孫玉珠 陳玉燕 楊育訪

抽動(dòng)障礙（tic disorder，TD）是一種兒童、少年時(shí)期常見(jiàn)的慢性神經(jīng)精神障礙疾病。臨床絕大多數(shù)（79%）存在共患精神病理狀態(tài)，其中共患注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）最常見(jiàn)，在兒童和成人病例中占60%以上[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，TD共患ADHD患兒容易有更多的情緒、行為及學(xué)習(xí)問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患兒的成長(zhǎng)與發(fā)育[2]。目前關(guān)于TD共患ADHD確切病因尚未明確，本研究通過(guò)對(duì)TD共患ADHD患兒的心理行為特征研究，為采取和開(kāi)展有針對(duì)性的TD共患ADHD的綜合治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 2016年5月—2017年2月在浙江省中醫(yī)院小兒神經(jīng)專(zhuān)科初次就診的患兒120例，男94例,女26例。觀察組（TD共患ADHD組）60例，男50例，女 10例，年齡 7～16歲，平均（9.08±2.01）歲；平均病程（2.16±1.34）年。對(duì)照組（單純 TD組）60例，男 44例，女 16例，年齡 7～16歲，平均（9.25±2.43）歲；平均病程（2.19±1.48）年。兩組年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒均獲得父母或其他法定監(jiān)護(hù)人知情并同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) TD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]參照《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-V），排除慢性錐體外系疾病、小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒉《拘阅X炎、癲癇性肌陣攣等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]參照DSM-V，排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥等其他精神病性障礙疾病。

2 研究方法

2.1艾森克人格問(wèn)卷（EPQ） 選用龔耀先修訂的艾森克人格問(wèn)卷（少年版）（EPQ）[4]（適用于7～15歲兒童以及少年）。合計(jì)88個(gè)項(xiàng)目，結(jié)果分為精神質(zhì)（P）、內(nèi)外向（E）、神經(jīng)質(zhì)（N）、掩飾程度（L）4個(gè)分量表，測(cè)出 P、E、N、L 四個(gè)量表分。

2.2兒童行為評(píng)定量表（CBCL）[5]CBCL主要用于對(duì)兒童行為和情緒問(wèn)題的評(píng)價(jià)判定，由父母根據(jù)孩子近6個(gè)月的情況填寫(xiě)，使用0、1、2計(jì)分法。CBCL由113個(gè)行為癥狀組成，分為9個(gè)行為分子：分裂樣、交往不良、抑郁、強(qiáng)迫性、多動(dòng)、攻擊性、軀體訴述、社交退縮、違紀(jì)。當(dāng)出現(xiàn)1個(gè)因子異常時(shí)（因子分超過(guò)國(guó)內(nèi)常模第98百分位數(shù)，相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化分超過(guò)70分），就可以判定兒童存在行為問(wèn)題。因子分?jǐn)?shù)越高問(wèn)題越嚴(yán)重。

2.3Conners家長(zhǎng)評(píng)定量表（PSQ）[6]PSQ適用范圍3～17歲，作為評(píng)定兒童行為問(wèn)題的量表，廣泛使用于析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布資料的描述采用（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的描述采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患兒EPQ評(píng)分比較 觀察組精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)外向因子得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組掩飾程度得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。臨床輔助診斷及科研。以上測(cè)驗(yàn)均在經(jīng)過(guò)心理測(cè)量專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員指導(dǎo)下完成。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

表1 兩組抽動(dòng)障礙和抽動(dòng)障礙共患注意缺陷多動(dòng)障礙患兒EPQ評(píng)分比較（分，x±s）

3.2兩組患兒CBCL評(píng)分比較 觀察組行為問(wèn)題發(fā)生率比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。其中抑郁、強(qiáng)迫、多動(dòng)、攻擊、分裂樣焦慮、軀體訴述、違紀(jì)因子得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

3.3兩組患兒PSQ評(píng)分比較 觀察組品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)、焦慮得分高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

