姚雨杉，王 鎂

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽(yáng) 110032）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢），是由甲狀腺激素合成和分泌過(guò)多而引起的基礎(chǔ)代謝率增高的內(nèi)分泌疾病，常表現(xiàn)為乏力、消瘦、骨質(zhì)疏松、心動(dòng)過(guò)速等[1-2]。有文獻(xiàn)[3]指出在進(jìn)行臨床診療過(guò)程中，應(yīng)從主癥入手，“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁”，可以提高臨床療效。本研究旨在以甲亢患者臨床主要就診癥狀為切入點(diǎn)，對(duì)不同主癥就診患者流行病學(xué)規(guī)律、甲狀腺功能水平變化趨勢(shì)及中西醫(yī)結(jié)合治療后不同癥狀緩解時(shí)間是否存在差異等問(wèn)題進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2010年1月－2016年12月收治的213例甲亢患者病歷信息，記錄患者的診斷年齡、性別、甲狀腺疾病家族史、其他疾病史、臨床主要癥狀及體征、甲狀腺功能等指標(biāo)等。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進(jìn)癥（2008）[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中有關(guān)甲亢的中醫(yī)證候診斷相關(guān)內(nèi)容。入選患者213例。其中有151例應(yīng)用中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療，62例為單純西藥治療，口服中藥的患者自覺(jué)臨床癥狀消失后停服中藥，西藥口服至FT4、FT3恢復(fù)正常后開(kāi)始逐漸減量。

1.2 方劑組成 基礎(chǔ)方：柴胡10 g，夏枯草15 g，白芍10 g，當(dāng)歸20 g，甘草6 g等。所有患者均采用此方并隨癥加減，水煎服100 mL，3次/d口服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析?；颊咝詣e（男、女）、突眼（是、否）、手顫（是、否），甲狀腺腫大程度（0、I、II、III）為多分類(lèi)變量，為定性變量?；颊呔驮\年齡、癥狀消失所需周數(shù)等為定量變量。符合正態(tài)分布的2組均數(shù)差異的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布性分布或方差不齊時(shí)用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。定性資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行描述。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），及促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（aTGAb）等甲狀腺抗體均采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 213例患者臨床表現(xiàn)及主癥百分率分布 見(jiàn)表1。

表1 213例患者臨床表現(xiàn)及主癥百分率分布

2.2 不同主癥甲亢患者治療前后甲狀腺功能水平與癥狀緩解所需時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

2.3 不同主癥患者甲狀腺抗體基線資料比較 見(jiàn)表3。

表2 不同主癥患者治療前后甲狀腺功能水平與癥狀緩解所需時(shí)間比較（） 例（%）

表2 不同主癥患者治療前后甲狀腺功能水平與癥狀緩解所需時(shí)間比較（） 例（%）

注：與治療前比較，## P＜0.01；與西藥組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

主癥 組 別 例數(shù) FT3/（pmol/L） FT4/（pmol/L） TSH/（μIU/mL） 緩解所需時(shí)間（周）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后心悸 結(jié)合組 67 9.77 5.25## 30.73 15.83## 0.010 0.028## 2.61±1.68△西藥組 27 21.68 4.97## 52.91 15.05## 0.005 0.108## 5.59±4.18乏力 結(jié)合組 32 13.53 5.31## 34.14 15.78## 0.005 0.016## 3.72±2.28△西藥組 10 23.04 5.43## 55.72 16.11## 0.007 0.099## 6.50±2.68怕熱多汗 結(jié)合組 11 10.51 5.53## 34.67 13.38## 0.006 0.070## 4.82±4.58△西藥組 2 10.49 4.78## 32.37 12.90## 0.006 0.073## 6.00±2.83消瘦 結(jié)合組 7 30.00 4.37## 89.50 14.50## 0.004 1.480## 13.00±4.69△△西藥組 5 32.01 5.28## 77.23 14.44## 0.011 0.010 21.00±10.25

