陳 濤，高亞娜

（深圳市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518000）

鼻中隔膿腫是指鼻中隔黏軟骨膜或骨膜下的積膿，常繼發(fā)于鼻中隔血腫或者鼻外傷，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致鼻中隔穿孔甚至鼻梁塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥；本文回顧分析我科2001年7月～2016年12月診治11例鼻中隔膿腫患者臨床資料，以期對鼻中隔膿腫的發(fā)生、處理、預(yù)防和診治有進一步的認(rèn)識。

1 病例描述

本組11例患者，男7例，女4例，年齡19～67歲。5例繼發(fā)于外院門診鼻整形及鼻梁假體墊高術(shù)，3例繼發(fā)于鼻中隔黏膜下切除術(shù)，3例繼發(fā)于鼻外傷，其中6例有亞臨床或者臨床糖尿病病史。

臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)：發(fā)熱伴頭痛；局部表現(xiàn)：鼻塞伴鼻脹痛感；體格檢查：外鼻腫脹，觸痛明顯；鼻中隔黏膜向兩側(cè)對稱膨隆，色暗紅，波動感；穿刺有膿；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：全部病例穿刺抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，其中8例金黃色葡萄球菌，2例銅綠假單胞菌，1例厭氧菌感染。

治療方法5例繼發(fā)于鼻整形及鼻梁假體墊高術(shù)，予行內(nèi)鏡下膿腫引流術(shù)，術(shù)中于鼻中隔局部隆起處前緣切開排膿，沖洗后，切口置引流片引流，每日換藥沖洗及全身抗感染治療，其中1例恢復(fù)，4例遷延不愈；4例遷延不愈患者予取出假體，每日碘伏沖洗，全身應(yīng)用敏感抗生素。3例繼發(fā)于鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)，予內(nèi)鏡下原切口打開，清除膿液及壞死組織、死骨；碘伏沖洗后，置入引流條；術(shù)后2周每天碘伏沖洗2次及更換引流條，全身應(yīng)用敏感抗生素。3例繼發(fā)于鼻外傷患者，予內(nèi)鏡下鼻中隔前緣皮膚黏膜交界處切開排膿，清除壞死物；其中2例繼發(fā)于鼻外傷的，細(xì)菌培養(yǎng)提示綠膿桿菌感染；清除膿液后置入小號負(fù)壓引流管，傷口每日碘伏及慶大霉素沖洗；1例細(xì)菌培養(yǎng)提示厭氧菌感染，予切開排膿后雙氧水及碘伏每天沖洗。所有病例監(jiān)測血糖，6例糖尿病患者，予三餐前及睡前注射胰島素控制血糖，監(jiān)測三餐前及睡前血糖，血糖控制良好。

恢復(fù)情況 11例患者術(shù)后鼻中隔膿腫恢復(fù)，感染控制，鼻通氣改善。3月內(nèi)1周1次隨訪，3月后1月1次隨訪，半年后3月1次隨訪，隨訪1年，其中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例因膿腫形成軟骨大部分壞死，恢復(fù)后出現(xiàn)鼻梁塌陷，予二期整形手術(shù)，1例出現(xiàn)鼻中隔穿孔，1年后予鼻中隔穿孔修補。

2 討論

鼻中隔膿腫是發(fā)生在鼻中隔的感染性疾病，指鼻中隔黏軟骨膜下或者骨膜下積膿。形成鼻中隔膿腫的原因有很多，有繼發(fā)于小兒急性鼻竇炎的[1]；有繼發(fā)于鼻出血微波治療的[2]；由于醫(yī)療條件提高，無菌操作及有效預(yù)防與控制感染，現(xiàn)已經(jīng)不多見。最近十來年，膨體聚四氟乙烯及硅膠在鼻整形及隆鼻中廣泛應(yīng)用，術(shù)后的感染也相應(yīng)增多[3]，本組11例患者，5例繼發(fā)于外院門診鼻整形及鼻梁假體墊高術(shù)，可能與外院門診消毒不嚴(yán)密，操作不規(guī)范，術(shù)前血糖控制不佳，術(shù)后發(fā)現(xiàn)不及時，處理不及時有關(guān)。鼻整形手術(shù)術(shù)前應(yīng)排除鼻局部痤瘡發(fā)作期、毛囊炎、鼻竇炎發(fā)作期及過敏性鼻炎卡他癥狀明顯者，鼻前庭及鼻部黏膜破潰者，油脂分泌旺盛者，糖尿病者注意術(shù)前及術(shù)后血糖控制。術(shù)中注意術(shù)區(qū)消毒，植入體應(yīng)該大小適宜，避免張力過大，避免死腔存在[4]。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫熱痛情況應(yīng)該及時就診，我們的經(jīng)驗是如果治療1周癥狀不能改善，出現(xiàn)鼻中隔膿腫患者，盡早取出假體，清除術(shù)腔膿液，去除病變?nèi)庋拷M織，全身靜脈應(yīng)用敏感抗生素。