4 討論

4.1TD共患ADHD患兒個(gè)性特征 兒童期是個(gè)性發(fā)展的重要時(shí)期，一定程度上，個(gè)性特征是某些疾病的發(fā)展基礎(chǔ)，也會(huì)影響疾病的發(fā)展和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)外向因子得分高于對(duì)照組，掩飾得分低于對(duì)照組（P＜0.01）。EPQ中精神（P）質(zhì)分高提示患兒敏感、孤僻、多疑，適應(yīng)外界能力差；神經(jīng)質(zhì)（N）分高提示患兒情緒不穩(wěn)定，沖動(dòng)、易怒，對(duì)外界的刺激反應(yīng)比較強(qiáng)烈；掩飾程度（L）分低提示缺乏自信，比較幼稚[7]。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[8]結(jié)果一致，并推測(cè)共患兒童個(gè)性特征更多受ADHD存在的影響，關(guān)于ADHD患兒個(gè)性特征研究顯示，其同樣也表現(xiàn)為精神質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)得分高、掩飾程度得分低的特點(diǎn)，這可能與ADHD兒童表現(xiàn)出的多動(dòng)、沖動(dòng)等有關(guān)，然而這些頗似外向型的性格與其本身的性格特征之間的差異，也正是ADHD患兒的一系列臨床表現(xiàn)。以上提示ADHD的存在是TD共患ADHD兒童個(gè)性形成過(guò)程中重要的影響因素之一，其造成的個(gè)性缺陷易導(dǎo)致癥狀加重，進(jìn)而影響患兒社會(huì)適應(yīng)能力，最后形成惡性循環(huán)。

表2 兩組抽動(dòng)障礙和抽動(dòng)障礙共患注意缺陷多動(dòng)障礙患兒CBCL評(píng)分比較（分，x±s）

表3 兩組抽動(dòng)障礙和抽動(dòng)障礙共患注意缺陷多動(dòng)障礙患兒PSQ評(píng)分比較（分，x±s）

4.2TD共患ADHD患兒行為特征 行為問(wèn)題的發(fā)生受生物、心理、疾病、環(huán)境等多因素的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組的行為問(wèn)題發(fā)生率較對(duì)照組高，行為問(wèn)題也更為嚴(yán)重。其中，觀察組中的分裂樣焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、多動(dòng)、攻擊、軀體訴述、違紀(jì)因子得分高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），提示 TD 共患 ADHD 兒童不僅在內(nèi)向性行為（如抑郁、強(qiáng)迫）有損害，在外向性行為問(wèn)題（如多動(dòng)、攻擊性）上也有不足?？锕鸱嫉萚9-10]研究顯示，共患ADHD的TD患兒的行為特征與ADHD患兒相似，且較單純TD存在更多行為問(wèn)題，認(rèn)為ADHD是共患兒童行為問(wèn)題的主要來(lái)源。另一方面，從PSQ量表分析結(jié)果中顯示，觀察組品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)、焦慮得分均高于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明共患兒童的行為問(wèn)題不僅受ADHD癥狀影響，也與心理障礙等相關(guān)，也可能提示兩者共患會(huì)導(dǎo)致行為問(wèn)題更加廣泛、復(fù)雜。國(guó)外相關(guān)研究[11]也提示TD患兒行為特征與其共患ADHD密切相關(guān)，且TD共患ADHD的行為問(wèn)題較單純TD或ADHD更重。綜上所述，TD共患ADHD兒童的行為問(wèn)題更加明顯和復(fù)雜，臨床中我們需要精準(zhǔn)的把握患兒的具體情況，采用合適的行為治療來(lái)干預(yù)、糾正其行為問(wèn)題，以提高療效，改善預(yù)后。

TD共患ADHD患兒比單純TD患兒存在更嚴(yán)重的個(gè)性、行為問(wèn)題。因此，對(duì)TD共患ADHD患兒除深入探討病因，積極對(duì)癥處理，還應(yīng)提高對(duì)TD共患ADHD兒童心理行為問(wèn)題的重視程度，選擇針對(duì)性更強(qiáng)的心理行為干預(yù)措施，以改善癥狀和降低與環(huán)境的沖突，提高社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)健康發(fā)展。

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