鄒藝輝 王青森 焦青山 楊仕明

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉研究所

骨橋（Bonebridge，BB）是跨皮主動(dòng)式骨傳導(dǎo)植入系統(tǒng)，2011年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，有植入體（骨導(dǎo)FMT,floating mass transducer漂浮質(zhì)量傳感器）和體外聽(tīng)覺(jué)處理器兩部分，體內(nèi)外兩部分通過(guò)磁力吸附，是一種新的聽(tīng)力解決方案。適用于各種原因所致的1）傳導(dǎo)性耳聾、2）混合性聾，且語(yǔ)頻段骨導(dǎo)閾值在45dB以?xún)?nèi)的患者。因無(wú)需外耳道，特適用于先天性中外耳畸形患者，尤其是在單純手術(shù)效果不理想者；3）以及適用于單側(cè)重度感音神經(jīng)性聾不具備人工耳蝸植入而對(duì)側(cè)聽(tīng)力正常者，可克服頭影效應(yīng)、改善聲源定位能力。本文我們對(duì)4例、不同病種骨橋植入患者效果進(jìn)行分析，助聽(tīng)后均取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年3月-6月在我科植入骨橋的4例雙側(cè)聽(tīng)力障礙患者，其中包括先天性中外耳畸形2例(均為耳廓再造術(shù)后)，鐙骨畸形1例（可疑Mondini畸形），混合性聾（疑為耳硬化癥）1例。男3例，女1例，年齡,10-24歲（平均16.8歲），左、右側(cè)骨橋植入各2例。術(shù)前0.5k-4kHz平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾，除鐙骨畸形患者92.5dB，其余3例為66-67.5dB，骨導(dǎo)閾值除1例先天性中外耳畸形者全正常，其余有2例僅2kHz在25-40dB之間，1例混合性聾者1kHz和2kH在25-40dB之間，其余均正常。對(duì)側(cè)耳除鐙骨畸形患者平均語(yǔ)頻段純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾47.5dB,其余3例雙側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異。

1.2 方法

1.麻醉：全麻

2.手術(shù)切口：采用耳后溝后移約0.5cm切口。

3.手術(shù)步驟:經(jīng)顳骨CT掃描,了解內(nèi)、中、外耳發(fā)育及面神經(jīng)走行情況。術(shù)前經(jīng)立體三維重建選擇好乳突區(qū)植入部位。術(shù)中切開(kāi)皮膚、皮下組織后，暴露乳突區(qū)骨質(zhì)，尋找到術(shù)前三維重建的植入?yún)^(qū)域，按術(shù)前三維重建植入體位置，選取上顳線及下乳突皮質(zhì)較厚區(qū)域，按骨橋BC-FMT模板磨除乳突部骨質(zhì)，鉆固定孔定位，于切口后上方沿骨面分離，植入線圈模板，徹底沖洗、止血后，按模板調(diào)整好骨橋BC-FMT角度，植入BC-FMT和線圈，BC-FMT上下各以1枚螺釘固定，切口分層間斷縫合。

4.術(shù)后處理：術(shù)后10天左右拆線、開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)后2月復(fù)查，包括助聽(tīng)前、后純音測(cè)試、安靜與噪聲環(huán)境下65dBSPL語(yǔ)句識(shí)別率檢測(cè)。半年-2年電話隨診，了解患者佩帶、使用情況。

5.效果評(píng)估方法：對(duì)比助聽(tīng)前后1）語(yǔ)頻段0.5k-4kHz平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾及安靜與噪聲環(huán)境下65dBSPL句子識(shí)別率,2）患者言語(yǔ)交流改善情況評(píng)估骨橋應(yīng)用效果。

2 結(jié)果

一般情況，4例患者均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)并發(fā)癥。

聽(tīng)力改善情況：4例患者/及或家屬訴開(kāi)機(jī)后聽(tīng)力改善顯著，患者能進(jìn)行日常交流，其語(yǔ)頻段0.5k-4kHz平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾(圖1)及安靜與噪聲環(huán)境下65dBSPL句子識(shí)別率明顯改善(表1)

圖1 骨橋助聽(tīng)前后純音聽(tīng)力圖紅色為4例助聽(tīng)后，灰色為2例中外耳畸形助聽(tīng)后Fig.1 the pure tone audiogram before and after the bone-bridge hearing aid.red line for 4 cases,Grey line for 2 cases of bilateral congenital deformation of middle and outer ears(BCDMOE)

表1 植入骨橋助聽(tīng)前后安靜與噪聲環(huán)境下65dBSPL句子識(shí)別率Table 1 65dBSPL sentence recognition rate in quiet and noisy environments before and after hearing aid of bone bridge

