周愛香，劉麗輝，鐘敬堂

（佛山科學技術學院經(jīng)濟管理與法學院，廣東佛山528000）

一、引言及文獻綜述

衛(wèi)生總費用（total expenditures on health，TEH）是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)（通常指一年）用于疾病預防、治療、康復、健康教育等衛(wèi)生服務活動方面所消耗的資金總額，也稱衛(wèi)生資金。我國衛(wèi)生資金來源于政府、社會機構、居民個人。政府衛(wèi)生支出多由地方財政負責。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》（2012～2016年）數(shù)據(jù)計算，2011～2015年，地方財政承擔的政府衛(wèi)生支出分別達到98.89%、98.97%、99.07%、99.11%、99.29%。政府、社會機構和居民個人三項支出在衛(wèi)生總費用中的比例體現(xiàn)著社會衛(wèi)生資金的公平性與效率。其中，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出（out-of-pocket payment，OOP）占衛(wèi)生總費用比率的比重，是評價我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成效、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標，也直接反映了居民對醫(yī)療消費的實際負擔。

對個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出取數(shù)來源的研究比較少，大多數(shù)學者接受醫(yī)療保健支出的調(diào)查數(shù)據(jù)是個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的計算依據(jù)，而不質疑這種計算依據(jù)的合理性。我國學者對個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的研究，多集中于對個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重結果的分析。周書美（2015）以內(nèi)蒙古近七年的數(shù)據(jù)為樣本，分析了個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，認為內(nèi)蒙古居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出總量過大。廖宇航（2017）利用主成分分析法，選取了人均GDP、5歲以下兒童的死亡率、65歲以上老年人口的比率等指標，分析了影響居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出總量的因素。于風華、王?。?010）認為個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出核算數(shù)據(jù)來源差異太大，建議統(tǒng)計局組成兩支隊伍：一支是城調(diào)隊，負責城市人口醫(yī)療調(diào)查；一支是農(nóng)調(diào)隊，負責農(nóng)村人口醫(yī)療調(diào)查。這種工作范圍的改變，沒有改變數(shù)據(jù)來源于調(diào)查統(tǒng)計的本質。所以，兩位的建議最終沒有被大家認可。李芬、金春林（2013）也認為用醫(yī)療保健支出計算個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出無法反應居民個人實際的衛(wèi)生負擔，所以，提出了拆分子項目的方法來核算個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，即把個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出分為：醫(yī)療總費用、疾病預防和急救個人支出、零售藥品個人支出。這種拆分子項目還是建立在以調(diào)查統(tǒng)計的居民醫(yī)療保健支出之上，沒有消除調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)的主觀性影響。

二、我國衛(wèi)生資金運動規(guī)律及核算方法

（一）我國衛(wèi)生資金運動規(guī)律

我國衛(wèi)生資金投入主體有政府、社會機構、居民個人，分別對應政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，各部門間的聯(lián)系見圖1。政府衛(wèi)生支出指政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。政府既是出資方又是籌資方，同時也是公立醫(yī)療機構的所有者。衛(wèi)生事業(yè)具有準公共產(chǎn)品性質，由政府興辦衛(wèi)生事業(yè)是恰如其分的責任安排。現(xiàn)在，我國地方政府把公立醫(yī)院的管理權和經(jīng)營權委托給醫(yī)院院長，由于資源的專屬性、業(yè)務的獨特性，加大了政府對醫(yī)療機構的監(jiān)督難度和成本，難免出現(xiàn)管理和運作低效率的現(xiàn)象。

圖1 我國衛(wèi)生資金運動規(guī)律

社會衛(wèi)生資金主要包括社會醫(yī)療保障統(tǒng)籌資金（企業(yè)和個人繳納）、商業(yè)健康保險理賠支出，民辦醫(yī)療投資、社會捐贈、行政事業(yè)性收費收入。社會醫(yī)療保險由工傷保險、生育保險、重大疾病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險幾個險種構成，主要由居民個人和企業(yè)繳納。商業(yè)健康保險全部是居民個人購買。上述支出形成了社會衛(wèi)生支出?；颊呒l(wèi)生投入者與購買者于一體。居民平日健康時，要按制度繳納醫(yī)療保險，購買未來的衛(wèi)生服務，發(fā)生個人現(xiàn)金間接衛(wèi)生支出；居民去醫(yī)院就診時，將發(fā)生患者自付費用，形成個人現(xiàn)金直接衛(wèi)生支出，是衛(wèi)生資金來源的重要部分。而醫(yī)療機構既是衛(wèi)生服務的提供者，又是衛(wèi)生資金交易與服務的場所，既向藥商、材料商采購生產(chǎn)要素，又向患者隨醫(yī)療服務而銷售藥品和耗材；既接受地方政府的衛(wèi)生投入，又向患者收取各項醫(yī)療衛(wèi)生費用；多重身份兼而有之。因此，衛(wèi)生資金使用效果的好壞，全在于對醫(yī)療機構的管理、監(jiān)督。