3 討論

甲亢在中醫(yī)屬“癭病”“癭氣”，《諸病源候論·癭候》中指出，癭病主要由情志內(nèi)傷及水土因素引起，而本研究中所應(yīng)用中藥方劑以疏肝理氣為治療原則，通過(guò)對(duì)患者辨證施治進(jìn)行中藥配伍加減而成。西醫(yī)治療131甲亢的主要方式包括抗甲狀腺藥物治療、碘治療及甲狀腺手術(shù)治療。因碘131治療及手術(shù)治療臨床療效的不確定因素較多[6-8]，現(xiàn)如今選擇抗甲狀腺藥物治療的患者數(shù)呈上升趨勢(shì)，相較于20年前美國(guó)69%甲亢患者首選碘131治療方式，現(xiàn)今比率則降低至59.7%[9]。西藥治療甲亢主要應(yīng)用的抗甲狀腺藥物為甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，研究[10-11]表明，甲亢患者在服用抗甲狀腺藥物后會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，抗甲狀腺藥物在控制實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上、緩解病情方面具有不可替代性，但在緩解患者臨床癥狀方面，中西醫(yī)聯(lián)合治療更具有優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，與單純西藥治療相比，中西醫(yī)藥物聯(lián)合應(yīng)用治療甲亢能夠顯著緩解患者臨床不適癥狀，促進(jìn)血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常范圍，降低甲狀腺相關(guān)抗體，并調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫及減少不良反應(yīng)的發(fā)生[12-15]，說(shuō)明口服中藥湯劑具有安全性，且在緩解癥狀及恢復(fù)甲狀腺功能方面中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢具有較大優(yōu)勢(shì)[16]。本研究中所有患者甲狀腺功能水平均較治療前明顯改善，但不同臨床主訴癥狀緩解所需時(shí)間存在明顯差異。以消瘦為主癥的患者癥狀緩解所需時(shí)間最長(zhǎng)，而心悸患者癥狀緩解速度最快。相同主癥患者中西醫(yī)結(jié)合治療組較單純西藥治療組癥狀緩解所需時(shí)間明顯縮短，尤其以心悸與乏力癥狀較為明顯，而怕熱多汗與消瘦為主癥的患者癥狀消失時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)均無(wú)明顯差異，可能與樣本量例數(shù)較少有關(guān)。需要指出的是，以失眠、消谷善饑、腹瀉等癥狀為主訴癥狀就診的患者病例數(shù)均少于10例，故未對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)分析。除心悸、乏力等常見(jiàn)主訴癥狀外，甲亢患者以腹瀉、消谷善饑等為主癥較少見(jiàn)，在臨床診斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果綜合評(píng)判患者病情從而明確診斷，否則易出現(xiàn)誤診及漏診情況[17]，如以怕熱多汗、失眠、消瘦、消谷善饑、腹瀉等癥狀為主訴的患者，臨床上應(yīng)注意排除更年期綜合征、原發(fā)性失眠、糖尿病、慢性胃腸炎等疾病，考慮到患有甲亢的可能性，以減少臨床誤診及漏診率。

表3 不同主癥患者甲狀腺抗體基線資料比較 例（%）

綜上所述，本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可得出甲亢患者其甲狀腺功能水平變化與臨床主癥類(lèi)別存在關(guān)聯(lián)性，主癥類(lèi)別不同的甲亢人群，其甲狀腺功能變化趨勢(shì)及癥狀緩解所需時(shí)間均存在明顯差異。對(duì)比中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療前后患者甲狀腺功能變化，可發(fā)現(xiàn)與單純應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療對(duì)比，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯縮短患者癥狀緩解時(shí)間。在對(duì)甲亢患者進(jìn)行臨床診療時(shí)，可將中西醫(yī)聯(lián)合用藥作為首選治療方式，并可根據(jù)不同主訴癥狀的大致緩解時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行心理教育，以減輕患者對(duì)病情的焦慮情緒，有助于增強(qiáng)患者的依從性及治療的積極性。

參考文獻(xiàn)：

[1]KLEIN I, DANZI S. Thyroid disease and the heart[J].Circulation, 2007, 116(15):1725-1735.

[2]HALL P, LUNDELL G, HOLM LE. Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine-131[J].Acta Endocrinal (Copenh), 1993, 128(3):230-234.

[3]仝小林,劉文科. “但見(jiàn)一證便是”的臨床價(jià)值及應(yīng)用體會(huì)[J].上海中醫(yī)藥雜志, 2010, 44(2):32-33.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南編寫(xiě)組.中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J].中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(10):876-882.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2002.

[6]CEPKOVA J,HORACEK J,VIZDA J,et al.Radioiodine treatment of Graves’disease -dose/response analysis[J].Acta Medica (Hradec Kralove), 2014, 57(2):49-55.

[7]BOJIC T,PAUNOVIC I,DIKLIC A,et al.Total thyroidectomy as a method of choice in the treatment of Graves’ diseaseanalysis of 1432 patients[J].BMC surg, 2015, 9(15):39.

[8]高家林,夏禮斌,陸美琴,等.皖南地區(qū)人群131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的療效及其影響因素[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2013, 18(6):680-687.

[9] BURCH H B, BURMAN K D, COOPER D S. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves’disease[J].J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12):4549.

[10] SUNDARESH V, BRITO JP, WANG Z, et al.Comparative effectiveness of therapies for Graves’hyperthyroidism: a systematic review and network meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(9):3671-3677.

[11]OTSUKA F, NOH JY, CHINO T, et al. Hepatotoxicity and cutaneous reactions after antithyroid drug administration[J].Clin Endocrinol(Oxf), 2012, 77(2):310-315.

[12]鄭仲華, 曾慶明. 清肝瀉火法治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2014, 41(8):1684-1685.

[13]董艷, 陳如泉. 陳如泉教授運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī), 2013, 45(1):190-192.

[14]王素莉, 姥勇, 張秀琴, 等. 清肝消癭方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療甲亢的療效觀察[J].中藥材, 2015, 38(2):425-427.

[15]鄧云,彭嶸,楊麗娟,等.中西醫(yī)結(jié)合治療Graves病近遠(yuǎn)期療效及安全性[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 30(2):300-302.

[16]魏建紅,林立英,古劍.護(hù)肝方治療甲亢性肝損傷及對(duì)肝功能與甲狀腺功能的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2017,35(4):962-964.

[17]閆淑靜.甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床誤診誤治分析[J].臨床誤診誤治, 2016, 29(2):35-37.