彭 露，曹 潔

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院全科病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一種急性免疫性周圍神經(jīng)病。目前對(duì)于GBS應(yīng)用免疫球蛋白療法(IVIG)治療無統(tǒng)一方案，多數(shù)推薦大劑量IVIG每天0.4 g/kg，連續(xù)5 d靜脈滴注，主要是基于其他血液系統(tǒng)自身免疫性疾病的研究制訂的[1]，但對(duì)于GBS予以丙種球蛋白治療的個(gè)性化給藥仍不明確，需要進(jìn)一步研究丙種球蛋白治療GBS的最佳方案。為探索療效更佳的丙種球蛋白治療GBS的方案，現(xiàn)對(duì)2種丙種球蛋白使用方案治療兒童GBS的臨床情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2010年1月-2017年4月期間重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的確診GBS患兒的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②排除確診GBS但治療過程中應(yīng)用激素、血漿置換治療及丙種球蛋白使用方案不符合本文研究要求的患者。

1.2分組以丙種球蛋白使用方案分組：2組丙種球蛋白總量均為2 g/kg，甲組分1～2 d靜脈滴注，乙組分3～5 d靜脈滴注。所有患者均予以營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

1.3療效判定①顯效：呼吸肌及球麻痹基本恢復(fù)，四肢肌力達(dá)Ⅳ級(jí)及以上；②有效：呼吸肌、球麻痹及四肢肌力較治療前改善；③無效：病情無改善、加重或死亡。

2 結(jié) 果

2.1一般情況入選的GBS患兒共136例(男∶女=83∶53)，平均年齡(5.3±3.5)歲；一年四季均有發(fā)病，四季發(fā)病率無明顯差異；發(fā)病至入院時(shí)間為(7.8±6)d；所有患者均有肌力的降低，其中四肢受累64例(47.1%)，雙下肢受累71例(52.2%)，偏側(cè)受累1例(0.7%)；膝反射減退或消失104例(76.5%)，腹壁反射減弱或消失81例(59.6%)，顱神經(jīng)受累45例(33.1%)，感覺減退或消失24例(17.6%)，呼吸困難11例(8.1%)。兩組患兒病情嚴(yán)重程度無明顯差異(以四肢肌力判定病情輕重，重：0～Ⅱ級(jí)；輕：Ⅲ～Ⅴ級(jí)，表1)；甲組住院時(shí)間為14(11～32)d，乙組住院時(shí)間為13(9.5～30)d，兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.17，P=0.24)。

2.2輔助檢查所有患者均行腦脊液檢查，其中腦脊液蛋白定量為(1.52±1.26)g/L，其中14例(10.3%)患兒腦脊液蛋白正常(均為病程2周內(nèi)結(jié)果)；122例(89.7%)患兒腦脊液蛋白水平有不同程度的升高，呈蛋白細(xì)胞分離特征。有134例患者在住院期間行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，其中132例(98.5%)提示異常：軸索及髓鞘損害有86例(64.2%)，軸索損害有41例(30.6%)，7例(5.2%)無軸索或脫髓鞘病變，復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位(CMAP)波幅降低或缺失者123例(91.8%)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)減慢者74例(55.2%)、F波異常者115例(85.8%)、H反射異常者97例(72.4%)。本研究中有66例行頭顱及脊椎MRI平掃[正常：52例(78.8%)；異常：14例(21.2%)]，55例行頭顱及脊椎MRI平掃+增強(qiáng)[正常：7例(12.7%)；異常：48例(87.3%)]；MRI平掃異常表現(xiàn)主要包括：脊髓中央管擴(kuò)張、囊腫、腦溝增寬、髓鞘化延遲等非特異性改變；MRI平掃+增強(qiáng)異常表現(xiàn)主要包括：脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及脊膜的異常強(qiáng)化、脊髓異常信號(hào)、椎管內(nèi)硬膜外積液、局部脫髓鞘病變。

表1兩組患兒的基本情況

Tab.1 The basic information of the two groups [n(%)]

指標(biāo)甲組乙組χ2P值性別1．340．25 男6815 女3914年齡2．220．14 ≤5歲6814 >5歲3915誘發(fā)因素0．600．74 呼吸道感染6719 消化道感染81 無329病情程度2．340．13 輕5319 重5410神經(jīng)傳導(dǎo)0．430．81 軸索及髓鞘損害6818 軸索損害3110 無61

2.3臨床療效兩組患兒予以丙種球蛋白治療后5 d 療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但乙組顯效率(48.3%)較甲組(22.4%)高。兩組患兒出院時(shí)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，甲組顯效率為62.6%，乙組顯效率為86.2%。出院后2017年7月電話隨訪92名患兒(另外44名患兒失訪)，截止隨訪時(shí)間為止，甲組病程為34(12，53)月，乙組病程為22(9，34)月，兩組總病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.80，P=0.07)，認(rèn)為兩組具有可比性，其中死亡2例(2.2%)，1例于急性期死亡，1例于恢復(fù)期發(fā)生嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡，兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.4復(fù)發(fā)情況2017年7月電話隨訪92名患兒(另外44名患兒失訪)，其中有3例患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)，僅1例為緩解后1月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，另外2例于0.5～1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，比較兩組復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2兩組患兒IVIG治療后的臨床療效

