陳登蓮

【摘 要】目的：探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何有效防止粘連，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。方法：對(duì)同一主刀醫(yī)生做的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，進(jìn)行同期隨機(jī)分為觀察者與對(duì)照組，將觀察組進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛干預(yù)進(jìn)行早期功能鍛煉。結(jié)果：出院后3個(gè)月回訪，完全自理的有54例，部分依賴家人的有6例。疼痛完全消失的有48例，疼痛減輕的有12例。60例患者均未發(fā)生畸形與脫位，無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論：人工髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后康復(fù)，很大一部分受疼痛的影響，在護(hù)痛的情況下錯(cuò)過(guò)了有效康復(fù)的最佳時(shí)期。因此，在無(wú)痛的條件下進(jìn)行功能鍛煉，可有效防止粘連，減輕水腫，預(yù)防深靜脈血栓的形成等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】人工髖關(guān)節(jié)置換；疼痛干預(yù)；功能鍛煉；深靜脈血栓；關(guān)節(jié)粘連

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-0113-01

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)較為成熟。很多髖關(guān)節(jié)疾患的病人迎來(lái)福音。 有效重建髖關(guān)節(jié)功能，去除病灶，糾正畸形，改善功能及生活質(zhì)量，使長(zhǎng)期臥床患者重新站起來(lái)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者伴有不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響了患者的活動(dòng)度，在常規(guī)護(hù)理的情況下，因?yàn)樘弁吹挠绊?，患者存在拒絕早期主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，當(dāng)疼痛減輕后，局部已開始在病理學(xué)角度的不同程度的粘連與瘢痕，再開始鍛煉時(shí)不僅增加了疼痛還影響了組織學(xué)的康復(fù)。因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉，予有效的疼痛干預(yù)是關(guān)鍵。為此我院于2014.5-2016.5同一手術(shù)醫(yī)生所做的其中適合條件的60例患者于當(dāng)年分成對(duì)照組與觀察組進(jìn)行護(hù)理觀察、回訪比較，具體報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為同一手術(shù)醫(yī)師主刀手術(shù)的患者②復(fù)合原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、成人股骨頭無(wú)菌性壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折有移位的頭下型或經(jīng)頸型，年齡>55歲者。③單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。排出標(biāo)準(zhǔn)：①既往有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎，或下肢有其他疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或活動(dòng)受限的；②有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③術(shù)后切口Ⅲ期愈合或出現(xiàn)并發(fā)癥者。

2014.5-2016.5所做的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，其中適合條件的60例患者，于同期將其分成對(duì)照組與觀察組進(jìn)行護(hù)理觀察、回訪比較?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2一般資料

觀察組：30例，男11例、女19例，年齡55-80歲，平均年齡68歲，平均體重64kg。

對(duì)照組：30例。男13例、女17例，年齡58-79歲，平均年齡67.5歲，平均體重66kg。

2 方法

2.1對(duì)照組：按髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并告知目的及注意事項(xiàng)，評(píng)估為完全理解。疼痛治療主要為應(yīng)急藥物止痛療法。

2.2實(shí)驗(yàn)組：除按髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理外，予系統(tǒng)的疼痛干預(yù)；

2.2.1.術(shù)后予患者常規(guī)運(yùn)用自控式鎮(zhèn)痛泵[3]，知道患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，減少其疼痛。

2.2.2.予安置于具有搶救條件的溫馨病房，因患者喜好安排陪護(hù)人員，減輕患者恐懼心理等不良情緒。

2.2.3.術(shù)后早期予溫度療法的鎮(zhèn)痛干預(yù)；用干毛巾包裹鹽水冰袋予術(shù)肢前、外、內(nèi)側(cè)間斷冷敷，每次20min，間隔4小時(shí)一次，連續(xù)3天[1]。

2.2.4.指導(dǎo)并協(xié)助患者早期在無(wú)痛的條件下進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，并采取合理的舒適體位。

2.2.5.予心理暗示療法，強(qiáng)化我院實(shí)施的鎮(zhèn)痛療法的療效；告知早期功能鍛煉的作用及目的，有效的取得患者配合。

2.2.6.制定有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉方案：

①術(shù)后2小時(shí)開始指導(dǎo)患肢遠(yuǎn)端的主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉；教會(huì)患者鍛煉股四頭肌、腓腸肌的方法，被動(dòng)活動(dòng)各足趾及踝泵運(yùn)動(dòng)，按摩足部及小腿肌肉群等。

