郭朋 羅聰

摘 ? 要：扁平足在兒童中常見，特別是學(xué)齡前兒童。迄今為止扁平足仍沒有標準的定義，一般認為，扁平足的形成與足部骨結(jié)構(gòu)異?；蚣∪忭g帶松弛導(dǎo)致內(nèi)側(cè)縱弓塌陷有關(guān)。扁平足一般情況下是生理性的，表現(xiàn)為柔韌性扁平足，絕大部分隨著年齡的增加癥狀會逐漸得到改善。在罕見的情況下，扁平足也可能是病理性的，表現(xiàn)為僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨聯(lián)合等。隨著生物力學(xué)的不斷發(fā)展，扁平足的檢測及評估不僅包括簡單的足印分析和X射線平片，還包括足底壓力測試、三維激光掃描等，大大提高了檢測及評估的準確率及效率。在治療方面，雖然目前暫沒有大型的前瞻性研究肯定保守治療的療效，也不能通過現(xiàn)有的檢測及評估方法確定哪些患者即使在成年后仍不能緩解疼痛及畸形，但根據(jù)生物力學(xué)制定的矯形器械如鞋墊等在緩解扁平足的疼痛、改善步態(tài)方面確有一定作用。手術(shù)的療效是值得肯定的，手術(shù)治療扁平足主要從軟組織、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)制動術(shù)等方面選擇或聯(lián)合，效果良好，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

關(guān)鍵詞：兒童;扁平足;發(fā)育;病理生理;檢測;評估

中圖分類號：R726.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.020

文章編號：1006-1959（2018）05-0056-06

The Cause，Detection Method and Treatment Status of Children's Flat Foot

GUO Peng，LUO Cong

（Department of Orthopaedics，Room One，Children's Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：Flat feet are common in children，especially preschool children.So far there is no standard definition of flat feet，generally believed that the formation of flat feet and foot bone structure or muscle ligament relaxation causes the medial longitudinal arch collapse related.Flat feet are generally physiological，showing a flexible flat foot，and most of the symptoms gradually improve with age. In rare cases，the flat foot may also be pathological，showing a rigid flat foot，such as congenital vertical talus，zygomatic unity.With the continuous development of biomechanics，the detection and evaluation of flat feet not only include simple footprint analysis and X-ray film，but also include plantar pressure testing and three-dimensional laser scanning，which greatly improves the accuracy and efficiency of detection and evaluation.In terms of treatment，although there is currently no large-scale prospective study confirming the efficacy of conservative treatment，it cannot be determined through existing tests and assessments which patients do not relieve pain and deformity even after adulthood，but according to biomechanics orthopaedics Instruments such as insoles have a certain role in relieving flat foot pain and improving gait.The efficacy of the surgery is worthy of recognition.Surgical treatment of flat feet is mainly selected from the aspects of soft tissue，osteotomy，arthrodesis，etc.The effect is good，and surgical indications and contraindications need to be strictly controlled.

Key words：Children;Flat feet;Development;Pathophysiology;Detection;Assessment

隨著人們對生活質(zhì)量要求越來越高，既往不受重視的兒童扁平足（flatfoot）已越來越受到家長們的重視。兒童扁平足可以僅表現(xiàn)為足底扁平而無任何臨床癥狀，也可有行走后疼痛等表現(xiàn)。隨著患兒年齡的增長，絕大部分扁平足都能自行獲得改善。兒童扁平足發(fā)生與足部病理生理的改變息息相關(guān)，導(dǎo)致足部骨結(jié)構(gòu)異常、肌肉韌帶松弛，使足縱弓出現(xiàn)塌陷。如今，兒童扁平足的檢測評估方法隨著下肢生物力學(xué)的發(fā)展而逐漸進步。在治療方面，兒童扁平足保守治療方案及療效仍未統(tǒng)一，保守治療無效者可行手術(shù)治療，效果較好。

