文| 葛 燕

（作者單位：膠州市人力資源和社會保障局）

近年來，我國在醫(yī)療改革方面取得了巨大成就，尤其是醫(yī)保付費機制的建立與完善，為國民提供了更多便利。目前我國醫(yī)療改革進入關(guān)鍵期，國家不斷出臺政策來保證醫(yī)?；鹗褂玫母咝Ш桶踩裕@過程中出現(xiàn)的問題和挑戰(zhàn)，更應(yīng)引起深思[1]。

我國醫(yī)保付費制的現(xiàn)狀解讀

政府加大投入力度，使相應(yīng)體制機制和配套措施不斷跟進，就醫(yī)選擇途徑增加，進一步實現(xiàn)個人醫(yī)療報銷比例不斷提升，是我國醫(yī)改過程中突出的體現(xiàn)，個人醫(yī)療報銷比例上升，是最為貼近人民生活的改革亮點。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國有96%以上的人口能夠直接享受到醫(yī)保的優(yōu)惠政策，又因為醫(yī)?；菝裾叩倪f進，使廣大患者的就醫(yī)需求逐漸增多，與此同時醫(yī)保報銷比例逐漸攀升，勢必影響醫(yī)保基金原有結(jié)余的儲備狀況，并且在支付方式上也要面對更大的壓力和管理風險。因此，推進醫(yī)改支付方式的變革成為了醫(yī)改政策急需解決的問題。

在我國醫(yī)改初期，醫(yī)保支付方式為按項付費，而初期的報銷比例不高，醫(yī)保基金有一定的結(jié)余存儲。隨著醫(yī)保范圍的逐步擴大，人民對醫(yī)療的消費需求越來越強，醫(yī)院謀求不斷增加醫(yī)療設(shè)施，而醫(yī)保部門不斷控制醫(yī)療消耗，雙方一直處于博弈之中。在新醫(yī)改政策實施過程中，無法避免出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，如大處方開具等，致使醫(yī)保基金支付暴增。而費用消耗后續(xù)的撥付周期較長，同時撥付金額不定，對基層醫(yī)療機構(gòu)來說，在內(nèi)部資金周轉(zhuǎn)方面會帶來壓力。基于此，醫(yī)保總額預付制應(yīng)運而生，將后付制變革為預付制，在一定程度上使醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)變成一個利益共同體。醫(yī)保預付制是醫(yī)保付費制度的不斷深化和改善，需要在改革的背后不斷探索合理的付費制度，使醫(yī)務(wù)工作者的科學管理意識不斷加強，力爭探索多方實現(xiàn)利益的共贏。

醫(yī)?？傤~預付所帶來的機遇和挑戰(zhàn)

總額預付制指的是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)的參保人數(shù)、平均接診總?cè)舜?、平均每次接診費用水平，測算出該醫(yī)院以年為單位的補償控制總額。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將金額定期撥給醫(yī)院，實現(xiàn)總額控制、超支由醫(yī)院自己承擔的支付方式。

總額預付制在一定程度上遏制了醫(yī)院診療過度以及動輒開大處方等行為，實現(xiàn)節(jié)約醫(yī)保費用，在加強環(huán)節(jié)管制和指標控制方面起到了重要作用。但在實行過程中任然存在一些問題：一為醫(yī)保預付制指標限額的局限性。原因在于醫(yī)保預付指標限額計算的科學性有待考究，醫(yī)保部門給醫(yī)院下達的預付額度往往無法滿足患者醫(yī)療消耗的額度。下達的指標測算根據(jù)是按照醫(yī)院過去一年或者二、三年前產(chǎn)生的實際醫(yī)療消耗費用來下?lián)?，但客觀事實是以前費用消耗少，那么當下?lián)芸罹蜕?。有些醫(yī)保中心不根據(jù)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療消耗費用進行合理的核算，不細化到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算、測算的時間階段，不結(jié)合醫(yī)院在實際運行中的資金消耗以及患者對醫(yī)院醫(yī)療費用的消耗情況等，無法做到細節(jié)上的把握，數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)出公開化和透明化。另一方面，預付制政策帶來的矛盾直指醫(yī)院的醫(yī)生以及患者。醫(yī)保部門將限額的指標分配給醫(yī)院，醫(yī)院要承擔醫(yī)療費用控制消耗的壓力，這種壓力經(jīng)過層層傳遞，最終則傳遞到醫(yī)院的醫(yī)生。在行醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員需要花費大量的時間和精力應(yīng)對限額指標的壓力，在一定程度上激化了醫(yī)院和患者的關(guān)系，使醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。醫(yī)院作為關(guān)乎人民生命安危的服務(wù)行業(yè)，在醫(yī)保限額制的壓力下，在接收患者時，不得已做出相應(yīng)選擇，來緩解醫(yī)保險額所帶來的壓力。如醫(yī)院不得已采取優(yōu)先接待外地患者，對本地患者排斥或者引導本地患者接受自費藥物和相關(guān)自費檢查等，如果應(yīng)對是重癥患者采取此對策，將與醫(yī)改政策中減輕患者自付費用的初衷背道而馳。

另外，對于醫(yī)院來說，同行業(yè)中醫(yī)療技術(shù)水平卓越、在人民心中口碑較高的醫(yī)院，更會造成由于患者意愿不斷前來就醫(yī)而對醫(yī)院本身造成的費用超支?，F(xiàn)在政府的政策性引導不斷加大，加之網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達，使人民選擇醫(yī)院就醫(yī)的意識逐漸增強，同時這種意愿又無法獨當，又加劇了醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院、患者之間的矛盾。

醫(yī)?？傤~預付制的思考

1.總額預付制追求支付方式的平衡。預付制支付模式應(yīng)綜合運用各種手段，為政府、醫(yī)院和患者找到權(quán)益的平衡點。將費用總額控制作為前提，謀求預付制的多元支付方式，利用信息化技術(shù)進行全面把控，在醫(yī)院發(fā)生費用超支，聯(lián)合醫(yī)保部門做出實時提醒，落實相應(yīng)對策，實現(xiàn)醫(yī)保預付制的合理性和科學性[2]。

2.總額預付制應(yīng)重點把控診療總費用。在醫(yī)療服務(wù)價格的控制方面，必須以引進的同一臨床路徑和操作規(guī)范作為醫(yī)療服務(wù)方面質(zhì)量和費用核算的基礎(chǔ)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，建立控制成本或者降低費用的相關(guān)獎勵機制，有效控制診療總費用，確?；颊邔崿F(xiàn)就診后自身利益最大化。

3.總額預付制與醫(yī)保政策的銜接。在醫(yī)改新時期，應(yīng)全面推行基本藥物制度、抗生素使用管理規(guī)范等，促進藥監(jiān)、醫(yī)療費用價格更加合理，保證醫(yī)保指標控制的合理性與可行性。另一方面實行與公立醫(yī)院收費價格調(diào)整政策相銜接，建立收費價格監(jiān)管制度，并發(fā)揮重要作用。

綜上所述，醫(yī)保付費方式改革是醫(yī)改過程中的難點，總額付費制雖能控制醫(yī)療費用過快增長，但仍需要多元化付費方式的支持，在醫(yī)?？傤~控制指標的規(guī)定下，調(diào)整實際供需關(guān)系，達到醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的有機融合，促進醫(yī)療事業(yè)的更好發(fā)展，保障醫(yī)院的醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運行。