許國(guó)慶

（遼寧省凌源市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心稽查科，遼寧 凌源 122500）

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式選擇是非常重要的內(nèi)容，能夠有效制衡新農(nóng)合中不同參與者之間的相互關(guān)系及權(quán)利、責(zé)任，對(duì)于新農(nóng)合制度的順利實(shí)施起到了強(qiáng)有力的規(guī)范性作用，有助于合理分配我國(guó)在實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合支付方式過程中所需要用到的各項(xiàng)資源，推動(dòng)我國(guó)新農(nóng)合的建設(shè)與完善[1]。制定具有科學(xué)性及合理性的醫(yī)療支付方式，有助于參保人和提供醫(yī)療服務(wù)組織在醫(yī)保基金的分配上產(chǎn)生重要意義，除了有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)之外，更重要的是能夠起到保持新農(nóng)合基金平衡的效果，從而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)行為均予以規(guī)范。

1 醫(yī)療支付方式概念界定

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)支付目前存在的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有兩種，即預(yù)付制和后付制，其中后付制是醫(yī)保機(jī)構(gòu)在相關(guān)制度下對(duì)醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用予以的補(bǔ)償?shù)闹贫?。預(yù)付費(fèi)制以項(xiàng)目付費(fèi)為代表，主要是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未正式開展醫(yī)療服務(wù)時(shí)予以支付的制度形式，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，按照制度預(yù)先付款。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、人頭付費(fèi)制、單病種付費(fèi)制等，具體為：總額預(yù)付制是醫(yī)保部門根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝凇⒖傮w健康水平和醫(yī)療水平制定的付費(fèi)方式，其有助于控制費(fèi)用，減少對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理成本；人頭付費(fèi)制是醫(yī)保部門按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)及規(guī)定的收費(fèi)要求，事先支付醫(yī)療費(fèi)用給相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，其具有控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本并提高當(dāng)?shù)卣w健康水平的優(yōu)點(diǎn)；單病種支付制是一種以統(tǒng)一診斷分類作為基礎(chǔ)，規(guī)定并固定各種疾病補(bǔ)償額度的償付制度，其具有促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提高并平衡誘導(dǎo)需求不合理的優(yōu)點(diǎn)[2]。

1.2 分級(jí)診療制度分級(jí)診療是一種將疾病根據(jù)其嚴(yán)重的程度或治療的難度劃分的制度，除此之外也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了按規(guī)模、覆蓋范圍和技術(shù)水平方面的劃分，對(duì)于不同的疾病，根據(jù)其所屬的級(jí)別在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診治[3]。分級(jí)診療包括了初診和轉(zhuǎn)診，而高效的初診至轉(zhuǎn)診的機(jī)制是保障分級(jí)診療高效性的根本前提。制定分級(jí)診療制度，其首要目標(biāo)就在于建立具有完整水平的醫(yī)療體系，通過科學(xué)合理的引導(dǎo)制度使不同的患者根據(jù)自身病情予以合理分流，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的利用率。在分級(jí)診療制度下，醫(yī)療服務(wù)總共包含了三個(gè)主要級(jí)別，分別是一般門診服務(wù)、急診或?qū)？圃\斷服務(wù)以及疑難雜癥的診療服務(wù)[4]。分級(jí)診療制度之下，最為理想的就醫(yī)方式為：患者首先就近接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷，在診斷結(jié)果出來之后，根據(jù)患者病情對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)⑵滢D(zhuǎn)送至級(jí)別更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。待患者病情得到一定程度好轉(zhuǎn)后，再根據(jù)情況轉(zhuǎn)至低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.3 醫(yī)聯(lián)體制度醫(yī)聯(lián)體指的是區(qū)域性的醫(yī)療聯(lián)合體，主要是對(duì)同區(qū)域中的不同層級(jí)機(jī)構(gòu)采取優(yōu)化與整合的措施，目的在于建立共同承擔(dān)責(zé)任并共同享受利益的聯(lián)合體，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的集團(tuán)化管理。醫(yī)聯(lián)體制度需要對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)，通過分工合作實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)的首診和分級(jí)診斷，進(jìn)而有效提升醫(yī)療服務(wù)體系整體的運(yùn)作能力[5]。醫(yī)聯(lián)體模式是我國(guó)基層醫(yī)療體制改革的主要途徑，能夠?qū)鶎痈骷?jí)醫(yī)療支援予以充分整合，在大中型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶動(dòng)下，提升基層的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平，從而實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展的目標(biāo)[6]。醫(yī)聯(lián)體在促進(jìn)醫(yī)療資源科學(xué)化配置方面起到了關(guān)鍵作用，對(duì)就診制度進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范，能夠有效組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目擴(kuò)張，從而使患者能夠?qū)崿F(xiàn)分層次就醫(yī)，進(jìn)而推動(dòng)形成分級(jí)診療的格局。

