丁俊宏，劉維軍，周立田，楊平來(lái)，薛元峰，嚴(yán)建松

（江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 211200）

高血壓腦出血是指因患者的血壓升高、顱底動(dòng)脈發(fā)生硬化或存在微型血管瘤導(dǎo)致其腦血管發(fā)生破裂而引起的局灶性出血或壞死的情況，具有發(fā)病急驟、病情危重等特點(diǎn)。該病患者若未能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)發(fā)生顱內(nèi)高壓甚至腦疝，可對(duì)其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[1]。開(kāi)顱手術(shù)是目前臨床上治療高血壓腦出血的主要方法。這種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是能夠快速清除患者顱內(nèi)的血腫，解除血腫占位的情況，并最大程度地減少繼發(fā)性損害，對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極的作用[2]。筆者的團(tuán)隊(duì)采用大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的45例高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，取得了很好的效果。1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2012年1月～2017年10月江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者45例作為研究對(duì)象，其中有男性24例，女性21例。他們的年齡為31～79歲，其平均年齡為（57.7±6.4）歲。這45例患者在入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為，5-15分，平均分為（9.1±1.3）分；他們的腦出血量為30～80 ml，平均出血量為（48.5±3.9）ml。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)[3]是：⑴經(jīng)顱腦CT檢查確診其病情為高血壓腦出血的患者。⑵存在高血壓病史，伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱及失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)的患者。⑶一般狀況良好、對(duì)麻醉可耐受的患者。⑷從發(fā)病至入院的時(shí)間≤24 h的患者。⑸自愿簽署參與本次研究知情同意書的患者。⑹對(duì)手術(shù)的依從性較好，并且能配合進(jìn)行功能鍛煉及隨訪的患者。2）研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：⑴存在顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變的患者。⑵存在原發(fā)性或繼發(fā)性凝血功能障礙的患者。⑶存在嚴(yán)重的臟器疾病或功能不全的患者。⑷腦疝晚期患者。⑸存在認(rèn)知功能障礙的精神病患者。⑹發(fā)生腦干出血的患者。⑺臨床資料不全的患者。

1.3 方法

1）在這45例高血壓腦出血患者入院后，立即為其進(jìn)行必要的檢查，并通過(guò)對(duì)其進(jìn)行顱腦CT檢查準(zhǔn)確定位其血腫的發(fā)生位置。2）在手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員要完善患者的臨床資料，對(duì)其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，并積極地控制其高血壓及顱內(nèi)水腫的情況，以防其病情進(jìn)一步惡化。3）迅速做好進(jìn)行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作。4）在患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即對(duì)其進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)。5）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果定位并標(biāo)記血腫的部位和范圍，然后在患者的額顳頂部做一個(gè)倒問(wèn)號(hào)型切口。該切口始于顴弓上耳屏前1 cm處，并沿著耳廓后上方延伸，經(jīng)頂骨正中線，直至前額部發(fā)際下。6）牽開(kāi)切口處的皮瓣，進(jìn)行鉆顱操作，切開(kāi)一個(gè)面積為8 cm×12 cm的骨窗。7）先清除部分顱內(nèi)凝血，待患者的顱內(nèi)壓有所下降后，用吸引器盡量多地吸除其顱內(nèi)的血腫，同時(shí)清除其顱內(nèi)壞死的腦組織，但要注意不要進(jìn)行強(qiáng)力的吸引和過(guò)度的清除操作，以避免增加其腦損傷、防止再次出血。8）分區(qū)域逐步清除患者的顱內(nèi)血腫。在此期間，手術(shù)醫(yī)師要注意鑒別受挫裂的小血腫和出血點(diǎn)凝塊，以避免因處理不當(dāng)而導(dǎo)致患者在術(shù)后再次發(fā)生顱內(nèi)出血。9）在完全清除患者的顱內(nèi)血腫后，手術(shù)醫(yī)師要對(duì)其血腫腔進(jìn)行常規(guī)沖洗，并觀察有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，待沖洗液轉(zhuǎn)為清亮后，進(jìn)行置管引流操作，最后對(duì)腦硬膜進(jìn)行減張縫合、去骨瓣關(guān)顱，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)的成功率。2）手術(shù)的用時(shí)（切開(kāi)皮瓣至頭皮縫合完畢）。3）術(shù)中出血量。4）患者的術(shù)后住院時(shí)間。5）患者的并發(fā)癥發(fā)生率。6）顱內(nèi)血腫的清除率。7）治療的總有效率。以日常生活能力評(píng)價(jià)量表（ADL）作為判定患者臨床療效及功能康復(fù)情況的標(biāo)準(zhǔn)[4]。日常生活能力評(píng)價(jià)量表包括軀體生活自理量表（PSMS）和工具性日常活動(dòng)能力量表（IADL）兩部分，共計(jì)14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，即每個(gè)項(xiàng)目的分值為1～4分，ADL量表的總分值為14～56分。ADL評(píng)分≤14分為治愈，患者能完全自理生活；ADL評(píng)分在14～28分之間為顯效，患者基本能自理生活；ADL評(píng)分在28～32分之間為有效，患者需在他人的幫助下生活，可行走；ADL評(píng)分在32～56分之間為無(wú)效，患者意識(shí)清醒但不能行走，或處于植物生存狀態(tài)。治療的總有效率＝治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS17.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