1 發(fā)育

兒童出生時足一般有輕度背伸和外翻，1歲時因足底跖面的脂肪較多，足縱弓不明顯，故嬰兒由于生理發(fā)育不成熟幾乎都是扁平足。2歲時因足底跖面脂肪逐漸消失，外翻減輕，足縱弓和橫弓開始顯著[1]。扁平足的流行病學(xué)發(fā)病率國內(nèi)外有一定差異，但均認為兒童扁平足會隨著年齡增長而改善[2-4]。目前普遍認為扁平足發(fā)生幾率隨年齡增加而下降，隨體重增加而增加，發(fā)生率男孩高于女孩[5，6]。超重超標作為一種不正常狀態(tài)，扁平足可看作它的一種并發(fā)癥[7]。除公認的年齡、體重、性別等扁平足發(fā)生的風(fēng)險因素外，不正當(dāng)姿勢，如W坐姿，對于扁平足的發(fā)生發(fā)展亦有著不可忽視的作用[8]。此外，若有家族扁平足史，孩子在生長發(fā)育過程中被發(fā)現(xiàn)扁平足的幾率亦明顯升高[9]。有研究揭示兒童生長發(fā)育過程中，隨著兒童身高和體重的增加，足弓的發(fā)展不是一個連續(xù)的過程，而是呈現(xiàn)雙峰分布[10]，揭示了人類足弓的發(fā)育規(guī)律，有利于指導(dǎo)扁平足的治療。此外，單側(cè)平足的兒童與雙側(cè)平足或正常的兒童相比，有些結(jié)果不具統(tǒng)計學(xué)意義[8]，不能把單側(cè)扁平足和雙側(cè)扁平足籠統(tǒng)地歸為一類，影響科研統(tǒng)計結(jié)果。

2 病理生理

兒童扁平足的發(fā)生與足部骨骼、肌肉、韌帶的改變密切相關(guān)。柔韌性扁平足的病理主要有兩種理論。一種理論認為足部肌肉力量的減弱導(dǎo)致柔韌性扁平足;另一種理論表示，骨-韌帶復(fù)合體在維持足弓最重要，如載距突形狀的解剖變異或普遍的韌帶松弛等導(dǎo)致柔韌性扁平足。目前多數(shù)學(xué)者贊同第二種理論[5]。

人體足弓分為內(nèi)側(cè)縱弓，外側(cè)縱弓，橫弓，而足弓的維持離不開足骨、肌肉與韌帶。Gould等研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)足弓的正常發(fā)育需要一個發(fā)育良好的載距突、健康的脛后肌腱、完整的三角韌帶、無攣縮的跟腱，以及位置正確的跟舟下韌帶。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨構(gòu)成，內(nèi)側(cè)縱弓曲度大、彈性強，因此有緩沖震蕩的作用;外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨構(gòu)成，外側(cè)縱弓較內(nèi)側(cè)縱弓曲度小、彈性弱，但較內(nèi)側(cè)緣堅固，主要作用是維持身體的直立。橫弓由5個跖骨基底及跗骨的前部構(gòu)成，與內(nèi)側(cè)、外側(cè)縱弓共同維持步態(tài)穩(wěn)定及平衡。維持足弓主要韌帶有跟舟跖側(cè)韌帶、三角韌帶、跖腱膜、跖側(cè)長短韌帶、骨間韌帶等，它們主要位于足弓的凹面，主要作用是牽拉足弓前后端、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。維持足弓的肌肉主要有脛骨前肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等，其中脛骨后肌作用最重要[11，12]。

當(dāng)扁平足發(fā)生足骨排列不良時，即可出現(xiàn)跟骨外翻，前足旋前外展，跗橫關(guān)節(jié)處距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)半脫位，舟骨相對距骨出現(xiàn)外翻、外旋、跖屈，內(nèi)側(cè)楔骨相對舟骨也有分離。這些足骨的移位造成軟組織受損，脛后肌腱，彈簧韌帶，三角韌帶等變性及功能不全，造成足骨的進一步移位，形成惡性循環(huán)。Gonul Y等[13]認為舟骨的橫向位移與扁平足出現(xiàn)久站或行走后疼痛密切相關(guān)，并且足底肌腱薄弱、跟腱短縮等也會導(dǎo)致足部疼痛，加重扁平足的畸形。

扁平足也可以是病理性的，嚴重影響足部功能。約70%～80%的僵硬性扁平足與跗骨聯(lián)合有關(guān)，以跟距聯(lián)合和跟舟聯(lián)合較多見;其他跗骨聯(lián)合如距舟聯(lián)合、跟骰聯(lián)合、舟骰聯(lián)合、舟楔聯(lián)合等則較少見[14]。剩下20%～30%與創(chuàng)傷、跗骨結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非特異性跗骨滑膜炎、腓側(cè)或脛側(cè)后肌腱腱鞘炎等相關(guān)。副舟骨的存在亦與扁平足密切相關(guān)，值得注意的是正常人中也有10%～14%存在副舟骨。副舟骨主要是破壞足弓正常生物力學(xué)功能，使扁平足更易發(fā)生，并易因脛骨后肌勞損而引起疼痛癥狀，若長久行走摩擦，鞋的壓力刺激骨突表面組織而形成滑膜炎，使脛骨后肌腱發(fā)生腱鞘炎，產(chǎn)生腫脹并加重疼痛癥狀[15]。