②6小時(shí)后在護(hù)士的監(jiān)控及幫助下開始行主動(dòng)加被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉：如踝泵運(yùn)動(dòng)、曲膝曲髖運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格限制活動(dòng)范圍，避免內(nèi)旋內(nèi)收及曲髖大于90度，曲髖度數(shù)從45度以下開始，掌握循序漸進(jìn)原則。理想活動(dòng)范圍每天支腿抬高增加10-15度，視疼痛情況及患者身體狀況而定，4-14天恢復(fù)到功能活動(dòng)范圍。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度在70-90度，外展15度、外旋10度。

③患者術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)格控制患者的體位，患者平臥時(shí)兩腿之間夾一三角形軟枕，防止髖部?jī)?nèi)收。予患肢穿上“丁”字鞋，防止患肢外旋，膝下放一薄軟枕，可增加患者舒適度及避免皮膚及神經(jīng)的不必要的壓迫。

④具有針對(duì)性有計(jì)劃的鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍的相關(guān)肌群。

2.2.7動(dòng)態(tài)觀察疼痛程度，并及時(shí)予干預(yù)措施：

①術(shù)后早期功能鍛煉疼痛明顯，在鎮(zhèn)痛泵未拔出時(shí)，功能鍛煉前進(jìn)行加強(qiáng)給藥一次，如患者鎮(zhèn)痛泵已經(jīng)拔出，鍛煉前30分鐘予患者口服止痛藥，可以有效的防止疼痛[1]。鍛煉以后局部血液循環(huán)加快，疼痛因子明顯增加，再加上因?yàn)檠貉h(huán)不暢引起的水腫等多種原因的作用下，疼痛更為明顯。因此在鍛煉以后及時(shí)進(jìn)行局部冷敷，達(dá)到收縮血管、防止靜脈充血所致的水腫，緩解疼痛的目的。

②大部分患者在夜間疼痛明顯，予睡前或疼痛發(fā)作前口服止痛藥及促進(jìn)睡眠的措施，可有效防止夜間疼痛的發(fā)生。

2.2.8.在有效鎮(zhèn)痛的前提下鼓勵(lì)患者早期自我護(hù)理，以增加患者的疼痛耐受性。2.2.9.根據(jù)患者的X線檢查骨痂形成情況進(jìn)行確定負(fù)重及棄柺時(shí)間。

2.3觀察指標(biāo)：

2.3.1通過(guò)視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者進(jìn)行比較；分別于術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、2天、3天、6天、15天、1月、3月進(jìn)行比較，VAS總分為0（無(wú)）-10（劇痛）。

2.3.2 術(shù)后3個(gè)月由專職的護(hù)士按國(guó)際公認(rèn)的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)分；評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由疼痛（0-44分）；功能（0-47分）；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（0-5分）；畸形（0-4分）；90-100分是優(yōu)，80-89是良，70-79分是中，70分以下是差。

3 結(jié)果：

3.1兩組術(shù)后3月內(nèi)疼痛干預(yù)后疼痛評(píng)分比較 見表1.

3.2兩組術(shù)后3月髖關(guān)節(jié)功能比較 見表2.

