朱慧婷，王業(yè)皇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 全國肛腸中心，南京 210001）

痔病是臨床上最常見的肛腸疾病之一，以便血、疼痛、脫垂及黏膜水腫、糜爛等為主要癥狀，對患者的工作和生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。目前，對于痔病的外科手術(shù)治療，主要包括外剝內(nèi)扎術(shù)、自動套扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)等，這些手術(shù)方式在臨床應(yīng)用時均可改善患者癥狀，降低患者痛苦度，具有較好的臨床療效[1-2]，但是仍然不能很好的解決手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥等問題[3]。近年來，雙波混合激光消融術(shù)已逐步應(yīng)用于痔病治療。本研究將探討雙波混合激光消融術(shù)對Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者臨床療效的影響，為雙波混合激光消融術(shù)的臨床應(yīng)用提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2016年7月－2017年7月在南京市中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）肛腸中心住院治療的患者，入選符合上述標(biāo)準(zhǔn)且自愿參加本臨床觀察的Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者共計60例。按隨機(jī)原則分為觀察組和對照組，各30例。治療組，男14例，女16例，Ⅱ度內(nèi)痔12例，Ⅲ度內(nèi)痔18例，年齡25～56歲，平均（42.6±3.9）歲；對照組，男17例，女13例，Ⅱ度內(nèi)痔14例，Ⅲ度內(nèi)痔16例，年齡26～55歲，平均（43.5±3.7）歲。2組在年齡、性別、內(nèi)痔分度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2010年《痔診斷和治療指南》[4]中關(guān)于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛乳頭肥大、直腸腫瘤等其他肛腸疾病者；合并嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、休克、肝腎功能不全等疾病者；既往曾接受過手術(shù)治療的痔病患者；研究過程中無法繼續(xù)治療及接受隨訪調(diào)查者；妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前一天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（磷酸鈉鹽灌腸液術(shù)前灌腸）；患者均采用腰麻，術(shù)中取側(cè)臥位，手術(shù)視野及肛門處常規(guī)消毒，術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)。

1.4.2 手術(shù)方法 對照組：1）術(shù)中用手指擴(kuò)肛，將內(nèi)痔充分暴露于肛門外或肛門鏡下使用止血鉗夾住內(nèi)痔痔核頂端，將內(nèi)痔充分緩慢的拉出肛門外并充分暴露；2）于內(nèi)痔的基底部使用彎鉗沿直腸縱軸將內(nèi)痔夾住，隨后在齒狀線處用剪刀作一“V”型小切口，用手術(shù)絲線將內(nèi)痔根部結(jié)扎或用圓針絲線作8字型縫合結(jié)扎（結(jié)扎打結(jié)過程中避免結(jié)扎到齒狀線），結(jié)扎完成后切除結(jié)扎線上內(nèi)痔組織（避免剪切內(nèi)痔組織過多導(dǎo)致結(jié)扎線松動）；3）手術(shù)操作結(jié)束后，將內(nèi)痔送回肛內(nèi)，檢查手術(shù)部位無活動性出血后，放入油紗布，肛門外敷干紗布并固定。

觀察組：1）術(shù)中用肛門鏡下使用止血鉗夾住內(nèi)痔痔核頂端，將內(nèi)痔充分緩慢的拉出肛門外并充分暴露；2）于內(nèi)痔的基底部的直腸上動脈區(qū)域用圓針絲線貫穿結(jié)扎后，使用激光光纖刀頭（佰禮激光Biolitec 980+1470 nm Laser，德國波恩）并沿指引光從齒狀線附近插入內(nèi)痔痔核本體中心部位后，釋放激光脈沖（980 +1470）nm雙波混合，而后將激光刀頭后移5 mm左右，再次釋放激光脈沖，依此類推，直至激光刀頭移出痔核本體；根據(jù)痔核消融情況，可在原開口處或齒狀線附近再開口重復(fù)上述操作，直至痔核消融完全；3）痔核消融處理后，用絲線于痔核處作8字型縫合結(jié)扎（縫合過程中需依據(jù)痔體大小沿痔本體作連續(xù)包圍式縫合）；4）手術(shù)操作結(jié)束后，將內(nèi)痔送回肛內(nèi)，檢查手術(shù)部位無活動性出血后，放入油紗布，肛門外敷干紗布并固定。