先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一種最嚴重的類型。主要畸形是原發(fā)性距舟關(guān)節(jié)脫位，舟骨移向距骨頸的背側(cè)，將距骨鎖在較垂直的位置，形成搖椅足畸形。其發(fā)病原因與基因突變、神經(jīng)肌肉病變、胚胎內(nèi)發(fā)育受阻、遺傳等有關(guān)。基因突變可能是主要原因，Alvarado DM等[16]發(fā)現(xiàn)先天性垂直距骨的出現(xiàn)與部分HOX基因的缺失有關(guān)。

3 臨床特點

大多數(shù)學(xué)者認為無臨床癥狀的扁平足是正常的。扁平足典型的體征為前足背伸、外展，后足外翻，足弓降低或消失，并可伴行走或久站后疲乏、疼痛。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為柔韌性扁平足和僵硬性扁平足。內(nèi)側(cè)縱弓平時存在，在站立或負重時消失即被認為是柔韌性扁平足。柔韌性扁平足可以沒有任何不適表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)步態(tài)異常甚至出現(xiàn)疼痛等癥狀后，就是癥狀性扁平足，也被稱為平足癥。扁平足常常伴發(fā)其他畸形，如跟骨外翻、距下關(guān)節(jié)脫位等。有文獻認為雖然患有柔韌性扁平足的孩子在站立時有較大的跟骨外翻，但并不影響正常的下肢運動。出現(xiàn)癥狀可能取決于組織磨損和主觀疼痛閾值[17]。而最近文獻表示扁平足會影響膝關(guān)節(jié)的形態(tài)導(dǎo)致膝外翻和增加髕骨半脫位的風(fēng)險，積極測量足跟外翻度數(shù)和足弓指數(shù)可以早期監(jiān)測髕骨半脫位[18]。僵硬性扁平足主要由先天性因素造成足弓即使不負重時也塌陷，嚴重影響足部功能，常常需要手術(shù)治療，跗骨聯(lián)合、先天性垂直距骨等是其常見病因。無論柔韌性扁平足還是僵硬性扁平足，疼痛出現(xiàn)的位置基本位于足跟內(nèi)側(cè)，跗骨竇，腓骨遠端或中足內(nèi)側(cè)[19]。

4 檢測及評估

要評估及測量扁平足，足底壓力測試、X片，足姿勢指數(shù)（FPI）均是評估兒童平足的有用工具[20]。傳統(tǒng)的簡單的測量扁平足方法是足印分析，隨著科技的進步，先進儀器測量可能會逐漸得到普及，足底壓力測試在生物力學(xué)中的應(yīng)用會越來越廣泛。若需要大樣本調(diào)研，3D激光掃描儀在國外已開始應(yīng)用于快速的臨床篩選和治療后效果評價[21]，避免了運用X片數(shù)據(jù)收集所帶來的輻射影響，亦省略了人為測量角度之類的工作，提高了效率。此外，也可應(yīng)用動態(tài)足踝模擬器模擬步態(tài)分析以詳細地研究平足情況或進行治療后效果的監(jiān)測[22]。足部的標準攝片，結(jié)合臨床檢查，是很有效的工具，特別是對于需要手術(shù)的患者，更應(yīng)術(shù)前攝片了解足部結(jié)構(gòu)[23]。FPI運用評分系統(tǒng)具體而量化評價足部情況，是臨床數(shù)據(jù)收集中簡單迅捷可靠的指標。

4.1足印分析 ?足印分析收集足印的方法是：赤足蘸水或滑石粉，然后讓受測者站立在干燥的地面上，得到足印;也可讓受測者先踏上浸有3%的三氯化鐵溶液的脫脂棉，再站在浸有3%的亞鐵氯化鉀溶液的試紙上，烘干試紙后獲得足印。然后依靠比例法、三線劃線法等分析足印，對扁平足進行診斷及嚴重程度進行分級[24]。

4.2足底壓力測試 ?足底壓力測試主要通過相應(yīng)的儀器進行足底壓力的測試及分析，測試方式可分為靜態(tài)和動態(tài)足底壓力測試。其中，靜態(tài)足底壓力測試是讓受測者光腳自然站立于測試儀器上，多次取平均值;動態(tài)足底壓力測試是讓受測者光腳自然放松地正常步態(tài)及速度行走于測試儀器上，以取得左右足底壓力分布及相關(guān)數(shù)據(jù)[25]。最后通過專業(yè)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)進行扁平足評估。