Tab.2 The clinical effect after IVIG treatment in the two groups [n(%)]

療效觀察組別例數(shù)顯效有效無效Z值P值IVIG5d后甲組10724(22．4)54(50．5)29(27．1)-1．870．06乙組2914(48．3)8(27．6)7(24．1)出院時(shí)甲組10767(62．6)38(35．5)2(1．9)-2．280．02乙組2925(86．2)3(10．3)1(3．5)出院后甲組7359(80．8)13(17．8)1(1．4)-1．670．10乙組1912(63．1)6(31．6)1(5．3)

表3兩組患兒的復(fù)發(fā)情況

Tab.3 The relapse in the two groups [n(%)]

復(fù)發(fā)情況例數(shù)無復(fù)發(fā)有復(fù)發(fā)χ2P值甲組7371(97．3)2(2．7)0．301．00乙組1918(94．7)1(5．3)

3 討 論

GBS是一種急性免疫性周圍神經(jīng)病，其病因不明，大多數(shù)存在著T細(xì)胞功能紊亂和B細(xì)胞多克隆活化等細(xì)胞和體液免疫功能異常。據(jù)報(bào)道GBS全球的發(fā)病率是0.6～2.4/10萬，兒童發(fā)病率則稍偏低，約為0.34～1.34/10萬[3-5]；GBS發(fā)病高峰季節(jié)在不同地區(qū)分別為冬季、夏季或無明顯季節(jié)差異[6]；男女比例約為1.5∶1[7]。本研究中男女比例呈1.57∶1，基本與之相符；大約70%患者病前1～3周有急性感染病史，常見病原包括空腸彎曲桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及流感病毒[8]。而本組患兒86例(63.2%)有呼吸道感染史，9例(6.6%)消化道感染史，病原以EB病毒、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、單皰病毒、柯薩奇病毒及巨細(xì)胞病毒為主。GBS主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，伴或者不伴有自主神經(jīng)功能或感覺神經(jīng)障礙，常累及顱神經(jīng)，以球麻痹及面神經(jīng)受累為主[9-10]。絕大部分GBS患者在起病后的1年 內(nèi)癥狀緩解，也有癥狀持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3年或以上的患者[11]。兒童GBS死亡率約3%～5%[12]。

GBS病因治療主要是抑制免疫反應(yīng)，減輕或消除致病性因子對(duì)神經(jīng)髓鞘的損害，促進(jìn)受損神經(jīng)髓鞘的修復(fù)及再生。病因治療的一線方案主要包括IVIG和血漿置換療法(PE)，一系列關(guān)于PE、IVIG及PE聯(lián)合IVIG治療GBS的研究顯示其療效無顯著性差異[13-14]，但不建議兩者聯(lián)合應(yīng)用。由于IVIG用于治療GBS患者操作簡(jiǎn)單，可廣泛應(yīng)用，副反應(yīng)少，安全性高，故IVIG已成為治療GBS的首選方法。

目前，影響IVIG藥代動(dòng)力學(xué)變化的機(jī)制尚不清楚，識(shí)別影響免疫球蛋白藥代動(dòng)力學(xué)的潛在遺傳因素將是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化給藥至關(guān)重要的一步。丙種球蛋白治療后IgG提高水平與其愈后呈正相關(guān)：ΔIgG(丙種球蛋白治療2周后IgG-基礎(chǔ)IgG即起病2周后IgG水平) 越小，患者恢復(fù)到可獨(dú)立行走時(shí)間越長(zhǎng)。多因素分析顯示GBS愈后與基礎(chǔ)IgG和丙種球蛋白治療2周 后IgG水平無明顯相關(guān)性。愈后不同的GBS患者病程達(dá)2周后的血清IgG升高水平有很大的差異，而且IgG水平低則愈后差，對(duì)于這部分患者適合二次IVIG治療，將縮短其病程[15]。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)療程IVIG (2 g/kg)治療效果欠佳的患者，再次予以丙種球蛋白治療，病情較前有明顯改善，但因其為非對(duì)照研究，故尚不能確定患者病情改善是二次IVIG的作用[16-17]。

有研究表明，予以丙種球蛋白總量2 g/kg分2 d或5 d靜脈滴注治療51例GBS兒童，其療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但短療程組早期復(fù)發(fā)率更高[18]。而本研究隨訪92例患兒，對(duì)于丙種球蛋白總量2 g/kg分1～2 d和3～5 d靜脈滴注，兩組復(fù)發(fā)率則無明顯差異，故考慮本研究的2種丙種球蛋白使用方案對(duì)其復(fù)發(fā)率無明顯影響。

目前，對(duì)于GBS應(yīng)用IVIG治療無統(tǒng)一方案，多數(shù)推薦靜脈滴注大劑量IVIG每天0.4 g/kg，連用5 d，也有主張集中在1～2 d沖擊治療。結(jié)合本研究結(jié)果：不同丙種球蛋白方案(總劑量2 g/kg分1～2 d和3～5 d給藥)治療兒童GBS出院時(shí)的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，3～5 d組顯效率更高，故推薦2 g/kg丙種球蛋白分3～5 d使用，而其整體復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究樣本量有限，對(duì)于2 g/kg丙種球蛋白具體使用天數(shù)，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探索。

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