陳宇寧 ，嚴(yán) 萍 ，唐凌東

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

高血壓的患病率、發(fā)病率及血壓水平隨著年齡增長而升高［1］。正常人的全天血壓呈現(xiàn)出明顯的波動(dòng)性， 約在 6∶00－10∶00 時(shí)升高，14∶00－15∶00 時(shí)降低，16∶00－18∶00 時(shí)再次上升， 而后約在 2∶00－3∶00時(shí)緩慢降至最低值。正常人24 h動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)曲線多呈雙峰一谷型，夜間血壓均值比白天降低＞10%，呈現(xiàn)勺型，反之可稱為非勺型。有研究表明：血壓變異性是造成非勺型者靶器官損害程度比勺型者嚴(yán)重的原因之一［2］。目前多認(rèn)為恢復(fù)正常血壓晝夜節(jié)律是有益的。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓屬于“眩暈”范疇，王麗穎等［3］調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：痰瘀互結(jié)型高血壓占高血壓的比例高，對該型研究的意義較大。

血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）可動(dòng)態(tài)反映血液凝固及纖溶過程（包括血凝塊的形成、變化及溶解）［4］。本文旨在借助血栓彈力圖研究勺型與非勺型高血壓痰瘀互結(jié)型患者的凝血狀態(tài)，為針對血壓晝夜節(jié)律制定更為合理的降壓方案提供證據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)抗凝藥物的合理使用，以期結(jié)合中醫(yī)藥治療，使患者更多獲益。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國內(nèi)推薦標(biāo)準(zhǔn)2010年《中國高血壓防治指南》［5］制定：24 h平均血壓值≥l30／80 mmHg， 白天均值≥135／85 mmHg， 夜間均值≥125／75 mmHg即可診斷為高血壓。正常人以及大部分高血壓病患，其平均夜間收縮壓和舒張壓相較白天降低＞10%，稱為勺型血壓；也有小部分人平均夜間血壓未見明顯下降，全天血壓趨于平穩(wěn)，平均夜間收縮壓和舒張壓較白晝降幅＜10%，稱非勺型血壓［6］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)發(fā)布的《高血壓病中醫(yī)診療方案（初稿）》［7］辨為痰瘀互結(jié)證，舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩或白膩，脈弦數(shù)。主癥：頭重或痛。次癥：風(fēng)痰上擾者頭重如裹，胸脘痞悶，納呆惡心，身重困倦；瘀血阻絡(luò)者頭痛如刺，痛有定處，胸痛心悸、手足麻木。具備主癥及次癥中2項(xiàng)或以上，同時(shí)參考舌象、脈象，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。② 年齡45～75歲。③ 臨床資料齊全：病例資料能提供中醫(yī)辨證所必需的舌、脈、主癥和次癥，入院后第2天空腹檢測血栓彈力圖，并有24 h動(dòng)態(tài)血壓等具體數(shù)據(jù)可查。④ 自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 繼發(fā)性高血壓者。② 患腦、心、肝、腎等重要臟器的嚴(yán)重疾病者。③ 患有精神病或惡性腫瘤者。④ 嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。⑤ 正在參與其它影響血壓變化的藥物臨床試驗(yàn)者。

1.5 一般資料 本研究回顧性收集2013年10月—2016年10月在福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院住院治療的痰瘀互結(jié)型高血壓患者80例，其中勺型50例，非勺型30例。2組一般資料經(jīng)齊同性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

1.6 檢測方法

1.6.1 TEG檢測 使用5000型TEG凝血分析儀及其相關(guān)配套試劑，包括高嶺土、激活劑F（由爬蟲酶和血小板IIIXa因子混合而成）、花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP），儀器及試劑均由美國血液技術(shù)公司生產(chǎn)。清晨空腹抽取靜脈血標(biāo)本，注入枸櫞酸鈉抗凝管。采用四通道測試，第一通道：枸櫞酸化高嶺土激活全血測試；第二通道：激活劑F激活的樣品測試；第三通道：AA激活樣品測試；第四通道：ADP激活樣品測試。其常規(guī)檢測項(xiàng)目包括：R：凝血反應(yīng)時(shí)間，主要反映凝血因子活性；K：血凝塊成形時(shí)間；Angle：描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角；K和Angle主要反映纖維蛋白原功能；MA：描記圖最大幅度，主要反映血小板聚集功能；CI：凝血指數(shù)，反映綜合凝血功能；LY30：指在MA值確定后的30 min內(nèi)血凝塊溶解所占比例，反映纖維蛋白溶解速率，即纖溶系統(tǒng)功能。

表2 2組24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較（x±s）mmHg

1.6.2 動(dòng)態(tài)血壓測量 采用Space Labs 90217型無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國太空實(shí)驗(yàn)室）。測量方法：設(shè)定 6∶00－22∶00 每隔 20 min 測量 1 次，22∶00-6∶00每隔30 min測量1次，總檢測時(shí)間≥24 h，且全天有效測量次數(shù)≥80%方可認(rèn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。檢測儀的袖帶縛于右上臂，要求在測量時(shí)患者停止上臂活動(dòng)，并盡可能保持安靜。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組24 h動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果比較 見表2。

2.2 2組TEG指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組TEG指標(biāo)比較

3 討論

高血壓患者存在靶器官損害且程度不一，是導(dǎo)致急性心腦血管血管事件、腎臟疾病等發(fā)病及病死率上升的重要危險(xiǎn)因素，所以在防治高血壓的過程中，除嚴(yán)格控制血壓外，減少靶器官的損害亦十分重要［6］。正常人及大部分高血壓患者的24 h血壓存在晝夜節(jié)律波動(dòng)，表現(xiàn)為“勺型”血壓。在保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能方面，這種血壓的晝夜節(jié)律變化具有重要作用。而非勺型高血壓患者，夜間平均血壓較高，這將增加患者的靶器官損害，多可導(dǎo)致左室質(zhì)量指數(shù)和頸動(dòng)脈中層厚度的增加及微量蛋白尿的產(chǎn)生等［8-11］，從而增加心腦血管事件的發(fā)生率。