2 新農(nóng)合不同支付方式實(shí)施效果

2.1 項(xiàng)目付費(fèi)制我國(guó)在積累了多年的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)研究之后，其按項(xiàng)目付費(fèi)的很多缺陷逐漸暴露出來，該方式存在明顯的浪費(fèi)，容易過度醫(yī)療。按項(xiàng)目付費(fèi)已經(jīng)逐漸難以適應(yīng)新的環(huán)境，在不斷的改革過程中，逐漸被后來相對(duì)來說更具有先進(jìn)性的其它支付方式替代[7]。但在新農(nóng)合背景下，還有部分地區(qū)因其信息水平不足、醫(yī)療條件較差等因素，沒有及時(shí)更改醫(yī)療支付方式，仍然采用原有的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，尤其是很多基層在處理住院病例時(shí)，還在采用傳統(tǒng)的付費(fèi)方式。舉例來說，貴州大方縣之前一直通過按項(xiàng)目付費(fèi)的方式作為醫(yī)療支付制度，導(dǎo)致住院費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)療成本不斷攀升[8]。在新農(nóng)合支出快速上漲的環(huán)境下，大方縣在醫(yī)療方面開始面臨越來越大的壓力。2013年，該縣消耗了超過6 000萬元的沉淀基金，消耗達(dá)到40%多。醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲加大了該縣新農(nóng)合基金的壓力，從而逼迫大方縣必須轉(zhuǎn)變?cè)械陌错?xiàng)目付費(fèi)制度，實(shí)現(xiàn)后付制的改革。

2.2 總額預(yù)付制總額預(yù)付制度的主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠明顯高效地控制費(fèi)用，從而使對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理更為簡(jiǎn)單，因此該制度廣泛應(yīng)用于實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的地區(qū)?？傤~預(yù)付制度主要應(yīng)用于基層的門診服務(wù)，屬于村、鄉(xiāng)級(jí)別衛(wèi)生服務(wù)中相對(duì)普遍的支付方式之一。但在完全實(shí)現(xiàn)了總額支付制度后，基層眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始為了獲得更多利益，而采取推卸責(zé)任的態(tài)度，將原本只需要通過門診診治的患者轉(zhuǎn)入住院治療，不僅極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源，更是對(duì)民眾的不負(fù)責(zé)任[9]。整體來看，這一制度實(shí)施后，并沒有引起明顯的醫(yī)療降費(fèi)。

2.3 人頭付費(fèi)制我國(guó)現(xiàn)行的新農(nóng)合制度，在進(jìn)行門診診治和住院治療時(shí)，通常都會(huì)采用按人頭付費(fèi)的制度，特別體現(xiàn)在門診領(lǐng)域，并且也得到了較為廣泛的理解。通過實(shí)地調(diào)查和數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，將原本的項(xiàng)目付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)模式，能夠有效控制費(fèi)用[10]。舉例來說，上海市浦東新區(qū)在2012年進(jìn)行了新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革，從原來的按項(xiàng)目付費(fèi)改為按人頭付費(fèi)，取得了良好的結(jié)果，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過于迅速的問題，使參與的農(nóng)民都能夠有效保障自身利益。當(dāng)然，向按人頭付費(fèi)的方向改革也存在一些問題，在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中，村衛(wèi)生室是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，但由于支付方式的改革，總是會(huì)出現(xiàn)上層縣、鄉(xiāng)完成了人頭付費(fèi)改革，但最基層的村衛(wèi)生室卻并沒有跟上改革的步伐。據(jù)研究，造成這一結(jié)果的因素主要有兩點(diǎn)：第一，偏遠(yuǎn)地區(qū)的信息水平較為落后，而農(nóng)村地區(qū)的居民密度也相對(duì)較低，因此不太利于實(shí)施人頭付費(fèi)制度；第二，村衛(wèi)生室在整體的醫(yī)療服務(wù)體系中比較特殊，本應(yīng)將其視為單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)體系層級(jí)，但在實(shí)際操作的過程中卻并沒有考慮到這一問題。