4 討論：

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的康復(fù)效果很大一部分取決于早期的功能鍛煉，妨礙功能鍛煉的最根本原因?yàn)樘弁础?.在對(duì)照組與觀察組中，術(shù)后3天內(nèi)，對(duì)照組予常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛并保持外展中立位。觀察組予毛巾包裹鹽水冰袋在術(shù)肢前、外、內(nèi)側(cè)間斷冷敷，每次20min，間隔4小時(shí)一次，連續(xù)3天。因組織修復(fù)原理及熱脹冷縮原理，組織受創(chuàng)傷后出血，會(huì)反射性刺激機(jī)體局部增加血液流動(dòng)量，隨著血量的增加，溫度也相應(yīng)升高，在受溫度的影響，局部血管會(huì)呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，由此惡性循環(huán)，手術(shù)肢體髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)內(nèi)出血及組織水腫現(xiàn)象，加重患肢內(nèi)出血及疼痛。內(nèi)出血吸收及排出不良是形成關(guān)節(jié)及組織粘連的重要因素之一，嚴(yán)重延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，明顯增加康復(fù)難度。3天后結(jié)果顯示觀察組疼痛明顯低于對(duì)照組，腫脹基本消失，能很好的配合護(hù)士進(jìn)行肌肉的靜性收縮及遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)鍛煉。而對(duì)照組疼痛明顯，患肢腫脹，不能很好地配合主動(dòng)功能鍛煉，拒絕被動(dòng)功能鍛煉。2.對(duì)照組予指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下肢的靜性收縮及遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)功能鍛煉，嚴(yán)格監(jiān)控活動(dòng)范圍，患者因護(hù)痛原因不能達(dá)到要求的預(yù)期效果。予肌肉按摩時(shí)患者訴疼痛難忍，拒絕按摩或推遲按摩時(shí)間；觀察組予鍛煉前加強(qiáng)鎮(zhèn)痛給藥一次，半小時(shí)予指導(dǎo)患者靜性肌肉收縮及遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)功能鍛煉，護(hù)士在一旁進(jìn)行協(xié)助與指導(dǎo)，必要時(shí)予被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，教會(huì)患者把握活動(dòng)范圍，從遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行早期的肌肉按摩，有利于靜脈回流及局部淤血吸收。3.早期指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理及患肢髖關(guān)節(jié)相關(guān)肌群的功能鍛煉，以促進(jìn)患者的角色適應(yīng)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，樹立自信；髖關(guān)節(jié)相關(guān)肌群的早期鍛煉，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為下床活動(dòng)做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)及鼓勵(lì)對(duì)照組進(jìn)行床上半臥位洗臉及漱口，患者訴疼痛難忍，勉強(qiáng)可以完成，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，兩腿之間夾一軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，患者因疼痛原因幾乎不能堅(jiān)持5分鐘。不能完成側(cè)臥屈膝及俯臥位等動(dòng)作。觀察組予功能鍛煉前半小時(shí)予鎮(zhèn)痛藥物的運(yùn)用，在護(hù)士的協(xié)助下能夠很好地完成以上動(dòng)作，如健側(cè)臥位、俯臥位屈膝運(yùn)動(dòng)，可自己半臥位洗臉漱口及進(jìn)餐等。4. 疼痛在某些方面對(duì)機(jī)體而言是一個(gè)有效的保護(hù)信號(hào)，所以加強(qiáng)功能鍛煉的監(jiān)護(hù)是有必要的。在無(wú)痛的情況下，患者容易忽略髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的禁忌，是術(shù)后發(fā)生脫位及畸形的主要原因，因此，在進(jìn)行無(wú)痛髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉時(shí)，一定要有專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)并監(jiān)督。加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，增強(qiáng)患者的防范意識(shí)。

因此術(shù)后予在有效鎮(zhèn)痛的條件下功能鍛煉，已經(jīng)成為現(xiàn)階段的理想模式。首先：護(hù)士應(yīng)具備專業(yè)的業(yè)務(wù)技能，必須了解整個(gè)手術(shù)過(guò)程，包括手術(shù)方式、手術(shù)入路及局部解剖情況。其次：加強(qiáng)患者的解釋及溝通，讓患者從根本上認(rèn)識(shí)配合治療的重要性及注意事項(xiàng)，使患者與護(hù)士共同為康復(fù)努力，避免對(duì)醫(yī)護(hù)人員的過(guò)分依賴。再次：建立完善的疼痛干預(yù)措施、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的重要前提條件。

參考文獻(xiàn)

[1]尹琴英.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)60例疼痛干預(yù)[J]齊魯護(hù)理雜志，2015年7月第21卷第14期：（23-24）.

[2]呂汐妍，王躍，譚波.人工全髖關(guān)節(jié)置換前康復(fù)干預(yù)對(duì)術(shù)后早期關(guān)節(jié)動(dòng)能恢復(fù)的影響[J]中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.

[3]李燕，高飛.自控式鎮(zhèn)痛泵在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的運(yùn)用及護(hù)理[J]山西職工醫(yī)學(xué)院報(bào).

[4]華蕾，宋小霞，孫燕.34例人工全髖關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)護(hù)理[J]中華護(hù)理雜志，2001年8月第36卷 第8期.

[5]祝天經(jīng).人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效評(píng)定及功能評(píng)定[J]現(xiàn)代康復(fù)，2001.5（3） 11-13.

[6]朱秀酶.早期功能鍛煉對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能鍛煉及并發(fā)癥的影響[J] 齊魯護(hù)理雜志2009年第15卷第24期58-59.