血栓彈力圖是應(yīng)用血栓彈力圖儀動(dòng)態(tài)檢測凝血、血小板聚集、纖維蛋白溶解過程中凝血塊的黏彈性變化所繪制的動(dòng)力學(xué)描記圖。心血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)是血小板參與的血液高凝狀態(tài)，對于這種血液高凝狀態(tài)，TEG是一種良好的檢測指標(biāo)，其可以動(dòng)態(tài)地監(jiān)測凝血全貌，無法用常規(guī)凝血檢測代替。因其快速、簡便的檢測方式，現(xiàn)多應(yīng)用于指導(dǎo)術(shù)中輸血、高凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正、創(chuàng)傷病人的救治及凝血機(jī)制的研究，而在心血管疾病方面，主要應(yīng)用于凝血監(jiān)測、評估抗血小板藥物（阿司匹林、氯比格雷等）療效及抵抗、進(jìn)展等［12］。故對心血管疾病的臨床診治以及預(yù)后判斷等，TEG仍具有重要的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示：非勺型高血壓痰瘀互結(jié)型患者呈現(xiàn)出更為高凝的血液狀態(tài)，更易形成血栓，造成心腦血管損害。故對高血壓痰瘀互結(jié)型的患者，一方面要綜合評估其危險(xiǎn)因素及靶器官損害，另一方面還應(yīng)重視凝血及纖溶信息、血壓節(jié)律及變異性，提倡監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓及血栓彈力圖。在臨床治療中，我們在強(qiáng)化血壓控制外，還應(yīng)格外重視血壓的晝夜節(jié)律變化，合理用藥，以期減輕患者靶器官的損害，減少臨床各種并發(fā)癥及心腦血管事件的發(fā)生，防止未針對血壓節(jié)律波動(dòng)治療的常規(guī)用藥方式引起血壓波動(dòng)和凝血狀態(tài)的改變，進(jìn)而對患者造成進(jìn)一步損傷。

筆者臨床中發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)型在高血壓病患者中的占有比例大，痰瘀互結(jié)是“眩暈”發(fā)病的重要病機(jī)。人們長期過食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，且生活節(jié)奏快，故多好逸少動(dòng)，食滯不化，脾胃受損，濕聚痰生，痰濁阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，瘀血內(nèi)停，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈受損，從而出現(xiàn)一系列的臨床病癥。孫東建等［13］認(rèn)為血壓的變異性受陰陽消長、氣機(jī)升降的影響，血壓的高低主要由陽氣主宰，陽氣最盛時(shí)，血壓最高，陽氣內(nèi)斂時(shí)，血壓最低。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者失去正常的血壓晝夜節(jié)律性時(shí)，其血栓事件風(fēng)險(xiǎn)增加，故倡導(dǎo)針對血壓節(jié)律給藥，其與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“擇時(shí)給藥”思想和現(xiàn)代“時(shí)間治療學(xué)”相符，亦是中醫(yī)“天人相應(yīng)”“因時(shí)制宜”的實(shí)踐拓展。

對高血壓痰瘀互結(jié)型患者，在西醫(yī)降壓治療基礎(chǔ)上，可適當(dāng)結(jié)合中醫(yī)藥化痰祛瘀通絡(luò)等治法降低血液黏度及血壓變異性，減少靶器官的損害。目前高血壓痰瘀互結(jié)型的的中醫(yī)臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步規(guī)范及完善，其在治療高血壓病、降低血壓變異性、改變血黏度的機(jī)制需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 馬維紅，李琦.高血壓流行及危險(xiǎn)因素調(diào)查現(xiàn)狀［J］.內(nèi)科，2010，5（2）：173-176.

［2］ 王毅.血壓變異性與高血壓的治療［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（13）：161，163.

［3］ 王麗穎，李元，李娜.1508例高血壓病患者中醫(yī)證候分布調(diào)查研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（12）：1960-1963.

［4］ 郝寶嵐，王艷，崔宏，等.肝癌患者血栓彈力圖的檢測意義［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（1）：69-71.

［5］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010［S］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：701-708.

［6］ 黃小云，韋建瑞.非勺型血壓和靶器官損害［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14（1）：71-74.

［7］ 韓學(xué)杰.高血壓病中醫(yī)診療方案（初稿）［S］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（7）：611-613.

［8］ 田志明，張海鋒，韓建平，等.非勺型高血壓病的時(shí)間治療學(xué)探討［J］.北京醫(yī)學(xué)雜志，2008，30（1）：87-89.

［9］ 王正斌，黃振文，張菲斐，等.血壓晝夜節(jié)律與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度的關(guān)系及藥物干預(yù)［J］.中華高血壓雜志，2009，17（4）：365-366.

［10］宋志芳，鄭澤琪.原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律異常對利鈉肽及左室質(zhì)量的影響［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（3）：199-201.

［11］洪琪.原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律變化與微量蛋白尿關(guān)系探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（8）：26-27.

［12］賈媛芳，張雪娟，郭俊杰.血栓彈力圖在心血管疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2015，36（2）：207-210.

［13］孫東建，蔣衛(wèi)民.血壓變異性與中醫(yī)陰陽學(xué)說關(guān)系探析［J］.山東中醫(yī)雜志，2013，32（3）：149-151.