這45例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生意外，手術(shù)的成功率為100 %。這些患者的手術(shù)時(shí)間在3-4h之間，其平均手術(shù)用時(shí)為(3.4±0.55）h。這些患者的術(shù)中出血量在300～600ml之間，其術(shù)中平均出血量為（356±50.8）ml。這些患者的術(shù)后住院時(shí)間為21～37 d，其術(shù)后平均住院時(shí)間為（28.9±3.6）d。在這45例患者中，發(fā)生術(shù)后切口感染的患者有1例，發(fā)生術(shù)后再出血的患者有2例，發(fā)生腦脊液漏的患者有1例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為8.89 %。經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的治療，這4例患者均痊愈出院。術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查的結(jié)果顯示，這45例患者的顱內(nèi)殘余血量為5一20ml，平均顱內(nèi)殘余血量為（11.5±3.3）ml，其顱內(nèi)血腫的清除率為84.54%。術(shù)后經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月～2年的隨訪，在這45例患者中，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)為治愈的患者有11例，為顯效的患者有26例，為有效的患者有6例，為無(wú)效的患者有2例，其治療的總有效率為95.56%:

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓腦出血的發(fā)病率為0.5‰～0.8‰，該病患者的人數(shù)占急性腦血管病患者總數(shù)的20%～30%。高血壓腦出血起病急驟，在患者顱內(nèi)迅速形成的血腫可使其顱內(nèi)壓快速升高，從而引發(fā)腦組織缺血性壞死，進(jìn)而導(dǎo)致氧化物、過(guò)氧化物大量產(chǎn)生并釋放，最終引起腦組織水腫、變性、壞死。因此，及早清除該病患者顱內(nèi)的血腫及壞死組織，減輕其腦組織的受壓程度，重建其腦血流體系，最大程度地恢復(fù)其腦功能是治療該病的關(guān)鍵[5]。

大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是臨床上治療高血壓腦出血的主要方法，此術(shù)可廣泛應(yīng)用于治療不同程度及不同病變部位的高血壓腦出血患者。與立體定向穿刺血腫清除術(shù)和小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)相比，大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)是骨窗大、視野清晰、手術(shù)操作的空間大、減壓徹底、對(duì)顱內(nèi)血腫的清除率較高，并且便于施術(shù)者發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)微小、隱蔽的出血點(diǎn)，進(jìn)而使止血操作更加充分、有效。此外，當(dāng)患者在術(shù)中發(fā)生意外情況時(shí)，大骨窗更容易為施術(shù)者提供有效、靈活的操作空間，對(duì)確保手術(shù)的順利進(jìn)行具有積極的作用。但需要注意的是，施術(shù)者在清除患者顱內(nèi)的血腫時(shí)要注意精細(xì)操作，以最大限度地減少其腦損傷。因此，施術(shù)者在為患者清除顱內(nèi)血腫時(shí)要注意控制吸引器的吸力，防止過(guò)度吸除，以避免因操作失當(dāng)而引發(fā)二次出血。本次研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]的結(jié)果基本相符。由此可見(jiàn)，用大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效確切、安全性較高。