趙俊鋒，趙 鑫，陸 林，張小安

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201702061

耳蝸導(dǎo)水管(cochlear aqueduct, CA)與前庭導(dǎo)水管(vestibular aqueduct, VA)均為溝通和平衡外淋巴和腦脊液之間的骨性管道。目前VA與感音神經(jīng)性耳聾(sensorineural hearing loss, SNHL)的關(guān)系以及VA擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)已基本確立，而對(duì)于CA的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及其與SNHL的關(guān)系尚無統(tǒng)一結(jié)論，有關(guān)CA是否存在擴(kuò)大畸形及其與SNHL之間的關(guān)系仍有較多爭(zhēng)議。本研究采用HRCT測(cè)量正常嬰幼兒CA，探討嬰幼兒正常CA的發(fā)育情況及特點(diǎn)，并與SNHL患兒對(duì)比，觀察CA與SNHL之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9—12月因外傷、鼻竇炎、發(fā)熱抽搐于我院檢查的129例(258只耳)嬰幼兒的頭顱、鼻竇或顳骨HRCT資料(正常組)，男70例，女59例，年齡0～3歲，平均(15.3±3.9)個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：耳聾家族史、早產(chǎn)、低體質(zhì)量、黃疸、宮內(nèi)感染、高膽紅素血癥及缺氧缺血性腦病等致聽力障礙；內(nèi)耳聽力檢查異常。另收集經(jīng)臨床診斷為SNHL、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的58例患兒(116只耳)的HRCT資料(SNHL組)，男34例，女24例，年齡0～3歲，平均(12.9±2.2)個(gè)月。根據(jù)CA發(fā)育程度[1]將正常組和SNHL組均分為1歲、2歲、3歲亞組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)，以適量鎮(zhèn)靜劑使患兒熟睡，取仰臥位，對(duì)頭顱、鼻竇和顳骨行軸位掃描，準(zhǔn)直器寬度分別為5.0 mm、3.75 mm、0.625 mm；管電壓100～120 kV，管電流100～150 mA。將頭顱和鼻竇掃描原始數(shù)據(jù)按照顳骨HRCT要求(bone++算法)進(jìn)行重建，重建層厚0.625 mm，層間隔0.3 mm，重建視野16 cm。

采用reformat軟件的Tool內(nèi)測(cè)量標(biāo)尺工具(單位mm)，分別于耳蝸圓窗層面測(cè)量圓窗至CA外口連線中點(diǎn)的距離(CA長徑)、CA外口即巖骨內(nèi)緣處開口前后骨緣的距離(CA外口寬徑)，測(cè)量3次，取平均值，見圖1。

1.3 CA的分段和分型 將CA分4段，由耳蝸側(cè)向顱內(nèi)側(cè)依次為內(nèi)口段、聽囊段、巖骨段及外口段[2]。根據(jù)CT表現(xiàn)將CA分為4型[3]：1型CA全程可見，聽囊段呈細(xì)線樣裂隙(圖2A)；2型近中間部2/3段可見，聽囊段不可見(圖2B)；3型僅外口或近外口段1/3可見(圖2C)；4型全程不可見(圖2D)。

圖1CA徑線測(cè)量 短粗黑線為CA外口寬徑，細(xì)長黑線為CA長徑圖2CA的CT分型 A.1型CA,短箭為蝸窗，長箭為聽囊段; B.2型CA，近中間部2/3顯示; C.3型CA，僅外口或近外口段1/3可見; D.4型CA，CA全程不可見

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，以Levene檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，單因素方差分析比較不同年齡亞組間左側(cè)、右側(cè)CA長徑及外口寬徑，兩兩年齡亞組間比較采用LSD法；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同性別及正常組與SNHL組間CA的差異；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析CA左、右側(cè)的差異；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CA軸位HRCT解剖及分型 HRCT軸位蝸窗層面基本可顯示CA全長，巖骨段及外口段顯示清晰，呈漏斗狀，大小不一。正常組嬰幼兒CA外口寬徑0.8～4.6 mm，CA長徑4.9～15.2 mm，聽囊段一般不顯示，偶可呈細(xì)線樣低密度與蝸窗相連(圖2A)。SNHL組88.79%(103/116)、正常組87.60%(226/258)只耳顯示CA的外口、部分巖骨段，聽囊段不能顯示，少數(shù)聽囊段呈細(xì)線樣。

正常組及SNHL組分別有122例226只(226/258，87.60%)、56例103只(103/116，88.79%)耳為3型CA，25例32只(32/258，12.40%)、11例13只(13/116，11.21%)耳為1型CA，2型和4型未見。正常組和SNHL組分別各18例、9例左右耳CA類型不對(duì)稱，其余病例兩側(cè)CA對(duì)稱。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 正常組不同年齡亞組右側(cè)(F=82.498，P<0.001)和左側(cè)(F=78.230，P<0.001)CA長徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；右側(cè)(F=17.509，P<0.001)和左側(cè)(F=6.881，P=0.001)CA外口寬徑差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 正常組不同年齡亞組CA長徑及外口寬徑值(mm，±s)