（二）我國衛(wèi)生總費用核算方法

我國衛(wèi)生總費用核算包括三種測算方法，三套數(shù)據(jù)來源，三套指標體系，即：衛(wèi)生資金籌集－來源法；衛(wèi)生資金分配－機構法；衛(wèi)生資金使用－功能法。三種測算方法所得到的測算結果，分別從不同層次、不同角度反映衛(wèi)生資金運動，從不同側面為制定衛(wèi)生政策提供可資參考的信息和依據(jù)。來源法和機構法核算是我國現(xiàn)階段成熟的核算方法，功能法核算是未來工作的一個方向。由于不同核算方法、不同取數(shù)依據(jù)，導致來源法衛(wèi)生資金與機構法衛(wèi)生事業(yè)總收入有不同程度的差異，影響了衛(wèi)生資金的使用效率。而功能法是以醫(yī)療衛(wèi)生機構為主體，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構的各項職能、逐項核對醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入與支出，可以監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機構合理有效地使用衛(wèi)生資金。

圖2 衛(wèi)生總費用核算框架圖

（三）現(xiàn)來源法中的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出核算依據(jù)是醫(yī)療保健支出

按照我國衛(wèi)生總費用核算指導方法，OOP的核算主要是使用國家統(tǒng)計局調(diào)查總隊的家庭消費調(diào)查數(shù)據(jù)，以常住人口為總體，每年進行一次入戶調(diào)查，主要根據(jù)人口結構、經(jīng)濟水平來選擇抽樣樣本，采用分層隨機抽樣法抽取調(diào)查住戶。佛山市、東莞市、順德區(qū)統(tǒng)計局組成城市調(diào)查隊和農(nóng)村調(diào)查隊對家庭、個人進行隨機抽樣調(diào)查。國家統(tǒng)計局給的調(diào)查問題是：您家上一年度的醫(yī)療器具和藥品、門診和住院總費用是多少元？三所城市的統(tǒng)計調(diào)查大隊在2011～2016年對當?shù)爻鞘芯用?、鄉(xiāng)村居民進行了抽樣調(diào)查，根據(jù)調(diào)查的人均醫(yī)療保健支出，推算總體OOP。公式：

其中，OPP1為城鎮(zhèn)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出，OPP2為農(nóng)村居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出；C1為城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出，C2為農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出；Q1為城鎮(zhèn)人口數(shù)，Q2農(nóng)村人口數(shù)。

C為人均醫(yī)療保健支出。

表1 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保健支出的交叉列聯(lián)分析（元）

國家統(tǒng)計局在2014年改變了人均醫(yī)療保健支出的調(diào)查范圍，由以前的調(diào)查戶籍人口改為調(diào)查常住人口。調(diào)查的結果：三所城市城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村居民醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)相差比較大，調(diào)查數(shù)據(jù)與真實水平差異的大小還受參保狀況的影響（見表1）。因此，這種一般性的調(diào)查數(shù)據(jù)很難真實地反映當?shù)鼐用駥嶋H的衛(wèi)生負擔，也無法準確地核算衛(wèi)生總費用，以及OOP占衛(wèi)生總費用的比重。另外，廣東省珠三角經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、鄉(xiāng)村居民的醫(yī)保已經(jīng)統(tǒng)籌安排，已經(jīng)取消了城鄉(xiāng)差別。國家統(tǒng)計局的一般性調(diào)查問卷設計沒有考慮廣東省珠三角的實際情況，無法滿足發(fā)達地區(qū)核算衛(wèi)生總費用的需要。