4.3 X線攝片 ?負重位側(cè)位X線片上常規(guī)評估平足的四個角度，包括距骨-第一跖骨角度（TMTA）、跟距角、跟骨角和跖骨角[26]。根據(jù)距骨-第一跖骨角度分型：1°～15°為輕度畸形;16°～30°為中度畸形，角大于30°為重度畸形。

近來有研究報道稱利用計算機輔助測量跟骨-第五跖骨角（CA-MT5）方法具有比常規(guī)方法更高的靈敏度和特異性，節(jié)省了時間和人力，大大減少了人為誤差[27]。

4.4 3D激光掃描 ?3D激光掃描儀通過高速激光掃描測量，利用激光測距的原理，可快速復(fù)建出被測目標的三維模型及線、面、體等各種圖件數(shù)據(jù)。有利于扁平足的快速篩查和療效評價。

4.5足姿勢指數(shù) ?足姿勢指數(shù)包括以下6個項目：距骨頭觸診、外踝曲率、跟骨內(nèi)翻或外翻、距舟關(guān)節(jié)區(qū)域、內(nèi)側(cè)縱弓一致性、前足外展或內(nèi)收。每個項目以-2，-1，0，+1，+2的等級評分，將最終評分相加，總評分范圍為-12～+12，負值越大表明高弓足越嚴重，正值越大表示扁平足越嚴重[20]。它可以量化腳的旋前或旋后的程度，是一種相對簡單快速的方法，具有良好的可靠性[28，29]。

5 診斷標準

扁平足診斷并不困難，體格檢查發(fā)現(xiàn)足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出現(xiàn)活動相關(guān)后疲乏、疼痛等癥狀即可診斷。若是病理性扁平足需結(jié)合病史，CT是診斷跗骨聯(lián)合的金標準，若需進一步了解骨與組織間關(guān)系還可行MRI。

足印分析可依靠比例法、三線劃線法等對扁平足進行診斷及嚴重程度進行分級。測量指標包括Chippaux-Smirak指數(shù)（CSI）、Staheli指數(shù)（Arch Index，AI）、Clark角（CA）[30]，若CSI>62.70%，AI> 107.42%，CA≥14.04°則可診斷扁平足，特別適用于學(xué)齡前兒童的診斷，其中CSI的準確率超過90%[31]。

根據(jù)負重位X側(cè)位片距骨-第一跖骨角度（TMTA）可分型：1°～15°為輕度;16°～30°為中度，角大于30°為重度。

FPI可分型：0～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

6治療

6.1保守治療 ?對兒童來說，柔軟的平足被認為是一種生理偏差而不是一種疾病，足弓隨著兒童的身體發(fā)育而發(fā)育[32]。且足扁平與否對于簡單運動并無明顯影響[33]，因此，不是所有的扁平足都需要治療，特別是對于柔韌性扁平足的患兒家屬，醫(yī)務(wù)工作者有必要教導(dǎo)家屬生理偏差與疾病的不同?，F(xiàn)如今暫沒有大型的前瞻性研究應(yīng)用于扁平足的保守治療，也無法闡明哪些平足患者即使成年后仍有疼痛或畸形的風(fēng)險[5]。已報道的兒童扁平足的保守治療療效非常有限，醫(yī)生在臨床決策中缺乏良好的質(zhì)量證據(jù)來對扁平足進行非手術(shù)干預(yù)[34]。因骨、韌帶、肌肉在維持足弓中起著至關(guān)重要的作用，在臨床治療中需特別注意對于足部足弓及韌帶、肌肉發(fā)育的運動鍛煉。

一般認為對有癥狀的柔韌性扁平足的初始治療選擇包括活動鍛煉，適當(dāng)?shù)男统C形器鍛煉以及藥物治療[30]?；顒渝憻挿椒ǘ鄻?，主要目的為強化兒童足部肌肉及韌帶，加強足弓發(fā)展，如赤腳走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾運動訓(xùn)練足部小肌群等。文獻報道赤腳活動的兒童，足弓發(fā)育明顯優(yōu)于長期穿鞋的兒童，遂鼓勵柔韌性扁平足孩子赤腳走路以加強足部肌肉和足弓的發(fā)育[35]。此外，不正當(dāng)生活習(xí)慣如W坐姿等，對于扁平足的發(fā)生發(fā)展亦有著不可忽視的作用，因此對于扁平足的早期治療還必須包括生活習(xí)慣的糾正。

對于有癥狀的柔韌性扁平足患兒，短期使用定制的足部矯形工具可顯著改善患者足部疼痛和平衡的能力。這些足部矯形工具包括各類鞋墊、矯形鞋、內(nèi)側(cè)足弓支撐器等[36， 37]。但也有文獻報道柔韌性扁平足的矯正鞋被發(fā)現(xiàn)對腳弓的發(fā)育無效[38]。