表1 正常組不同年齡亞組CA長徑及外口寬徑值(mm，±s)

組別CA長徑CA外口寬徑1歲亞組 右側(cè)7.56±1.351.92±0.59 左側(cè)7.59±1.371.93±0.562歲亞組 右側(cè)10.44±1.242.41±0.74 左側(cè)10.39±1.322.39±0.723歲亞組 右側(cè)11.31±1.332.88±0.84 左側(cè)11.30±1.272.90±0.87

正常組不同性別CA長徑和外口寬徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2；左、右側(cè)CA長徑分別為(8.50±1.98)mm、(8.49±1.99)mm，CA外口寬徑分別為(2.06±0.67)mm、(2.12±0.73)mm，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.332、1.290，P=0.740、0.199)。

表2 正常組男、女不同側(cè)別CA長徑及外口寬徑比較(mm，±s)

表2 正常組男、女不同側(cè)別CA長徑及外口寬徑比較(mm，±s)

性別CA長徑CA外口寬徑左側(cè)右側(cè)左側(cè)右側(cè)男8.40±2.088.42±2.182.04±0.712.07±0.73女8.63±1.858.58±1.762.08±0.622.18±0.72t值-0.646-0.464-0.401-0.925P值0.5200.6430.6890.357

2組同一年齡亞組CA長徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.160、0.979、0.432，P=0.874、0.332、0.668)，SNHL組CA外口寬徑均小于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.722、3.101、3.336，P均<0.01)，見表3。

表3 2組不同年齡亞組CA長徑及外口寬徑(mm，±s)

表3 2組不同年齡亞組CA長徑及外口寬徑(mm，±s)

組別CA長徑CA外口寬徑SNHL組 1歲亞組7.42±1.511.64±0.56 2歲亞組10.74±1.041.72±0.67 3歲亞組11.13±1.892.35±0.94正常組 1歲亞組7.57±1.361.93±0.57 2歲亞組10.42±1.222.34±0.73 3歲亞組11.30±1.192.69±0.88

3 討論

CA又稱蝸小管，為巖骨深部的骨性小管，走行于內(nèi)聽道與頸靜脈窩穹窿之間，連接內(nèi)耳與顱內(nèi)，外口較寬、位于內(nèi)聽道下方，與周圍重要的血管神經(jīng)相鄰，是側(cè)顱底手術(shù)入路的重要解剖標(biāo)志；CA向上、略向后走行至巖骨深處，于內(nèi)耳象牙骨處管腔最窄稱為峽部，向后外側(cè)抵達(dá)耳蝸底周圓窗附近的鼓階，稱為CA內(nèi)口。CA包括兩層結(jié)構(gòu)，外周為骨性蝸小管，中間為膜性耳周管，后者為硬腦膜深入骨性蝸小管內(nèi)形成的長度不等的中空膜性管腔，管腔內(nèi)充填疏松結(jié)締組織，為蛛網(wǎng)膜的延續(xù)，調(diào)節(jié)緩沖來自腦脊液和外淋巴液急速升高的液體壓力，還對(duì)來自外淋巴液和腦脊液中的有害物質(zhì)有過濾作用，有利于減少對(duì)耳蝸毛細(xì)胞的損害，其阻塞將會(huì)引起內(nèi)淋巴積水導(dǎo)致內(nèi)耳功能受損[4]，外淋巴液中代謝物不斷堆積，對(duì)毛細(xì)胞造成損害，產(chǎn)生較早的耳蝸型進(jìn)行性聽力障礙[5]，可能是導(dǎo)致SNHL的原因之一[6]。

目前國內(nèi)外關(guān)于CA的影像學(xué)報(bào)道較少見，檢查手段主要為HRCT軸位掃描。CA內(nèi)口及聽囊段直徑甚小，只有少部分CA可全程顯示。Migirov等[3]報(bào)道雙側(cè)CA可見且屬同種分型者占49%，以2型最常見(占36%)，雙側(cè)均不顯示者占21.90%，兒童CA中1型比例較成人高。Stimmer等[7]采用64排螺旋CT對(duì)400例顳骨影像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)3型CA最常見，占50.00%，1型CA占27.75%，雙耳不對(duì)稱者較常見。Kim等[8]對(duì)比VA擴(kuò)大組和對(duì)照組的CA形態(tài)，前者42.9%為CA 1型，31.4%為2型，25.7%為3型，未見4型；對(duì)照組1～4型CA分別為30.6%、27.8%、37.5%、4.2%，VA擴(kuò)大組CA 1型和2型的比例高于對(duì)照組。本研究正常組與SNHL組CA類型均以3型最常見，分別占87.60%(226/258)和88.79%(103/116)，1型較少見，分別占12.40%(32/258)和11.21%(13/116)，未見2型和4型，雙側(cè)CA形態(tài)對(duì)稱者常見；SNHL組與正常組一樣，多數(shù)(103/116，88.79%； 226/258，87.60%)只能顯示CA的外口、部分巖骨段，聽囊段不能顯示，少數(shù)聽囊段呈細(xì)線樣，2組CA類型占比相近，提示2組間CA的發(fā)育情況和表現(xiàn)類型基本相同。本研究所見與Migirov等[3,7-8]報(bào)道的CA類型及占比有所不同，推測(cè)CA的類型可能與年齡及病理生理狀況有一定關(guān)系，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

