劉德軍，馮彥林，余豐文，楊 明，冼偉均，王 穎，魯勝男

(佛山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201705049

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism, sHPT)是慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)的常見并發(fā)癥。對于嚴(yán)重sHPT患者，單純甲狀旁腺全切術(shù)(parathyroidectomy， PTX)或聯(lián)合自體前臂移植術(shù)是快速有效的治療手段[1]，而能否發(fā)現(xiàn)并切除體內(nèi)增生的甲狀旁腺組織是治療成功的關(guān)鍵。對于術(shù)前影像學(xué)定位甲狀旁腺組織能否改善sHPT患者PTX預(yù)后尚有爭議[2]。本研究收集52例sHPT患者，比較其術(shù)前99m锝-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-sestamibi，99Tcm-MIBI)雙時相平面顯像、SPECT、平掃CT和SPECT/CT顯像結(jié)果，評價SPECT/CT定位診斷甲狀旁腺病灶的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月—2015年8月于我院接受PTX且術(shù)中監(jiān)測20 min甲狀旁腺素(intra-operative parathyroid hormone， ioPTH)下降≥80%[3]的52例sHPT患者，男28例，女24例，年齡32～74歲，平均(50.9±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診CKD，維持性血液透析時間≥5年；②實驗室檢查結(jié)果符合sHPT診斷；③治療中出現(xiàn)嚴(yán)重抗藥性，符合PTX適應(yīng)證；④術(shù)前2周內(nèi)接受99Tcm-MIBI雙時相平面顯像和延遲相SPECT/CT檢查；⑤術(shù)中確定頸胸部病灶的位置和數(shù)量，并有明確病理診斷結(jié)果。

1.2 儀器與方法99Tcm-MIBI雙時相平面顯像采用Philips ADAC Vertex V60雙探頭SPECT儀或Siemens Symbia T16 SPECT/CT系統(tǒng)，配低能高分辨率準(zhǔn)直器。SPECT/CT采用Siemens Symbia T16 SPECT/CT系統(tǒng)，配16層螺旋CT。99Tcm-MIBI由廣州原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，放化純度>95%。先行99Tcm-MIBI雙時相平面顯像，于靜脈注射99Tcm-MIBI 740 MBq后20 min和120 min分別行頸胸部早期和延遲相前位平面靜態(tài)顯像，矩陣256×256，放大倍數(shù)2，能峰140 keV，窗寬20%，采集計數(shù)800 k；隨后行頸胸部SPECT采集，矩陣64×64，放大倍數(shù)2，每幀采集時間15 s，旋轉(zhuǎn)180°，共采集64幀圖像；最后行CT平掃，囑患者保持體位恒定，CT掃描視野與SPECT相同，電壓130 keV，自動管電流調(diào)制模式，矩陣512×512，掃描層厚3 mm，重建層厚1.5 mm。

1.3 圖像分析 采用Siemens Syngo工作站和Syngo VA10D軟件，以有序子集最大期望值算法進(jìn)行SPECT圖像重建，獲得軸位、冠狀位和矢狀位SPECT圖像，并自動匹配完成SPECT/CT圖像融合。由2名有5年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同分析99Tcm-MIBI平面顯像、SPECT、CT圖像及SPECT/CT融合圖像，并取得一致意見。

1.4 陽性甲狀旁腺(甲狀旁腺功能亢進(jìn))診斷標(biāo)準(zhǔn)99Tcm-MIBI平面顯像：早期相發(fā)現(xiàn)頸胸部局限性放射性濃聚，且延遲相無明顯消退。SPECT：頸部甲狀腺腺體外或縱隔內(nèi)見局限性放射性濃聚灶，排除正常生理性攝取后診斷為陽性病灶。CT：頸部甲狀腺腺體外或縱隔內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)有無淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)或鈣化成分，排除腫大淋巴結(jié)后定義為陽性病灶。SPECT/CT：頸部或縱隔內(nèi)局限性放射性濃聚灶，經(jīng)CT融合定位排除甲狀腺、唾液腺、肌肉、骨骼攝取后，定義為陽性病灶；此外，位于甲狀腺背側(cè)或下方的典型甲狀旁腺區(qū)域的軟組織結(jié)節(jié)，無論其有無放射性濃聚，均定義為陽性病灶。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計算99Tcm-MIBI雙時相平面顯像、SPECT、平掃CT和SPECT/CT檢出陽性甲狀旁腺病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以Kappa檢驗評價各種檢查方法與病理結(jié)果的一致性，Kappa值≤0.40為一致性較差，0.40