扁平足治療鞋墊在扁平足的治療中有較好效果，但反對者認為，站立相舟骨的外展對向外拉動距骨頸起非常重要的作用，它可以減少距骨頸向內(nèi)扭轉(zhuǎn)的角度。所以，矯形鞋墊因為阻礙了中跗關(guān)節(jié)正常的旋前而不應(yīng)該使用。矯形鞋墊的作用不是矯正骨性排列異常，而是防止內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷，常用方法是使用帶有內(nèi)外側(cè)群邊和跟圍的高分子聚乙烯鞋墊。成功的鞋墊制作應(yīng)在小孩非負重位下，各部位保持在中立位時取模，再通過陽模獲得聚乙烯鞋墊。Subotnick建議將鞋墊塑形為腳處于最舒適的位置，再用恰當(dāng)?shù)那白慊蚝笞銐|使足弓在步行時維持，Bordelon等證實，堅持穿鞋墊，可以使距骨-第一跖骨角（TMTA）每年減少5°。有研究稱治療鞋墊亦可抑制腿骨關(guān)節(jié)的外翻[39]。

因發(fā)育遲緩的兒童扁平足發(fā)病率較正常兒童高[40]，故藥物治療主要為促進生長發(fā)育、補鈣、補充維生素或非甾體類抗炎藥等，但暫沒有資料證明藥物治療是必須的，不用藥物扁平足癥狀隨年齡增長能否改善亦屬未知?？偠灾犴g性扁平足的保守治療仍需要更多的臨床資料佐證。

對于僵硬性扁平足的保守治療，手法按摩、、鞋墊等仍是可以選擇的，石膏制動需盡量使前足跖屈、內(nèi)翻和內(nèi)收，然后用長腿屈膝石膏保持矯正位。但許多情況下，僵硬性扁平足保守治療僅僅提供了臨時的緩解，因為它不能矯正引起其發(fā)生的原因如跗骨聯(lián)合等。

6.2手術(shù)治療 ?若扁平足保守治療仍無效后，可以考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)治療主要目的是緩解癥狀和預(yù)防永久性畸形的發(fā)生，以及提供更好的生活質(zhì)量[41]。用于矯正扁平足的外科技術(shù)分為三類：軟組織，截骨術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)[9]。軟組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)主要為趾長屈肌腱、拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位以重建脛后肌腱功能，但單獨行軟組織方面手術(shù)效果不佳，常常需要聯(lián)合截骨術(shù)等方法。除了神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的平足是禁忌癥外，平足癥可使用跟骨延長截骨術(shù)。跟骰關(guān)節(jié)半脫位是其常見并發(fā)癥，但它往往隨著時間的推移而逐漸改善[42]。跟骨骰骨楔骨截骨術(shù)（3C截骨術(shù)）治療有癥狀的柔韌性扁平足效果也較好，但跟骨延長截骨術(shù)對足部順列的糾正效果優(yōu)于它[43]。距下關(guān)節(jié)制動術(shù)是治療兒童扁平足的一種簡單而有效的方法，且不影響將來的進一步手術(shù)治療[44，45]。四種手術(shù)的優(yōu)缺點分別如下：①軟組織方式的優(yōu)點是可以和其他術(shù)式聯(lián)合，缺點是單獨應(yīng)用于手術(shù)治療效果較差;②截骨術(shù)在大型糾正手術(shù)中效果明顯，但恢復(fù)依賴于骨愈合，且容易矯枉過正;③關(guān)節(jié)融合術(shù)同樣在大型糾正手術(shù)，效果明顯，但其不可逆轉(zhuǎn)，且易導(dǎo)致相鄰關(guān)節(jié)的退化;④關(guān)節(jié)制動術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，植入物可以移除， 且不改變骨骼和肌肉的生理解剖，但其長期效果未知。

綜上所述，兒童扁平足需要引起越來越多的重視，以促進其診療水平的提高。兒童扁平足現(xiàn)如今沒有標準的定義，診斷的指標亦多種多樣，但總而言之，扁平足的診斷并不困難，其嚴重程度分型亦多種多樣。兒童扁平足的保守治療雖然缺乏統(tǒng)一性，并且已報道的治療療效有限，但矯形鞋墊似乎相對而言有較好的成果。手術(shù)治療兒童扁平足是最后的選擇，主要是為了預(yù)防永久性畸形的發(fā)生。扁平足仍需要更多臨床資料指導(dǎo)干預(yù)。

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