吳 堅(jiān) （廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545002）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕囊植入在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后女性再次妊娠的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，且近年來患病率隨著剖宮產(chǎn)發(fā)病率逐漸上升而提高［1-2］。若早期不及時(shí)得到治療，可導(dǎo)致腹腔妊娠、子宮出血及子宮破裂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡［3］。目前臨床治療疾病的方法較多，尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡及陰式手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，備受臨床醫(yī)患青睞，但臨床對(duì)兩組臨床療效缺乏有力的對(duì)比研究報(bào)告［4］。鑒于此，本研究選擇在本院擇期行手術(shù)治療的96例外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討不同途徑微創(chuàng)手術(shù)方式治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年4月至2017年10月在本院擇期行手術(shù)治療的外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者96例，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)法將其分為兩組。觀察組48例，年齡24～37歲，平均年齡（30.25±3.58）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（2.12±0.43）次；停經(jīng)時(shí)間 31～69 d，平均時(shí)間（49.65±5.38）d；病灶直徑2～5 cm，平均（3.16±0.67）cm；平均血 β-HCG（36 882.65±2 680.25）U／L。對(duì)照組48例，年齡23～37歲，平均（30.22±3.43）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（2.05±0.52）次；停經(jīng)時(shí)間31～70 d，平均（50.01±5.42）d；病灶直徑2～6 cm，平均（3.23±0.72）cm；平均血 β-HCG（36 895.65±2 686.25）U／L。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床均經(jīng)盆腔MRI及陰道超聲檢查，顯示手術(shù)瘢痕處有明顯的妊娠包塊；患者及其家屬知情，并簽署知情同意書；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎臟功能不全；生命體征不穩(wěn)定者；無其他惡性腫瘤疾病。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法：對(duì)照組采用腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：麻醉采用全身麻醉，采用“三孔法”常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡及相關(guān)操作儀器，腹腔鏡下探查盆腔、瘢痕表面妊娠組織及子宮外形，腹腔鏡下對(duì)妊娠組織存有豐富的血供組織行暫時(shí)性阻斷術(shù)后，將膀胱腹膜打開，分離周圍粘連組織，將膀胱向下推至瘢痕附著物下方，充分暴露妊娠組織，于肌肉薄層處做一切口，將妊娠組織清除，并從陰道取出，對(duì)瘢痕缺口仔細(xì)修剪，并使用可吸收線縫合創(chuàng)面，生理鹽水沖洗盆腔無明顯出血后，常規(guī)放置引流管，退出腹腔鏡及操作儀器，縫合切口。觀察組行陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：麻醉方式采用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者呈臥位取截石位，使用陰道拉鉤見宮頸及陰道充分暴露，前唇使用宮頸鉗向下鉗夾，使陰道前穹窿充分暴露，將6 U垂體后葉素與100 ml生理鹽水混合液于陰道穹窿間隙處注入，將陰道前穹窿切開，將膀胱向上推，分離膀胱宮頸間隙，使子宮下段充分暴露，于最突出部位將病灶組織橫行切開，將妊娠組織及凝血塊完全清除，修剪瘢痕邊緣，電凝、紗布止血后，使用可吸收線縫合創(chuàng)面、陰道前穹窿，確認(rèn)無出血后、消毒陰道，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：血人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；記錄兩組術(shù)中需要輸血、陰道流血、切口液化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療相關(guān)指標(biāo)：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組并發(fā)癥發(fā)生略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（x±s）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種新型婦產(chǎn)科常見的急危重癥，患病率居高不下，臨床根據(jù)其生長情況分為內(nèi)生型、外生型，其中外生型主要是向肌層生長，在孕早期可導(dǎo)致子宮自發(fā)性破裂及大出血，治療難度較大，因此一旦確診，需及時(shí)接受治療［5-6］。臨床治療方式較多，包括藥物治療、清宮術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞治療等，藥物治療雖無明顯的創(chuàng)傷性，但治療周期較長，存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而臨床首選手術(shù)治療［7］。其中腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)憑借創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，且均取得良好臨床療效［8］。

陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)均可在直視的情況下對(duì)病灶組織進(jìn)行操作，同時(shí)將缺陷的子宮肌層完全修補(bǔ)，有效彌補(bǔ)既往手術(shù)操作不足之處，避免術(shù)后瘢痕妊娠再次發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組血HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組相比無明顯差異，結(jié)果提示，兩種手術(shù)方式均可取得良好的治療效果。兩組手術(shù)目的雖然相同，但臨床操作過程中仍有很多不同之處。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均較對(duì)照組低，并發(fā)癥略低于對(duì)照組，結(jié)果提示，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)較陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少。分析原因在于由于既往存有剖宮產(chǎn)史，導(dǎo)致盆腔組織出現(xiàn)不同程度的粘連，進(jìn)而增加腹腔鏡手術(shù)的難度。而陰式手術(shù)主要在天然通道內(nèi)完成，有效避免分離膀胱與子宮下段粘連，利于快速找出病灶組織，直視情況下將其切除并進(jìn)行止血，從而縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量；且無需進(jìn)腹，有效避免對(duì)腹腔臟器的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，腹腔鏡與陰式微創(chuàng)手術(shù)均可有效治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)手術(shù)更加安全、有效、可行性高。

［1］ 張艷玲，張 蓓，劉 桐，等.陰式手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床療效分析［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（2）：1099.

［2］ 陳 雪，黃 岳，李艷飛.腹腔鏡手術(shù)治療早期外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2016，45（07）：753.

［3］ 陳志文，施錚錚，林 亞.外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的微創(chuàng)手術(shù)療效研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（6）：607.

［4］ 王雪蓮，張 華.經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡兩種手術(shù)方式治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠的臨床療效［J］.中國性科學(xué)，2016，25（11）：123.

［5］ 王光偉，劉曉菲，薩日娜，等.腹腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠32例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（1）：6.

［6］ 唐 艷，袁 蓉.腹腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的安全性及可行性分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，17（5）：454.

［7］ 陳 敏.腹腔鏡下切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶的臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（6）：104.

［8］ 胡喬飛，李長東，陳素文，等.不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（29）：2332.