1.4.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后流質(zhì)飲食3 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，傷口每日消毒換藥，便后清潔肛門并使用栓劑，保持大便通暢；出院后每周門診復(fù)查，所有患者隨訪時間最少6個月。

1.5 觀察指標(biāo) 1）觀察2組患者治療前后肛門疼痛、便血、肛門墜脹、痔核脫垂等臨床癥狀；2）采用視覺模擬評分法（VAS），觀察2組患者治療后肛門疼痛程度；3）觀察治療后2組患者尿潴留、肛門狹窄、肛門墜脹、肛門水腫、術(shù)后出血等并發(fā)癥指標(biāo)發(fā)生情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)肛腸病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨立樣本非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 30） 例

2.2 2組術(shù)后肛門疼痛評分比較 見表2。

表2 2組術(shù)后肛門疼痛評分比較（，n = 30） 分

表2 2組術(shù)后肛門疼痛評分比較（，n = 30） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天對照組 4.5±1.6 3.9±2.0 3.3±1.2 2.8±1.5 2.5±1.4觀察組 3.5±2.1# 3.1±1.9# 2.6±1.7# 2.5±2.0# 2.4±1.8#

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n = 30） 例（%）

3 討論

手術(shù)治療內(nèi)痔因具有緩解臨床癥狀速度快、療效維持時間長及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，被認(rèn)為是目前治療內(nèi)痔最主要的治療方法[6-8]。臨床上治療內(nèi)痔的手術(shù)方式繁多，因此選擇合理的手術(shù)方式在內(nèi)痔的治療中顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的內(nèi)痔內(nèi)扎術(shù)對齒狀線及肛墊的破壞性大，肛門部會出現(xiàn)較大的創(chuàng)面，常常導(dǎo)致患者術(shù)后肛門劇烈疼痛、排便困難，增加術(shù)后肛門出血、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而引起患者創(chuàng)面愈合時間延長，影響生活質(zhì)量[9-10]；同時有研究指出這一術(shù)式有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率[11]。而隨著血管增生學(xué)說、肛墊下移學(xué)說等內(nèi)痔發(fā)病理論的提出，臨床上逐漸推出了吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）、多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)、選擇性痔上粘膜切除術(shù)（TST）等一系列的微創(chuàng)手術(shù)方式，這些術(shù)式經(jīng)過多年的臨床實踐，取得了較好的臨床療效[12-14]，但在遠(yuǎn)期療效、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等方面仍存在許多不足[15-16]。

激光消融術(shù)（LHP）主要是通過激光的光熱效應(yīng)阻斷封閉痔核內(nèi)的血管，使其壞死、攣縮、組織纖維化重建，達(dá)到使痔核消融的目的。本研究中采用的激光為980 nm+1470 nm雙波混合，它可選擇性的被痔核組織中的水及血紅蛋白同時吸收[17]；我們在手術(shù)過程中創(chuàng)新性的聯(lián)合應(yīng)用了圍扎懸吊術(shù)，它可使對激光消融后的痔上粘膜起到固定和上提作用，在一定程度上保持了肛門的正常解剖形態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，2種手術(shù)方式治療內(nèi)痔的臨床有效率之間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明兩者均有較好的臨床療效且療效相當(dāng)。但在術(shù)后第1～3 d的VAS評分及術(shù)后尿潴留、肛門水腫、肛門出血等并發(fā)癥的發(fā)生率方面，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用雙波混合激光消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊法治療可使術(shù)后疼痛更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。

綜上所述，雙波混合激光消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔療效明確，具有術(shù)后疼痛小、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。但本研究由于受到各種條件限制，研究樣本量較少，觀察指標(biāo)較為簡單，隨訪時間較短，缺乏多中心、大樣本的循證臨床研究，這將是我們進(jìn)一步研究與探討的方向。

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