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 將頸前區(qū)分為左上、左下、右上、右下和異位5個部位，52例共分析260個部位，共發(fā)現(xiàn)172個部位存在甲狀旁腺陽性病灶，平均(3.33±1.10)個；左上、左下、右上、右下和異位甲狀旁腺部位陽性病灶數(shù)分別為40、42、39、46和5個，其中甲狀旁腺瘤(parathyroidoma， PM)13個(13/172，7.56%)、腺瘤樣增生(adenomatoid hyperplasia，AH)26個(26/172，15.12%)、甲狀旁腺增生(parathyroid hyperplasia， PH)133個(133/172，77.33%)。術(shù)中還切除28個非甲狀旁腺病灶，其中甲狀腺組織4個、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8個、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生15個、脂肪組織1個。剩余60個部位術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，視為甲狀旁腺陰性灶。

2.2 診斷效能99Tcm-MIBI雙時相平面顯像、SPECT、CT和SPECT/CT診斷甲狀旁腺陽性病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表1。

在靈敏度方面，SPECT/CT和CT高于SPECT(χ2=17.053，P<0.001；χ2=10.227，P=0.001)和99Tcm-MIBI平面顯像(χ2=44.000、39.093，P均<0.001)，SPECT高于99Tcm-MIBI平面顯像(χ2=23.040，P<0.001)，而SPECT/CT與CT的靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.333，P=0.248)。在特異度方面，SPECT/CT高于CT(χ2=10.316，P=0.001)，而SPECT/CT與99Tcm-MIBI平面顯像(χ2=0，P=1.000)、SPECT/CT與SPECT(χ2=0.125，P=0.724)、99Tcm-MIBI平面顯像與SPECT(χ2=0，P=1.000)、SPECT與CT(χ2=5.333，P=0.021)及99Tcm-MIBI平面顯像與CT(χ2=6.500，P=0.011)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對于準(zhǔn)確率，SPECT/CT明顯高于CT(χ2=13.136，P<0.001)、SPECT(χ2=14.815，P<0.001)和99Tcm-MIBI平面顯像(χ2=39.706，P<0.001)，CT(χ2=10.565，P=0.001)和SPECT(χ2=20.346，P<0.001)高于99Tcm-MIBI平面顯像，而SPECT與CT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.184，P=0.668)。

Kappa檢驗顯示，SPECT/CT與病理結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.70)，SPECT和CT與病理結(jié)果的一致性中等(Kappa=0.55、0.54)，而99Tcm-MIBI平面顯像與病理結(jié)果的一致性較差(Kappa=0.40)。

2.3 假陽性病灶分析 在術(shù)中切除的28個非甲狀旁腺病灶中，CT將15個反應(yīng)性淋巴結(jié)增生和1個脂肪組織誤診為甲狀旁腺陽性病灶，為假陽性病灶；SPECT和99Tcm-MIBI平面顯像均診斷假陽性病灶12個，包括8個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和4個單純性甲狀腺腫；SPECT/CT將5個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和1個反應(yīng)性淋巴結(jié)增生誤診為甲狀旁腺陽性病灶。

2.4 SPECT及SPECT/CT融合的增益價值 SPECT不僅檢出所有99Tcm-MIBI平面顯像真陽性病灶，還檢出了25個99Tcm-MIBI平面顯像假陰性病灶，其中80.00%(20/25)為PH；SPECT/CT檢出19個SPECT假陰性病灶(圖1)，其中94.74%(18/19)為PH，同時，還正確診斷4個單純性甲狀腺腫和1個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而SPECT將其誤診為甲狀旁腺陽性病灶(假陽性)。與CT比較，SPECT/CT正確診斷14個反應(yīng)性淋巴結(jié)增生和1個脂肪組織，而CT為假陽性，還額外檢出3個CT假陰性病灶。SPECT/CT仍存在32個假陰性和6個假陽性病灶，其中，假陰性病灶中24個為PH (24/32，75.00%)，假陽性灶中5個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(5/6，83.33%)。

