòng)。⑷在術(shù)后的第2個(gè)月、第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)，對(duì)患者的骨折處進(jìn)行X線復(fù)查，根據(jù)其骨折愈合的情況，讓其先進(jìn)行半負(fù)重活動(dòng)，再逐漸過(guò)度至進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)。11）術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6～24個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的治療效果。采用Harris評(píng)分[3]對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。總分為100分。1）優(yōu)：評(píng)分＞90分。2）良：評(píng)分為75～89分。3）一般：評(píng)分為60～74分。4）差：評(píng)分＜60分。

2 結(jié)果

這16例患者均順利完成手術(shù)；其手術(shù)切口的長(zhǎng)度為5～8 cm，平均長(zhǎng)度為6 cm；其進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)為40～70 min，平均用時(shí)為50 min；其術(shù)中的平均出血量為50 ml；其住院的時(shí)間為12～18 d，平均住院時(shí)間為14 d。對(duì)這16例患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果是：1）在這16例患者中，有2例患者出現(xiàn)骨折不愈合的情況，有1例患者發(fā)生股骨頭壞死，其骨折的不愈合率為18.7%；無(wú)1例患者發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等術(shù)后并發(fā)癥。2）在這16例患者中，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為優(yōu)者有10例，為良者有3例，為一般者有2例，為差者有1例，其Harris評(píng)分的優(yōu)良率為81%。3）這16例患者骨折愈合的時(shí)間為5～10個(gè)月，其骨折愈合的平均時(shí)間為7.3個(gè)月。

3 討論

3.1 治療股骨頸骨折的方法

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。由罹患骨質(zhì)疏松癥引起的骨量減少是導(dǎo)致老年人發(fā)生股骨頸骨折的根本原因。臨床上對(duì)股骨頸骨折患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療?？招尼攦?nèi)固定術(shù)、PFNA（股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)）及關(guān)節(jié)置換術(shù)均為臨床上治療股骨頸骨折的常用術(shù)式。在為股骨頸骨折患者選擇術(shù)式時(shí)，需綜合考慮其年齡、骨折的類(lèi)型、骨折移位的程度、骨質(zhì)的狀況、身體的條件乃至經(jīng)濟(jì)狀況。婁玉健等[4]的研究表明，對(duì)年齡＜60歲的股骨頸骨折患者，可對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)；對(duì)年齡＞80歲的股骨頸骨折患者，可對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。紀(jì)小楓等[5]的研究表明，對(duì)骨折分型為GardenⅠ型的股骨頸骨折患者、骨折分型為GardenⅡ型的股骨頸骨折患者、年齡＜60歲且骨折分型為GardenⅢ型的股骨頸骨折患者、年齡＜60歲且骨折分型為GardenⅣ型的股骨頸骨折患者均可進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療。夏勝利等[6]的研究表明，與進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、療效良好、費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)。王亦璁[7]的研究表明，對(duì)年齡＞65歲且骨折移位明顯的股骨頸骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，可取得理想的臨床效果。

3.2 微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板的特點(diǎn)

微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板的長(zhǎng)度有42 mm和51mm兩種。在此鋼板的一端有符合股骨近端粗隆部解剖特點(diǎn)的弧度，其上部有3個(gè)平行呈三角形分布的鎖定螺釘孔，中部有克氏針固定孔，下部有1枚鎖定螺釘孔。微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板的特點(diǎn)是：1）此鋼板較為短小，通過(guò)小切口即可將其置入患者的骨折處。2）此鋼板中部的克氏針固定孔，便于對(duì)鋼板進(jìn)行暫時(shí)固定及微調(diào)鋼板的位置。3）與單純用3枚空心螺釘進(jìn)行固定相比，此鋼板可分散鋼板的應(yīng)力，形成有力的支撐力臂。4）3枚鎖定螺釘均為空心設(shè)計(jì)，在鉆孔及固定后，可在一定程度上緩解患者股骨頭部的壓力，有利于其骨折固定處血供的恢復(fù)，降低發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。5）在置入此鋼板時(shí)不用過(guò)多地剝離患者的股外側(cè)肌，顯露其股骨大粗隆與股骨干交接處即可進(jìn)行手術(shù)操作，減少了其手術(shù)創(chuàng)傷。

3.3 進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)的股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

有研究表明，有5%～10%的股骨頸骨折患者在接受內(nèi)固定術(shù)后會(huì)發(fā)生骨折不愈合及內(nèi)固定失敗等術(shù)后并發(fā)癥[8]。姜保國(guó)等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)后，約有15%的老年股骨頸骨折患者會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合的情況。毛玉江等[10]的研究表明，股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生的股骨頭壞死、塌陷、畸形與其骨折的分型密切相關(guān)。按照患者發(fā)生骨折的部位，股骨頸骨折可分為頭下型股骨頸骨折、頭頸型股骨頸骨折、經(jīng)頸型股骨頸骨折和基底型股骨頸骨折。其中頭下型股骨頸骨折、頭頸型股骨頸骨折和經(jīng)頸型股骨頸骨折均屬于囊內(nèi)骨折，患者在發(fā)生這些類(lèi)型的骨折后，其股骨頭的血供被破壞、關(guān)節(jié)腔的內(nèi)壓升高，使其股骨頭發(fā)生慢性缺血癥狀，最終導(dǎo)致其發(fā)生股骨頭缺血性壞死、塌陷等[11]。有研究表明，頭下型股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭壞死的幾率最高。而基底型股骨頸骨折的骨折線位于患者的后關(guān)節(jié)囊，易于愈合，故發(fā)生股骨頭壞死的幾率相對(duì)較低[12]。本次研究中的16例患者均為基底型股骨頸骨折患者，在術(shù)后僅有1例患者發(fā)生股骨頭壞死。此研究結(jié)果與王亦璁[12]的研究結(jié)果相符。

3.4 對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)要點(diǎn)

對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)是：1）與單純的三枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，此術(shù)式更符合人體生物力學(xué)的要求，使其對(duì)患者骨折處的固定效果更加可靠。2）與進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA相比，此術(shù)式對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，且醫(yī)療費(fèi)用更低。3）此術(shù)式可明顯降低患者股骨頭壞死的發(fā)生率。對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)是：1）在進(jìn)行手術(shù)操作前，需利用骨科牽引手術(shù)床對(duì)患者的骨折處進(jìn)行外展內(nèi)旋牽引復(fù)位，并在C型臂X光機(jī)的透視下反復(fù)確認(rèn)其骨折處是否復(fù)位良好。2）在對(duì)患者置入的鋼板進(jìn)行定位時(shí)，需保持克氏針在其股骨距的上緣，以免反復(fù)為其調(diào)整鉆孔的位置。3）在對(duì)螺釘進(jìn)行定位的過(guò)程中，克氏針通過(guò)患者骨外側(cè)皮質(zhì)及粗隆部后均可，無(wú)需使其完全進(jìn)入到股骨頸內(nèi)。4）需在C型臂X光機(jī)下確定患者股骨頸內(nèi)延長(zhǎng)線的位置是否正常。5）在最下緣鎖定螺釘?shù)奈恢帽淮_定后，余下2枚螺釘?shù)奈恢檬呛愣ǖ模囟ㄎ惶淄财叫袑⑵浯蛉牍晒穷i即可。

綜上所述，用微創(chuàng)股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的效果顯著，可有效地提高患者骨折固定處的穩(wěn)定性，促進(jìn)其骨折的愈合及其股骨頸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。