鄭 文

廣東省東莞康華醫(yī)院微創(chuàng)介入科(東莞 523000)

咯血患者病理性內(nèi)乳動脈參與肺內(nèi)供血臨床對比分析及介入治療臨床觀察*

鄭 文

廣東省東莞康華醫(yī)院微創(chuàng)介入科(東莞 523000)

*廣東省東莞市科技局科研項目(201650715000774)

目的：探究咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的臨床特征以及介入治療效果。方法：選取咯血患者300例，其中出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動脈(IMA)參與肺內(nèi)供血31例，發(fā)生率10.33%;31例患者中17例為肺結(jié)核，9例為支氣管擴張，3例支氣管肺癌，2例有先天性心臟病。對31例患者在IMA插管成功后進行經(jīng)導管動脈栓塞術(BAE)介入治療，跟蹤隨訪明確臨床療效以及進行安全性評價。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)35支病理性IMA，主干增粗為主要表現(xiàn)，還表現(xiàn)為分支增生、增多、紊亂、扭曲以及肺循環(huán)分流等。其中起源于同側(cè)IMA的病理性右BA異位共5支，起源BA的左IMA發(fā)出病理性同側(cè)異位3支，2支存在心包膈動脈的可能。其中肺結(jié)核患者均表現(xiàn)為主要累及肺部的纖維化，相鄰胸膜出現(xiàn)較為嚴重的粘連、增厚，部分合并胸壁組織術后改變、曲菌球以及空洞，3例支氣管肺癌患者1例病灶位置為肺上葉。先天性心臟病均表現(xiàn)為包括IMA內(nèi)的“主-肺動脈側(cè)支”。穿刺入路選擇股動脈，經(jīng)BAE介入治療后成功栓塞29例，療效確切，共出現(xiàn)1例患者因肺功能差于術后出現(xiàn)呼吸衰竭，其余患者均無嚴重的并發(fā)癥以及不良反應。結(jié)論：咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的影響因素有病變部位和范圍等，臨床特征表現(xiàn)為主干增粗、分支增生、增多、紊亂、扭曲以及肺循環(huán)分流等，進行BAE治療可取得較好的療效。

咯血是指支氣管、氣管以及肺組織等喉部以下的呼吸器官出血，并以咳嗽的方式從口腔將出血排出體外的過程[1]。關于咯血的病因主要是呼吸系統(tǒng)疾病，同時外傷以及循環(huán)系統(tǒng)疾病以及全身性因素均能造成咯血，臨床上應該區(qū)分于口咽、腔、鼻的出血、嘔血?？┭橛邪l(fā)熱、胸痛、嗆咳、伴皮膚黏膜出血等癥狀?；A治療包括吸氧、止血、輸血、輸液以及對癥治療與支持治療[2]。內(nèi)乳動脈(Internal mammary artery,IMA)能夠參與到咯血的供血過程，也是BA異位起源部位之一。臨床上除常規(guī)基礎治療外，采用經(jīng)導管動脈栓塞術介入治療(Transcatheter bronchial arterial embolization,BAE)是栓塞血管，是支氣管、氣管止血的有效方法[3]。其原理在于通過導管注入或送入栓塞物質(zhì)至靶血管內(nèi)，達到閉塞血管的目的，從而使患者停止咯血。該技術的優(yōu)勢主要在于其微創(chuàng)性，同時手術全程在影像引導完成，采用具有選擇性的靶血管插管技術極大增強了栓塞的可控性與準確性[4]。本文探究咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的影響因素以及臨床表現(xiàn)，并分析介入治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2014年10月至2016年10月收治的咯血患者300例，其中出現(xiàn)31例病理性內(nèi)乳動脈(IMA)參與肺內(nèi)供血情況，發(fā)生率10.33%；31例患者中，男25例，女6例，年齡36～81歲，平均(52.32±5.65)歲。肺結(jié)核17例，支氣管擴張9例，支氣管肺癌3例，有先天性心臟病2例。