Jackler等[2]觀察無內(nèi)耳畸形患者(3～84歲)的100只耳在顳骨CT檢查中CA各段的顯示率，建議以CA全程內(nèi)徑>2 mm作為診斷CA擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)。Mukherji等[9]對(duì)比1例18月齡重度內(nèi)耳畸形的SNHL患兒和非SNHL的50只耳的顳骨CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SNHL患兒CA全程顯示且大于1 mm。Migirov等[3]將 CA聽囊段直徑>1 mm定義為擴(kuò)大，但與因聽力損失、耳部外傷、腫瘤及急慢性中耳炎等就診的502例患者(1個(gè)月～79歲)的顳骨CT表現(xiàn)比較，前者CA聽囊段均小于1 mm。Stimmer等[7]采用64層CT檢查包含內(nèi)耳畸形耳部疾病患者(1～94歲)的400只耳的顳骨，未發(fā)現(xiàn)CA可以全程顯示，且聽囊段內(nèi)徑>1 mm，認(rèn)為不能以CA擴(kuò)大解釋內(nèi)耳缺陷。本研究正常組和SNHL組均未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大的CA，提示CA擴(kuò)大可能是少數(shù)嚴(yán)重內(nèi)耳畸形的伴發(fā)畸形。

CA自胚胎第7周出現(xiàn)，由胚胎前軟骨退變而來，長度隨胎齡增長而增加，約于胚胎26周寬度與成人基本相似[10]。Mejdoubi等[11]對(duì)153胎孕21～40周胎兒內(nèi)耳進(jìn)行CT掃描，發(fā)現(xiàn)CA長度和外口寬度無側(cè)別和性別差異，CA長度和漏斗部隨胎齡增加而增大，而CA外口寬度無顯著變化。本研究正常組CA長徑和外口寬徑無側(cè)別和性別間差異，與Mejdoubi等[11]報(bào)道一致，而左、右側(cè)CA長徑和外口寬徑均存在年齡間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨年齡增長而增大，CA長徑在1～2歲之間變化較大，增長較快，2～3歲之間稍有增長，CA外口寬徑在嬰幼兒期隨年齡逐漸增大，與嚴(yán)世都等[1]報(bào)道一致，參照Mejdoubi等[11]的研究結(jié)果，提示CA長徑自胚胎21周至出生后3歲隨胎齡、年齡增長，而CA外口寬徑于出生后開始隨年齡逐漸增長。本研究2組中各年齡亞組CA長徑無明顯差異，推測(cè)CA長短與年齡有關(guān)，與SNHL發(fā)生無明顯關(guān)系。

CA阻塞或不暢是否引起內(nèi)耳損傷目前也尚無定論，Lee等[12]認(rèn)為CA阻塞將導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水、引起內(nèi)耳功能受損，但Gopen等[13]通過組織學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)CA阻塞者內(nèi)耳異常。Park等[14]采用高分辨3D-MRI將梅尼埃病患者病側(cè)組、健側(cè)組以及SNHL組和正常對(duì)照組的CA液體信號(hào)長度進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者病側(cè)和健側(cè)組及SNHL組CA液體信號(hào)長度均明顯小于正常對(duì)照組，提示CA不通暢可能影響內(nèi)耳微環(huán)境，從而導(dǎo)致內(nèi)耳疾病。本研究SNHL組CA外口寬徑均小于正常組，CA外口偏小是否影響CA的通暢性及淋巴液的流動(dòng)、導(dǎo)致耳蝸內(nèi)外微環(huán)境的改變，從而引起SNHL，有待進(jìn)一步觀察。

總之，嬰幼兒正常CA的HRCT表現(xiàn)以3型常見，兩側(cè)對(duì)稱，且CA長徑及外口寬徑隨年齡增長逐漸增大，SNHL組不同年齡段患兒CA外口寬徑均小于正常組，CA外口偏小可能與SNHL有一定關(guān)系，但尚有待進(jìn)一步研究。由于CA的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，目前的影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)CA全程仍不能完整、清晰顯示，內(nèi)部結(jié)構(gòu)等在影像上更無法辨認(rèn)；期待影像學(xué)新技術(shù)的出現(xiàn)能夠支持CA功能影像學(xué)研究，以進(jìn)一步分析其功能和臨床意義。

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