3 討論

術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確定位甲狀旁腺病灶有助于提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中并發(fā)癥[2,4]。99Tcm-MIBI平面顯像是目前應(yīng)用最為廣泛的功能學(xué)影像技術(shù)之一[5-8]，但檢出甲狀旁腺陽性病灶的靈敏度較低，有學(xué)者[9-10]認(rèn)為不應(yīng)將其作為sHPT患者術(shù)前定位的一線方法。本組99Tcm-MIBI平面顯像術(shù)前診斷甲狀旁腺陽性病灶的靈敏度和特異度分別為55.81%和92.05%，與Caldarella等[9]Meta分析結(jié)果相似，且本研究99Tcm-MIBI平面顯像與病理診斷結(jié)果的一致性較差(Kappa=0.40)，亦支持這一觀點。SPECT的分辨率高于99Tcm-MIBI平面顯像，更易檢出體積小、攝取低的病灶。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)SPECT與99Tcm-MIBI平面顯像檢出甲狀旁腺病灶的靈敏度無明顯差異，而本研究中SPECT的靈敏度高于99Tcm-MIBI平面顯像(χ2=23.040，P<0.001)，主要原因在于SPECT對PH病灶的檢出率明顯高于99Tcm-MIBI平面顯像，本組SPECT檢出25個99Tcm-MIBI平面顯像假陰性的陽性病灶，其中80.00%(20/25)為PH。有學(xué)者[11]認(rèn)為CT術(shù)前定位診斷甲狀旁腺病灶結(jié)果不盡如人意，但也有學(xué)者[2]認(rèn)為CT是除超聲外另一種可選擇的術(shù)前定位手段，還有學(xué)者[12-13]主張采用四維CT作為甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前首選檢查方法，但CT對比劑的使用對CKD患者腎功能有嚴(yán)重影響。本研究顯示，SPECT/CT配備的診斷級別的16層螺旋CT檢出甲狀旁腺陽性病灶的靈敏度為79.65%，明顯高于99Tcm-MIBI平面顯像(55.81%)和SPECT(70.35%)，而特異度則明顯低于后兩者，提示對于非典型甲狀旁腺區(qū)域的軟組織密度結(jié)節(jié)，CT難以準(zhǔn)確鑒別異位甲狀旁腺與其他病灶(如反應(yīng)性淋巴結(jié)增生等)；在準(zhǔn)確率方面，CT(78.46%)與SPECT(77.31%)相當(dāng)，但高于99Tcm-MIBI平面顯像(68.08%)。本組SPECT/CT診斷甲狀旁腺陽性病灶的靈敏度(81.40%)明顯高于99Tcm-MIBI平面顯像(55.81%)和SPECT(70.35%)，特異度明顯高于CT(76.14%)，準(zhǔn)確率均高于CT(78.46%)、SPECT(77.31%)和99Tcm-MIBI平面顯像(68.08%)。

表1 99Tcm-MIBI平面顯像、SPECT、CT和SPECT/CT對甲狀旁腺陽性病灶的診斷效能[%(個)]

圖1 患者男，36歲，CKD 5期，血液透析7年 99Tcm-MIBI平面顯像(A、B)、SPECT(C～E)、CT(F～H)和SPECT/CT(I～K)均顯示右下甲狀旁腺區(qū)陽性病灶(箭)，長徑約2.5 cm，病理證實為PM。此外，CT(L)和SPECT/CT(M)于右上甲狀旁腺區(qū)見0.3 cm低密度結(jié)節(jié)(箭)，而99Tcm-MIBI平面顯像(A)和SPECT(N)均呈陰性，但因結(jié)節(jié)位于典型甲狀旁腺區(qū)，雖無放射性濃聚，仍判斷為陽性，最終病理證實為PH

本研究發(fā)現(xiàn)SPECT檢出的99Tcm-MIBI平面顯像假陰性病灶中，80.00%(20/25)為PH，SPECT/CT檢出的SPECT假陰性病灶中，94.74%(18/19)為PH，而SPECT/CT診斷的32個假陰性病灶中也有75.00%(24/32)為PH，提示PH是導(dǎo)致假陰性診斷的主要病灶，與既往研究[9]結(jié)果一致。本研究中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占SPECT/CT假陽性病灶的83.33%(5/6)，提示甲狀腺病變是導(dǎo)致SPECT/CT假陽性的主要病灶[8]。

本研究的不足：①僅在延遲相行SPECT/CT檢查，有可能降低檢出效能。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)早期相SPECT/CT比延遲相SPECT/CT診斷甲狀旁腺病變的靈敏度、準(zhǔn)確率和陽性預(yù)測值更高，而雙時相SPECT/CT比單一時相具有更高的靈敏度；②未行增強CT掃描，可能會降低CT的檢出效能[12-13]。

總之，SPECT/CT整合了SPECT功能成像和CT解剖成像的優(yōu)勢，對術(shù)前定位診斷CKD所致sHPT患者甲狀旁腺病灶的價值優(yōu)于單一99Tcm-MIBI平面顯像、SPECT和平掃CT。

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