2 血管造影 設備選擇GE Advantx LCA+血管造影儀以及Siemens Siregraph CF，攝影幀頻控制在6～8幀每秒，選擇碘海醇為造影用對比劑。所有患者經(jīng)股動脈入路，按常規(guī)方法對降主動脈的病理性分支進行BAE，根據(jù)患者具體情況選擇是否鎖骨下動脈造影，對發(fā)現(xiàn)存在病理性IMA進行插管、造影。31例病理性IMA造影情況：①隨機對18例患者進行行鎖骨下動脈造影。②8例經(jīng)過超過1次的降主動脈的病理性分支BAE治療無效再進行鎖骨下動脈造影。③3例正常起源BA進行鎖骨下動脈造影。④l例異位起源于IMA與正常起源BA的病理性BA交通吻合。

3 TAE方法 選擇栓塞劑有聚乙烯醇(PVA)、海藻酸鈉(KMG)、明膠海綿(GS)以及鋼圈。栓塞方法：①IMA病理性分支進行成功超選擇性插管者：如未發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)瘺，可選擇顆粒型栓塞劑對末梢進行栓塞，對主干用采用大型栓塞劑進行栓塞；如發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)瘺者，均采用大型栓塞劑栓塞。②IMA的病理性分支未成功超選擇性插管者：對于終末支正常者先采用GS條對IMA中下段進行栓塞，隨后依次進行分級栓塞；終末支出現(xiàn)異常者采用較大規(guī)格的GS或加用鋼圈進行栓塞。③對其他在鎖骨下動脈造影發(fā)現(xiàn)的病理性分支均進行BAE。

4 跟蹤隨訪 由我院2位資深放射科醫(yī)師對IMA的病理性分支的血管造影表現(xiàn)進行分支，并分析影響因素。跟蹤隨訪兩年，記錄患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及不良反應。

結(jié) 果

1 造影表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)35支病理性IMA，主干增粗為主要表現(xiàn)，還表現(xiàn)為分支增生、增多、紊亂、扭曲以及肺循環(huán)分流(圖1-A)。共20支出現(xiàn)肺動脈分流，2支出現(xiàn)肺動靜脈均有分流(圖1-B)。其中起源于同側(cè)IMA的右BA異位5支，起源BA的左IMA發(fā)出病理性同側(cè)異位3支，2支存在心包膈動脈的可能，18支與降主動脈的病理性分支交通吻合，3支與同側(cè)腋動脈、鎖骨下動脈的分支交通吻合，1支與發(fā)出于同側(cè)膈下的1支動脈交通吻合(圖1-C)。共6支右IMA發(fā)出同側(cè)BA，4例BA起源于根部，2例起源于稍遠處，在進入肺門前均有程度不同的上腔靜脈壓跡(圖1-D)。

圖1 35支病理性內(nèi)乳動脈造影表現(xiàn)

2 影響因素 其中肺結(jié)核患者均表現(xiàn)為上述肺為主的纖維化，相鄰胸膜出現(xiàn)較為嚴重的粘連、增厚，部分合并胸壁組織術后改變、曲菌球以及空洞，3例支氣管肺癌患者1例病灶位置為肺上葉。先天性心臟病均表現(xiàn)為包括IMA內(nèi)的“主-肺動脈側(cè)支”。

3 治療結(jié)果 穿刺入路選擇股動脈，經(jīng)BAE介入治療后成功栓塞29例，1例患者因肺功能差于術后出現(xiàn)呼吸衰竭，1例肺結(jié)核患者痰中帶血較為反復，1例肺結(jié)核患者TAE后出現(xiàn)少量咯血，保守治療后止血，1例支氣管肺癌者癌細胞全身轉(zhuǎn)移在術后8個月時死亡，但其間無咯血發(fā)生。術后并發(fā)癥包括10例胸悶、胸痛，8例中低度發(fā)熱，經(jīng)對癥干預治療后恢復。