三、居民醫(yī)療保健支出、患者自付費用計算OOP的比較分析

（一）根據(jù)居民醫(yī)療保健支出計算的各地OOP

由于佛山市、東莞市、順德區(qū)屬于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，外來人口比較多，所以，調(diào)查范圍的改變使人均醫(yī)療保健支出的金額也相應減小。各地調(diào)查結果如表2：

表2 以人均醫(yī)療保健支出核算的衛(wèi)生總費用結果

表2顯示了各地級市的調(diào)查結果，以及OOP占衛(wèi)生總費用的比重。2011～2015年，東莞市人均醫(yī)療保健支出高于佛山市、順德區(qū)。由人均醫(yī)療保健支出計算出的OOP占衛(wèi)生總費用的比重，東莞市也是最高。2011～2016年，東莞市OOP占衛(wèi)生總費用的比重高于佛山市、順德區(qū)。

（二）根據(jù)患者自付費用計算的各地OOP

住院費用由治療費、藥品費、床位費、診察費、檢查費、手術費、化驗費、護理費等九項組成；門診費用由治療費、藥品費、掛號費、診察費、檢查費、手術費、化驗費和其他費用八項組成。醫(yī)療付款方式有保險統(tǒng)籌基金支付費用、個人賬戶支付費用、患者自付費用、醫(yī)療救助負擔四種結算方式。醫(yī)療救助負擔的群體是“三無”人員、“五?！睂ο?。醫(yī)改后，職工醫(yī)保有個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，統(tǒng)一于醫(yī)?？ㄉ?。患者自付費用是居民在醫(yī)療衛(wèi)生機構為醫(yī)療衛(wèi)生消費而支付的現(xiàn)金、銀行存款、醫(yī)保中的個人賬戶，屬非醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用。這些數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療衛(wèi)生機構向省衛(wèi)計委所填的直報系統(tǒng)，數(shù)據(jù)真實、可靠。根據(jù)患者自付費用計算出的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出（OOP）占衛(wèi)生總費用的比重見表3：

表3 以人均患者自付費用核算的衛(wèi)生總費用結果

根據(jù)人均患者自付費用計算出OOP、OOP占衛(wèi)生總費用的比重，雖然東莞市比重最高，但是，東莞市居民人均患者自付費用的金額就比佛山市低；順德區(qū)人均醫(yī)療保健支出雖然不是最低，但是，其人均患者自付費用最低。

（三）二者差異及原因分析

1.差異分析

表4比較了各城市調(diào)查隊上報的人均醫(yī)療保健消費支出和各城市醫(yī)療衛(wèi)生機構上報的人均患者自付費用。二者之間的差異額計算公式：

因為是抽樣調(diào)查，而不是全面調(diào)查，所以，調(diào)查結果所得的統(tǒng)計數(shù)字與調(diào)查總體實際數(shù)量之間的就存在誤差。在現(xiàn)有衛(wèi)生總費用核算體系中，使用人均醫(yī)療保健消費支出進行OOP估算，就存在與調(diào)查總體實際數(shù)據(jù)之間的誤差。差異率越高，就表明統(tǒng)計誤差越大，越有必要調(diào)整OOP的數(shù)據(jù)來源。表4顯示，兩項數(shù)據(jù)來源的差異率很大。尤其是佛山市調(diào)查的人均醫(yī)療保健支出遠遠地低于居民去醫(yī)院看病時的患者自付費用，最高差異率是65.10%，最低差異率是42.65%。因此，以原有衛(wèi)生總費用核算方法的OOP取數(shù)偏差太大，沒有真實地反應居民的衛(wèi)生負擔情況。

表4 比較人均醫(yī)療保健支出與人均患者自付費用的差異

另外，順德區(qū)差異率最小。尤其是在2016年，人均患者自付費用低于人均醫(yī)療保健支出64.46元，差異率為-5.62%，屬于統(tǒng)計的可容忍誤差。因為人均醫(yī)療保健支出既包括藥品、保健品，還包括醫(yī)療服務的付費。這表明，順德區(qū)調(diào)查大隊所選擇的樣本、調(diào)查的方法、調(diào)查的結果質量最高。

2.原因分析

造成調(diào)查結果與調(diào)查總體實際數(shù)據(jù)之間產(chǎn)生誤差的原因如下：

第一，調(diào)查人員的主觀能動性，會影響調(diào)查結果。各地級市開展抽樣入戶調(diào)查，雖然調(diào)查問卷相同，但是很難保證各地級市調(diào)查人員的工作方法、主觀能動性一致。被調(diào)查者的回答可能會受調(diào)查人員的影響，造成各地級市的調(diào)查結果沒有可比性。