2.4 病種付費(fèi)制在目前大病保障制度下，單病種的付費(fèi)制度就成為重要的支付方式。病種付費(fèi)制度已經(jīng)得到了有效推廣和確定，并且在住院統(tǒng)籌中，單病種付費(fèi)制度接納了越來越多的付費(fèi)病種[11]。雖然在新農(nóng)合住院支付中，單病種付費(fèi)已經(jīng)成為必然的組成部分，但由于我國(guó)在醫(yī)療信息化平臺(tái)建設(shè)方面的完善，單病種付費(fèi)制度會(huì)逐漸向診斷相關(guān)分類的方向發(fā)展。我國(guó)在進(jìn)行新農(nóng)合的單病種支付制度改革過程中，將支付的方式分成了定額支付和限額支付兩種。定額支付方式主要設(shè)定各病種的醫(yī)療費(fèi)用額度，新農(nóng)合基金則依照這一定額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交付相應(yīng)的費(fèi)用；限額支付將支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高金額予以限制，而新農(nóng)合基金則補(bǔ)償限額之內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)[12]。在單病種的定額支付制度改革過程中，成功的經(jīng)驗(yàn)還是比較豐富的。以陜西省鎮(zhèn)安縣為例，該縣從2003年開始，推行了單病種定額支付制度的改革，成為改革試點(diǎn)地區(qū)。改革后，該縣對(duì)于相關(guān)費(fèi)用的控制產(chǎn)生了積極效果，在醫(yī)療資源的分配上逐漸形成合理化，全面保障了基金安全。

2.5 床日付費(fèi)制通過新農(nóng)合的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)住院的支付方式如果采用按床日付費(fèi)，就能夠有效控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用[13]。在大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后，目前使用床日支付方式的環(huán)境主要為新農(nóng)合住院支付及按病種支付方面，通過組合兩種支付方式可以發(fā)現(xiàn)，該策略有助于推動(dòng)住院病種全覆蓋，并使醫(yī)療費(fèi)用得到有效下降。以黑龍江林甸縣為例，該縣2010年成功采取了以床日支付結(jié)合病種支付為住院支付方式的改革，改革使得該縣的住院費(fèi)用及管理成本均明顯降低。不管應(yīng)予以重視的是，在新農(nóng)合的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，并非所有的地區(qū)都會(huì)采用床日付費(fèi)的方式作為醫(yī)療支付的方法。按床日付費(fèi)需要對(duì)測(cè)算的數(shù)據(jù)提出很高要求，而推行準(zhǔn)確的床日測(cè)算則是實(shí)現(xiàn)床日付費(fèi)的基礎(chǔ)條件。采用按床日付費(fèi)的制度，應(yīng)按照具體的特點(diǎn)制定對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)體系，對(duì)各環(huán)節(jié)的監(jiān)督予以明確，從而健全監(jiān)督制度的執(zhí)行。

3 新農(nóng)合支付方式改革路徑建議

3.1 分診制下新農(nóng)合支付方式選擇原則首先，應(yīng)對(duì)各種支付方式實(shí)施起來所需要的前提條件予以重視。新農(nóng)合支付并不是單一制度，實(shí)施任何一種支付的方式都需要借助其它因素的支持。當(dāng)不需要考慮成功支付的外部因素時(shí)，就可能使新農(nóng)合支付方式的改革最終走向失敗。所以需要根據(jù)實(shí)際情況選擇最適宜的支付方式，應(yīng)全面考慮新農(nóng)合的覆蓋面和醫(yī)療水平，另外也要注意當(dāng)?shù)氐男畔⒒潭取?/p>

