邢 飛 王 玉 羅龍飛 江 珊 何曉蕾 雷鐵池

1 臨床資料

患者女，40歲，酒店老板。因右手中指潰爛、手背多發(fā)性結(jié)節(jié)伴疼痛3個月就診。3個月前劃破右手中指近指關(guān)節(jié)處皮膚，給予抗感染局部換藥，但傷口繼續(xù)惡化出現(xiàn)潰爛、滲液。1個月后手背出現(xiàn)多個皮下結(jié)節(jié)，紅腫、疼痛，不伴發(fā)熱等其他不適，皮下結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查真菌鏡檢(-)，結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(-)。胸片X光顯示雙肺無異常,手部X光顯示骨骼無異常。既往無系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)結(jié)核病人接觸史。本院就診體檢：一般情況好，系統(tǒng)檢查無異常。專科檢查：右手中指近指關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)食指面皮膚潰爛、結(jié)痂，無膿性分泌物，手背3處蠶豆大暗紅色皮下結(jié)節(jié)，近似線狀分布(圖1)，壓痛、無波動感，皮損及周圍皮溫不高。實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損真菌鏡檢(-)。病理檢查及真菌培養(yǎng)、抗酸染色，因病人不配合未做。初步擬診：1.孢子絲菌病？2.分枝桿菌感染？(結(jié)核？非典型分枝桿菌？)。常規(guī)給予口服斯皮仁諾膠囊0.2，2次/天；2周后復(fù)診，皮損無改善，手背皮下結(jié)節(jié)繼續(xù)增大，中指潰瘍無愈合。病理檢查：非特異性炎癥；真菌培養(yǎng)及抗酸染色(-)。再次追問病史得知曾被魚刺劃傷。加用利福平膠囊0.45/天頓服，克拉霉素片0.5/天頓服，1周后中指皮損干燥、結(jié)痂(圖2)。停用斯皮仁諾膠囊，加用左氧氟沙星片0.2,2次/天。結(jié)合病史、檢查及診斷性治療效果，修正臨床診斷：游泳池肉芽腫。3個月后皮下結(jié)節(jié)消退，中指潰瘍愈合，遺留少許瘢痕及色素沉著(圖3)。隨訪一年無復(fù)發(fā)(圖4)。

2 討論

皮膚分枝桿菌(mycobacteria)感染包括結(jié)核桿菌和非典型分枝桿菌。其中海魚分枝桿菌(Mycobacterium marinum)感染導(dǎo)致的皮膚和皮下組織炎癥及慢性肉芽腫，稱為游泳池肉芽腫(swimming pool granuloma)，約占非典型分枝桿菌(Atypical mycobacteria)感染的50%～80%，是主要致病菌[1]。國外1951年由Norden等[2]首先報道本病，國內(nèi)張建中等2002年首先報道[3]。與職業(yè)及業(yè)余愛好有確定相關(guān)性，漁民、廚師、養(yǎng)魚者及游泳者屬易發(fā)人群[4]。臨床表現(xiàn)呈三種形態(tài)：(1)膿皮病型：局部紅腫，破潰和疼痛；(2)液化型：紅色斑塊，中心液化壞死但不破潰，皮溫不高。穿刺液為血性；(3)皮下結(jié)節(jié)型：黃豆至蠶豆或更大皮下結(jié)節(jié)，界限清楚，質(zhì)韌，呈皮色或暗紅色，無壓痛，引流淋巴結(jié)無腫大[4]。病理特點(diǎn)：不規(guī)則的結(jié)核樣肉芽腫性炎，常見竇隙樣腔隙，內(nèi)含致密的壞死樣物，周邊較多泡沫樣細(xì)胞；抗酸染色可查見分枝桿菌，比結(jié)核菌大2～4倍，可見橫紋[5]?？顾崛旧栃月什桓遊6]。與結(jié)核桿菌有交叉反應(yīng)，PPD陽性率較高[1,7]。目前用PCR檢測65KUhsp基因片段特異性和靈敏度獲滿意結(jié)果[8]。臨床需與疣狀皮膚結(jié)核、孢子絲菌病、慢性膿皮病等鑒別，尤其孢子絲菌病，二者臨床極為相似，曾有誤診病例報道[8,9]。治療可選擇利福平、乙胺丁醇、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、克拉霉素、左氧氟沙星及米諾環(huán)素等[10]。

圖1 右手中指近指關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)食指面皮膚潰爛、結(jié)痂，無膿性分泌物，手背3處蠶豆大暗紅色皮下結(jié)節(jié)，近似線狀分布圖2 診斷性治療1周后右手中指皮損干燥、部分結(jié)痂圖3 治療3個月后皮下結(jié)節(jié)消退，中指皮損愈合，遺留少許瘢痕，皮損處遺留色素沉著圖4 一年后隨訪無復(fù)發(fā)

回顧診療過程，本例特點(diǎn)為：初發(fā)病時常規(guī)抗感染、對癥處理，病情不能控制，加重后也曾考慮結(jié)核桿菌皮膚感染，但無結(jié)核接觸史、PPD陰性及胸片、手部X線檢查無異常；考慮真菌感染，真菌鏡檢陰性，無法確診。后做病理、抗酸染色及真菌培養(yǎng)檢查(-)，限于檢測條件未能做病原學(xué)檢測。通過詳細(xì)的病史追問、既往的治療經(jīng)過及診斷性的治療效果才修正診斷，成功治愈病人。

本病屬少見疾病，但特殊的職業(yè)和外傷史應(yīng)引起皮膚科臨床醫(yī)師的重視；若不能病原學(xué)確診，但臨床表現(xiàn)及相關(guān)陰性檢查結(jié)果能輔助正確的診斷，診斷性的治療不失為一種好的臨床手段。在病人可耐受情況下，為避免菌群耐藥和加強(qiáng)治療效果，二聯(lián)、三聯(lián)用藥及足夠的療程(>3個月)是可靠的治療方案。

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