第二，調(diào)查目的有多重性，并不是針對衛(wèi)生消費調(diào)查。統(tǒng)計局調(diào)查大隊抽樣調(diào)查的目的是國民經(jīng)濟各個領域的發(fā)展情況，抽樣時主要考慮社會經(jīng)濟指標，衛(wèi)生服務調(diào)查是一個方面。因此，調(diào)查取樣時，在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的代表性并不強。另外，調(diào)查目的會影響調(diào)查對象的回答，針對所有家庭衣食住行等各支出項目的調(diào)查，往往會低估醫(yī)療衛(wèi)生支出的總金額。

第三，調(diào)查樣本量不夠，不能反映總體的真實情況。抽樣誤差是由于抽樣的隨機性造成樣本結果與真實值之間的差異。一般情況下，總體越大，抽樣的樣本就應該越大。另外，抽樣的方法也會影響抽樣樣本的質量。

第四，非抽樣誤差的存在，也影響調(diào)查結果。家庭消費的調(diào)查通常采用日志法，即調(diào)查對象每天都記錄消費的項目及金額。日志法相對于回憶法調(diào)查數(shù)據(jù)更為準確，但仍不能消除少報、漏報現(xiàn)象。

表2的調(diào)查結果顯示：東莞市居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重、人均醫(yī)療保健支出都高于佛山市。但是，由醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的門診、住院患者自付費用數(shù)據(jù)來看，東莞市居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生負擔又低于佛山市（見表3）。兩種數(shù)據(jù)來源得出的結果完全相反，所以，很有必要調(diào)整來源法衛(wèi)生總費用核算中OOP的數(shù)據(jù)來源、進行多方面的比較。為提高OOP核算的準確性和各個國家、地區(qū)核算結果的可比性，在可能的情況下，盡量使用醫(yī)療服務提供者機構數(shù)據(jù)，把籌資機構流出金額與醫(yī)療服務機構提供者的患者自付費用金額關聯(lián)起來，結合使用，減少誤差。

四、不同OOP數(shù)據(jù)來源對衛(wèi)生總費用核算的影響

（一）對衛(wèi)生總費用總量的影響

改變OOP的數(shù)據(jù)來源，由醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的患者自付費用代替由調(diào)查隊提供的人均醫(yī)療保健支出，各地的衛(wèi)生總費用也相應地發(fā)生變化，見表5。順德區(qū)調(diào)整前后變化比較小，2011～2013年，由患者自付費用計算出的衛(wèi)生總費用低于由人均醫(yī)療保健支出的總量，近幾年的差異率都小于10%，在可容忍誤差的范圍之內(nèi)。而佛山市、東莞市調(diào)整前后的誤差率，最高達到20%；2014～2016年之間，最低的誤差率是16.93%，遠遠超出了可容忍誤差5%～10%的范圍。因此，應該調(diào)整OOP數(shù)據(jù)的來源。

表5 調(diào)整前后衛(wèi)生總資金的比較

（二）個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出（OOP）占衛(wèi)生總費用比重的變化

在國家既定的來源法衛(wèi)生總費用核算框架里，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出（OOP）是衛(wèi)生總費用的一個重要組成部分。國家衛(wèi)計委對OOP的要求是：個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重不得高于30%。無論是調(diào)整前還是調(diào)整后，佛山市、東莞市、順德區(qū)都沒有達到國家衛(wèi)計委的要求（見表6）。而調(diào)整后的OOP占衛(wèi)生總費用的比重更高。

表6 調(diào)整前后個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的變化

（三）政府衛(wèi)生支出（GHE）占衛(wèi)生總費用比重的變化

我國政府衛(wèi)生支出全部來自財政，是各級政府用于衛(wèi)生的財政撥款政府衛(wèi)生支出對衛(wèi)生總資金具有直接推動作用和間接的杠桿效應，能引導社會資金對衛(wèi)生事業(yè)的投入。政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例反映了公共財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，比例越高，說明政府公共衛(wèi)生籌資力度越大。佛山市、東莞市、順德區(qū)政府衛(wèi)生支出總量在不斷地增加，占衛(wèi)生總資金的比重也在不斷提高。改變OOP的數(shù)據(jù)來源，就會改變政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重。表7的結果顯示：調(diào)整OOP的數(shù)據(jù)來源后，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重更低，遠沒有達到國家“不低于30%的既定目標”。