其次，結(jié)合新農(nóng)合的支付方式改革與農(nóng)村醫(yī)療體制改革。對(duì)于支付方式的改革，需要起到促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)分診制度完善的目的，通過建立具有科學(xué)性和合理性的農(nóng)村分級(jí)診療制度方式，選擇科學(xué)合理的支付方式，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)的可能性[14]。在選擇新農(nóng)合支付方式時(shí)，需要考慮農(nóng)村地區(qū)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體制自身的特點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際情況選擇。

然后，對(duì)于新農(nóng)合醫(yī)療支付方式的選擇，需要考慮為農(nóng)村地區(qū)銜接城市醫(yī)療服務(wù)的方便性，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，為未來建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。雖然在分級(jí)診斷制度下，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系被劃分為村、鄉(xiāng)、縣三個(gè)等級(jí)，但我國(guó)在醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)方面的完善，使得省級(jí)的醫(yī)療信息平臺(tái)能夠同國(guó)家醫(yī)療信息平臺(tái)相互聯(lián)通，使新農(nóng)合制度在實(shí)際執(zhí)行時(shí)，有可能能夠涉及各種醫(yī)療服務(wù)的層次，上至省級(jí)醫(yī)院，下至村衛(wèi)生室。所以早在實(shí)際選擇新農(nóng)合支付方式時(shí)，需要對(duì)較高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以充分考慮，將城市醫(yī)療體系作為背景，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)之間的良好銜接。

最后，在改革新農(nóng)合醫(yī)療支付體系時(shí)，需要具有發(fā)展的眼光。新農(nóng)合制度還屬于發(fā)展中的制度，因此其支付方式也在發(fā)展與完善當(dāng)中。在選擇新農(nóng)合支付方式的過程中，一定要對(duì)當(dāng)?shù)氐男畔⑺接幸粋€(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。就目前而言，仍然存在一些無法滿足改革需要的客觀阻礙，因此在發(fā)展支付方式的過程中，一定要為進(jìn)一步的升級(jí)措施打下良好基礎(chǔ)。

3.2 分診制下新農(nóng)合支付方式選擇建議第一，選擇農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的支付方式。對(duì)于新農(nóng)合所涉及的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，可以通過使不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系化采取總額預(yù)付的方式建立。應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算予以有效控制，避免各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而采取門診轉(zhuǎn)住院的行為。另外也需要通過人頭預(yù)付的方式改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而通過病種預(yù)付的方式改革高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[15]。對(duì)于不同層級(jí)來說，其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)算上也是固定的，因此只能通過降低成本的方式實(shí)現(xiàn)最大化的利益獲取。對(duì)于人頭預(yù)付制度而言，其作用在于促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)利益最大化的重要保障，并且?guī)椭颊咴敢庵鲃?dòng)在患大病時(shí)向上轉(zhuǎn)診。

第二，選擇醫(yī)聯(lián)體支付方式。建議通過打破層級(jí)限制的方式，選擇合理的醫(yī)聯(lián)體支付方式。應(yīng)建立對(duì)門診的預(yù)算以及對(duì)住院的預(yù)算，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)住院與門診的分賬制度。舉例來說，在“縣內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)院為核心+鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院+村衛(wèi)生室”的模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須按照參與醫(yī)聯(lián)體的人數(shù)和健康情況予以估算，采用談判的方式，確定每年需要預(yù)付的具體金額。醫(yī)聯(lián)體每年會(huì)收到固定的預(yù)付金額，因此醫(yī)聯(lián)體必須采取切實(shí)措施降低成本，從而達(dá)到增加收入的目的。對(duì)于門診服務(wù)，在醫(yī)聯(lián)體中，其內(nèi)部應(yīng)按照簽約的人數(shù)估計(jì)相應(yīng)的金額，而對(duì)于門診業(yè)務(wù)來說，也最好實(shí)行總額預(yù)付的方式。

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷完善的背景下，建立高效、科學(xué)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付體系也成為醫(yī)療改革的重要目標(biāo)。對(duì)此，在支付方式的選擇上，不能僅滿足于單一的對(duì)服務(wù)費(fèi)用的控制，更重要的是保障整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的正常運(yùn)行。

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