討 論

1 IMA解剖學 IMA又被稱為胸廓內(nèi)動脈，起源于鎖骨下動脈起始處越2cm處，多數(shù)在椎動脈起始相對側(cè)發(fā)出，少數(shù)同其他鎖骨下動脈分支共干，主干直徑在3 mm左右。目前公認的IMA分支主要包括縱隔支、心包支、胸骨支、心包膈動脈，上述分支與支氣管動脈以及肋間后動脈的分支共同形成了胸膜下縱隔動脈叢、肌膈動脈、腹壁上動脈兩終末支以及肋間前動脈、穿支[5]。有學者還認為氣管支氣管支是IMA另一分支，其位置在氣管及支氣管下方[6]。當存在IMA的氣管支氣管支時，其本身對肺組織供血起到傳輸作用。研究發(fā)現(xiàn)部分IMA起點附近可發(fā)現(xiàn)一支走向為下外方的迷走肋外側(cè)動脈，下伸距離較長時稱之為副胸廓內(nèi)動脈，位置在壁胸膜淺面胸內(nèi)筋膜[7]。

2 IMA的影響因素 本探究肺結(jié)核患者均主要累及肺部的纖維化，相鄰胸膜出現(xiàn)較為嚴重的粘連、增厚，部分合并胸壁組織術后改變、曲菌球以及空洞，3例支氣管肺癌患者1例病灶位置為肺上葉。先天性心臟病均表現(xiàn)為包括IMA內(nèi)的“主-肺動脈側(cè)支”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當咯血患者存在位于上、內(nèi)、前以及膈上的肺組織，并使相鄰胸膜、胸壁受累的基礎病變位時，IMA的分支有出現(xiàn)病理性改變的可能，進而參與到肺內(nèi)病灶的供血過程[8]。本組患者基礎疾病主要為肺結(jié)核，而結(jié)核病灶能夠長期刺激上肺以及其相鄰胸膜，能夠?qū)е翴MA發(fā)生各種病理性改變，進而參與到肺內(nèi)供血中來[9]。當然其他腋動脈、鎖骨下動脈分支具有發(fā)生病理性改變的可能，因此講鎖骨下動脈造影運用于在肺結(jié)核咯血患者也是有必要的[10]。胸部外科手術可能損傷胸壁、胸膜以及肺組織，包括繼發(fā)性組織增生性反應等可能引發(fā)IMA出現(xiàn)病理性改變，尤其是IMA的肋外側(cè)動脈以及肋間前動脈[11]。由支氣管擴張引起的IMA病理性改變可由胸膜下縱隔動脈叢交通吻與BA參與肺內(nèi)供血[12]。

3 BAE的優(yōu)勢及運用注意事項 BAE在于通過導管注入或送入栓塞物質(zhì)至靶血管內(nèi)，達到閉塞血管的目的，從而使患者停止咯血。該技術的優(yōu)勢主要在于其微創(chuàng)性，同時手術全程在影像引導完成，采用具有選擇性的靶血管插管技術極大增強了栓塞的可控性與準確性。本探究結(jié)果顯示，經(jīng)BAE介入治療后成功栓塞29例，療效確切，共出現(xiàn)1例患者因肺功能差于術后出現(xiàn)呼吸衰竭，其余患者均無嚴重的并發(fā)癥以及不良反應。結(jié)合文獻與臨床經(jīng)驗對IMA行BAE時需要以下幾點注意：①對其病理性分支盡量行超選擇性插管，部分患者病理性分支起始IMA離根部較近，采用彈簧圈進行主干栓塞，防止栓塞劑反流引起異位栓塞[13]。②對于合并肺靜脈瘺患者，不能使用顆粒型栓塞劑，目的也在于避免異位栓塞[14]。③IMA交通支豐富，但仍盡量不栓塞IMA兩終末支，尤其是本身肺功能較差者，減少因膈肌麻痹引發(fā)的呼吸衰竭[15]。

綜上所述，導致咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的影響因素眾多，在咯血進行BAE治療中應該了解患者的基礎疾病，并在術中對血管造影影像進行仔細觀察，提高栓塞成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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(收稿：2017-05-23)

咯血/治療 @病理性內(nèi)乳動脈 放射學,介入性 化學栓塞，治療性 血管造影術

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.019