曾奕云 李丹琴 魯錦勝 羅欣茹

【摘要】 目的：探討護理流程再造在急診嚴重創(chuàng)傷患者中的應用效果。方法：納入2014年1月-2017年9月本院急診科收治的嚴重創(chuàng)傷患者120例為觀察組給予護理流程再造管理，并選取2011年1月-2013年12月流程再造前的嚴重創(chuàng)傷患者120例為對照組給予常規(guī)護理流程管理。比較兩組的搶救時間、基礎生命支持搶救時間、搶救成功率、入院至手術時間、60 min內手術率、滿意度。結果：觀察組的搶救時間、基礎生命支持搶救時間、入院至手術時間明顯低于對照組，搶救成功率、60 min內手術、滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：護理流程再造科學規(guī)范，可以縮短嚴重創(chuàng)傷患者的搶救時間和入院至手術時間，提高搶救成功率和60 min內手術率，改善醫(yī)患糾紛。

【關鍵詞】 嚴重創(chuàng)傷； 護理流程再造； 應用； 效果

【Abstract】 Objective：To study the clinic effect of reconstruction of nursing process in patients with severe trauma.Method： A total of 120 patients with severe trauma from January 2014 to September 2017 treated by reconstruction of nursing process were selected as the observation group， while 120 patients from January 2011 to December 2013 treated by routine nursing process were selected as the control group.The rescue time，basic life support rescue time，successful rescue rate，admission to surgery time， rate of operation within 60 min，and satisfied rate were compared between the two groups.Result：The rescue time， basic life support rescue time，time of admission to the operation of patients in the observation group were significantly lower than those of the control group，while the successful rescue rate，the rate of operation within 60 min and satisfied rate in observation group were higher than those of the control group，there were statistical significance in both groups （P<0.05 ）.Conclusion：The reconstruction of nursing process were scientific，which can shorten the rescue time，admission to surgery time，improve the successful rescue rate and rate of operation within 60 min， improve the medical disputes.

【Key words】 Severe trauma； Reconstruction of nursing process； Application； Effect

First-authors address： Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.025

創(chuàng)傷是指由于機械因素等物理力量對人體組織或器官造成的破壞[1]。隨著交通運輸事故、現代工業(yè)事故、高處墜落等事件的頻發(fā)，全球每年因傷致死人數超過千萬[2]，且嚴重創(chuàng)傷的發(fā)生率呈現上升的趨勢。嚴重創(chuàng)傷患者具有病情危重，病情復雜，發(fā)展迅速，變化快，漏診誤診率高，需要多學科協作等特點[3]。嚴重創(chuàng)傷具有兩個死亡高峰期，第一個是意外發(fā)生后數秒至數分鐘內，第二個是意外發(fā)生后數分鐘至數小時內，第二個死亡高峰期為“黃金時間”[4]。時間就是生命，因此及時、有效、快速地處理可以穩(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)治療建立基礎，改善預后[5]?？s短基礎生命支持時間和入院至手術時間是目前嚴重創(chuàng)傷研究的熱點[6-8]。過去急診科由于采取分科診治、先繳費再救治等模式，容易耽誤患者的搶救時機，影響患者的預后。本院急診科自2014年起對嚴重創(chuàng)傷患者的護理流程再造，以提高患者的基礎生命支持搶救時間，縮短入院至手術時間，提高搶救成功率和60 min內手術率，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年1月-2017年9月急診科收治的嚴重創(chuàng)傷患者120例為觀察組，并選取2011年1月-2013年12月流程再造前的嚴重創(chuàng)傷患者120例為對照組。（1）納入標準：①符合嚴重創(chuàng)傷的診斷標準；②ISS評分≥16分；③發(fā)生創(chuàng)傷時間至本院就診時間<24 h。（2）排除標準：①醫(yī)生到達就診現場或患者到達急診時已經死亡者；②放棄進一步治療者；③ISS評分<16分。本研究通過廣東省佛山市中醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照傳統(tǒng)的嚴重創(chuàng)傷護理流程進行處理，包括分診護士站分診，急診科醫(yī)生評估病情、開檢查和治療單，護士監(jiān)測生命體征、包扎傷口、建立靜脈通道，?？茣\，辦理住院手續(xù)，送手術搶救室搶救或病房住院。