3 討論

1.植入骨橋助聽(tīng)效果:4例患者骨橋植入助聽(tīng)后均獲得良好的效果（圖1）,基本達(dá)到正常交流水平,句子識(shí)別率能從安靜下的0-64%達(dá)到噪聲下（10dBSNR）86-92%（表1），純音語(yǔ)頻段（0.5-4kHz）氣導(dǎo)平均閾值從66.3-92.5dB,恢復(fù)致37.5-（-5）dB，改善28.8-97.5 dB。特別地，其中一例鐙骨畸形者，術(shù)前平均氣導(dǎo)閾值達(dá)92.5dB，但骨導(dǎo)1kHz 30dB，（ABR閾值40dB nHL），余頻率＜25 dB,開(kāi)機(jī)助聽(tīng)后平均氣導(dǎo)閾值達(dá)-5dB，所以骨導(dǎo)閾值是適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。此外,骨橋開(kāi)機(jī)后一段時(shí)間,效果還有進(jìn)一步改進(jìn)。

2.聽(tīng)力改善頻率分布：4例患者,除1例鐙骨畸形者開(kāi)機(jī)后平均氣導(dǎo)閾值達(dá)-5dB，差別較大，其余3例按頻率分布,開(kāi)機(jī)后平均氣導(dǎo)閾值從低到高（改善）依次為:4K(23.3dB),2K(28.3dB),1K(38.3dB),0.5K(38.3dB),0.25K(38.3dB)，即使上述 1例鐙骨畸形者，也是4K(-10dB),1K(-10dB)閾值更低（恢復(fù)更好），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]，總之,高頻較低頻好,在1KHz以下（含）閾值在30-50dB之間，未達(dá)正常閾值水平。

3.手術(shù)適應(yīng)癥：先天性中外耳畸形多表現(xiàn)為小耳畸形、外耳道狹窄或閉鎖與中耳畸形，對(duì)于雙側(cè)患者，常因聽(tīng)力差而影響交流和學(xué)習(xí)。外耳道再造與鼓室成形是模擬生理狀態(tài)的，所以易于被患者和家屬接受，但部分患者因聽(tīng)骨發(fā)育差，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行或術(shù)后改善不明顯，或有改善但遠(yuǎn)期聽(tīng)力呈下降趨勢(shì)，總體效果欠佳[2-4]，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以無(wú)需耳道的骨橋植入是其很好的聽(tīng)力解決方案，效果好(圖1)、風(fēng)險(xiǎn)較耳道再造與鼓室成形及振動(dòng)聲橋植入小。但對(duì)于先天性中外耳畸形同時(shí)有改善聽(tīng)力和外觀（耳廓再造）需求者，最好在耳廓再造術(shù)后再行骨橋植入，如一定要先行骨橋植入，要為后期再造耳廓保留條件。

耳硬化癥混合性聾者效果好，風(fēng)險(xiǎn)較鐙骨底板切除、Piston植入小，所以經(jīng)濟(jì)條件充許、且能接受骨橋外接收器者，可以選擇使用。

對(duì)于先天性中耳畸形患者，通常中耳腔窄、聽(tīng)骨畸形，鐙骨或圓窗、卵圓窗未發(fā)育、甚至面神經(jīng)畸形，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、甚至無(wú)法完成，選擇骨橋相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小、效果確實(shí)可靠。

4.骨導(dǎo)-FMT植入部位的選擇：骨橋骨導(dǎo)-FMT的厚度8.7mm，直徑15.8mm，所以植入部位骨質(zhì)必須有一定厚度和寬度，術(shù)前經(jīng)過(guò)患者顳骨CT三維重建選擇乳突區(qū)或乙狀竇后骨壁較厚、平坦的骨導(dǎo)—FMT植入?yún)^(qū)域，很有效，可以避免不必要的損傷和無(wú)效操作。

5.序列手術(shù)切口的選擇：對(duì)于同時(shí)有改善聽(tīng)力和外觀（耳廓再造）需求者，如先行骨橋植入，一定要采用遠(yuǎn)離耳廓再造區(qū)的切口，為后期耳廓再造保留條件，對(duì)耳廓再造已經(jīng)完成的患者，可以直接采用耳后切口，便于手術(shù)操作。

6.骨橋佩戴方式：有軟帶和植入佩戴兩種方式，軟帶適于各種原因尚不宜手術(shù)或擬植入手術(shù)前，了解佩戴效果，植入后較軟帶效果會(huì)更好，氣導(dǎo)閾值能進(jìn)一步改善10dB左右，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

從上述患者應(yīng)用分析，骨橋?yàn)橄忍煨灾型舛巍⒅卸?、耳硬化癥患者提供了一種有效的聽(tīng)力解決方案，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、正確選擇手術(shù)切口和植入部位，均可獲得良好效果，本組病例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

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