繼發(fā)于鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)患者，常由術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫發(fā)展形成，本組病例中3例患者，其中2例既往有糖尿病病史，術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫未能及時發(fā)現(xiàn)，及時引流，伴有血糖升高患者容易發(fā)展成為膿腫。術(shù)中注意鼻中隔止血徹底可有效預(yù)防鼻中隔血腫及鼻中隔膿腫[5]，術(shù)中鑿除底部出血可采用骨蠟或者雙極電凝止血，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)清除殘留骨片，填塞要均勻，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，術(shù)后密切觀察鼻腔情況，如有隆起注意有無血腫及膿腫形成。有些不典型病例必要時要診斷性穿刺或者結(jié)合影像學(xué)等檢查[6]。

外傷后形成鼻中隔血腫也是鼻中隔膿腫形成的可能原因[7]，本組病例中外傷形成鼻中隔膿腫可能與外傷后傷口清創(chuàng)不徹底，細(xì)菌感染有關(guān)。對于外傷后出現(xiàn)鼻中隔軟骨損傷或者外露的患者，清創(chuàng)縫合之前注意傷口消毒去除異物及死骨是預(yù)防鼻中隔膿腫的關(guān)鍵。對于閉合性鼻中隔外傷后血腫，注意及時清除積血，避免血腫進一步擴大及感染形成膿腫。

鼻中隔膿腫的治療首選內(nèi)鏡下切開引流術(shù)，同時給予足量廣譜抗生素，待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，選擇特異性抗生素對鼻中隔膿腫治療。我們的經(jīng)驗是，首先是通暢引流，一旦穿刺有膿，確診鼻中隔膿腫，我們一般在膿腫隆起明顯的前方做切口，鼻中隔黏膜下部分切除患者于原切口打開，清除膿液，清除壞死骨和肉芽，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，術(shù)腔碘伏沖洗，術(shù)后留置膠片引流條或者引流管，每日傷口沖洗，更換引流條，沖洗時采用20 ml注射器連接鈍頭長針頭沖洗，一般采用碘伏，厭氧菌感染采用雙氧水沖洗，銅綠假單胞感染時碘伏沖洗后再用慶大霉素溶液沖洗，沖洗后吸引器吸除殘留液體，每天沖洗2次；對于鼻整形假體植入患者，建議去除植入體，二期需要時再次植入假體及鼻整形處理；術(shù)后病人注意隨訪，發(fā)現(xiàn)膿腫復(fù)發(fā)及時再次手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥對癥處理。前3月隨訪1周1次，3月后隨訪1月1次，半年后隨訪3月1次，隨訪1年，其中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例因膿腫形成軟骨大部分壞死，恢復(fù)后出現(xiàn)鼻梁塌陷，予二期整形手術(shù)，1例出現(xiàn)鼻中隔穿孔，予鼻中隔穿孔修補。

鼻中隔膿腫在鼻中隔骨膜下潴留，其液體壓力可致鼻中隔軟骨與軟骨膜分離，導(dǎo)致鼻中隔軟骨缺血性壞死，骨性鼻中隔也可受累。這種改變可導(dǎo)致鼻中隔穿孔及鞍鼻畸形，本組病例中有1例患者出現(xiàn)鼻中隔穿孔，1例患者出現(xiàn)鞍鼻畸形。文獻報道鼻中隔膿腫嚴(yán)重可導(dǎo)致急性蝶骨體炎、海綿竇血栓性靜脈炎、細(xì)菌性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔積膿及腦膿腫，可能與鼻顱底靜脈通道及淋巴通道有關(guān)[8]，本組病例沒有出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，可能因為發(fā)現(xiàn)膿腫及時切開排膿，全身足量應(yīng)用敏感抗生素控制感染。鼻中隔膿腫是鼻科手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，主張預(yù)防為主，出現(xiàn)后及早治療，及早行內(nèi)鏡下膿腫引流術(shù)，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。