表7 政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的變化

六、結論和政策建議

為了檢驗數(shù)據(jù)的準確性，課題組對OOP的兩個數(shù)據(jù)來源進行了交叉驗證、比較分析。在核算佛山市、東莞市、順德區(qū)的OOP時，發(fā)現(xiàn)最全面、最可靠的數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生信息系統(tǒng)。因此，建議在未來的衛(wèi)生總費用核算工作中，可用患者自付費用代替居民醫(yī)療保健支出，而用后者做參考依據(jù)。比較分析的結果是：無論用人均醫(yī)療保健支出還是人均患者自付費用來核算OOP，三地的OOP占衛(wèi)生總費用的比重都高于30%。并且，用人均患者自付費用來核算OOP時，各地OOP占衛(wèi)生總費用的比重更低?；谝陨戏治?，提出如下建議：

（一）細化醫(yī)療衛(wèi)生消費調(diào)查問卷，提高居民醫(yī)療保健支出的準確性

我國衛(wèi)計委每五年開展一次對居民衛(wèi)生服務需要、需求、利用、醫(yī)療費用的全國調(diào)查。這項調(diào)查很全面，但是，時效慢、成本高，不利于實時掌握各地的醫(yī)療衛(wèi)生消費狀況。而國家統(tǒng)計局設計的衛(wèi)生消費調(diào)查問卷太簡單，只有一項“醫(yī)療保健”，不夠具體和明細。建議國家衛(wèi)計委統(tǒng)一設計衛(wèi)生消費調(diào)查問卷，由各省、地級市委托地方統(tǒng)計局組成調(diào)查隊，進行常規(guī)性調(diào)查。這樣既可以節(jié)約成本，又可以及時反映各地醫(yī)改的實施效果。另外，各地級市統(tǒng)計局每年都會定期組建調(diào)查大隊進行國民經(jīng)濟和社會發(fā)展調(diào)查，為了提高醫(yī)療保健消費支出調(diào)查數(shù)據(jù)的準確性，可以在各市、區(qū)衛(wèi)生機構及衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心選拔一名衛(wèi)生人員加入調(diào)查員行列。同時，組織好培訓工作，聘請有衛(wèi)生總費用核算經(jīng)驗的老師進行現(xiàn)場督導，及時發(fā)現(xiàn)調(diào)查中的問題，予以糾正。

（二）借鑒功能法核算方法，用患者自付費用數(shù)據(jù)核算地區(qū)衛(wèi)生總費用

在核算佛山市、東莞市、順德區(qū)OOP時，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)最全面、最穩(wěn)定，里面記錄了各醫(yī)療衛(wèi)生機構詳細的收入構成、開支明細。尤其是廣東省衛(wèi)計委向各地級市試點推行功能法核算衛(wèi)生費用后，患者自付費用可以直接去醫(yī)院系統(tǒng)里面取數(shù)。省衛(wèi)生直報系統(tǒng)里面有醫(yī)院收入、收入種類、結算方式、參保人員等各項信息，信息翔實、來源可靠，各省市完全有條件使用患者自付費用來核算衛(wèi)生總費用。因此，在未來的衛(wèi)生總費用核算工作中，允許各地級市用患者自付費用代替居民醫(yī)療保健支出，成為OOP核算的來源。

（三）兩種數(shù)據(jù)來源交叉驗證，提高數(shù)據(jù)的可信度

采用多種方法交叉驗證可提高數(shù)據(jù)的可信度。分別從籌資方、服務提供方和患者選擇數(shù)據(jù)的最佳來源，多方進行交叉驗證，判斷核算結果的準確性。在衛(wèi)生總費用機構法核算中，各地醫(yī)療衛(wèi)生機構收入占衛(wèi)生總費用的80%。因此，OOP的核算重點應放在個人醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出。但是，對于那些非正式的支付費用，例如滋補保健品、醫(yī)療衛(wèi)生器具、保健器具，只能依賴于統(tǒng)計大隊的調(diào)查。所以，兩種數(shù)據(jù)來源交叉驗證，才能提高數(shù)據(jù)的可信度。

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