1.2.2 觀察組 按照護理流程再造進行處理，（1）成立護理流程再造管理小組：組長1名，副組長2名，組員5名。成員入選標準：本科學歷及以上，工作年限≥10年。前期管理小組通過調閱工作記錄、現場訪談和現場觀察等方式對傳統(tǒng)的護理流程的利弊進行分析，尋找存在的原因和問題，然后分析問題、提出解決方法，制定新的護理流程方案，進行前期試驗初步探討效果，再繼續(xù)進行改進后形成方案后進一步實施。（2）加強培訓：根據制定的護理流程，采用情景模擬法、演示法等途徑使護士掌握新的護理流程。（3）不斷進行流程再造，根據新出現的問題和不足，定時進行總結并舉行研討會，分析原因和提出解決方法，持續(xù)不斷進行流程改造。（4）護理流程再造。①物品準備：各種檢驗單、檢查單和護理記錄單均蓋“綠色通道”專用章，擺放在搶救室固定位置；心電監(jiān)護儀、呼吸機、氣管插管和搶救物品等擺放在距搶救床1 m內柜子；設計搶救護理單，包括一般信息、院前急救處理、病情、生命體征、處理等措施，采用打勾或英文字母等方式記錄，縮短時間。②制定嚴重創(chuàng)傷護理應急預案：預案詳細規(guī)定了護理人員組成、職責、護理流程等情況。③成立創(chuàng)傷護理小組：成立創(chuàng)傷護理小組4組，護理組長由具有急診創(chuàng)傷護理背景的主管護師及以上護師擔任，下設護士2～3名，輔助護士1～2名。嚴重創(chuàng)傷患者達到急診后，創(chuàng)傷醫(yī)療小組和護理小組立即配合，分工合作，對患者進行搶救。護理組成進行統(tǒng)籌小組工作，協調與會診科室、檢驗科、功能檢查科、影像科、手術室等的協調工作。1名護士負責管理氣道，如氣管插管、胃管、尿管，進行開放氣道、吸氧和吸痰等工作，確保呼吸道通暢；1名護士負責建立靜脈通道，采集血液標本，遵醫(yī)囑給予藥物治療等；1名護士負責生命體征等監(jiān)測，密切觀察病情并記錄，進行簡單的止血包扎固定，及時向醫(yī)生反饋患者的生命體征等病情。④程序化搶救護理流程：再造后的護理程序為分診臺護士分診-醫(yī)護初步評估病情-呼吸道管理-循環(huán)管理-系統(tǒng)查體-維持患者生命體征-送入手術室搶救。分診臺接診嚴重創(chuàng)傷患者后在5 s內快速進行分診，緊急送入搶救室并立即通知創(chuàng)傷小組醫(yī)生立即進行搶救。醫(yī)護配合對患者病情進行綜合評估，重點觀察患者的意識和血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等生命體征，及時識別合并創(chuàng)傷性休克等危及生命的情況，及時報告醫(yī)生進行處理；1名護士負責管理氣道，保持呼吸道通暢；1名護士負責建立靜脈通道和給藥；1名護士負責包扎、監(jiān)測生命體征、密切觀察病情；護理組長負責協調，保證檢驗、檢查等結果快速出報告，通知會診醫(yī)生立即進行急會診，做好術前準備，通知手術室做好術前準備。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）搶救時間：從創(chuàng)傷患者進入搶救室，護士掛表記錄至流程執(zhí)行完畢的時間；（2）搶救成功定義為患者經搶救后生命體征平穩(wěn)，無呼吸、循環(huán)衰竭，收住院或送手術室進行手術；（3）入院至手術時間：從分診臺護士接診患者至送入手術室時間；（4）60 min內手術率：從分診臺護士接診患者后60 min內送入手術室進行手術的比例；（5）基礎生命支持搶救時間：從采取基礎生命支持開始至基礎生命支持措施發(fā)揮療效的時間；（6）滿意度：患者對護理的滿意程度，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意四種，采用本院自制的滿意度調查表?？倽M意=非常滿意+滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較采用 字2 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組男87例，女33例；年齡9～76歲，平均（40.34±4.6）歲；致傷原因：交通事故76例，撞擊傷24例，銳器致傷16例，其他4例；損傷部位：骨折87例，顱腦損傷15例，胸部損傷12例，腹部損傷6例；開放性損傷98例，閉合傷22例。對照組男83例，女37例；年齡10～76歲，平均（41.24±9.63）歲；致傷原因：交通事故72例，撞擊傷26例，銳器致傷16例，其他6例；損傷部位：骨折90例，顱腦損傷13例，胸部損傷15例，腹部損傷2例；開放性損傷101例，閉合傷19例。兩組的性別比、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組基礎生命支持搶救時間、搶救時間、入院至手術時間比較 進行護理流程再造后，觀察組基礎生命支持搶救時間、搶救時間和入院至手術時間明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組搶救成功率、60 min內手術率的比較 進行護理流程再造后，觀察組的搶救成功率和60 min內手術率明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者的護理滿意情況比較 進行護理流程再造后，觀察組總滿意率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.822，P=0.016）。見表3。

3 討論

3.1 護理流程再造優(yōu)化了嚴重創(chuàng)傷的時效性 嚴重創(chuàng)傷具有3個死亡高峰期，第一個高峰期為創(chuàng)傷后數分鐘內，第二個高峰期為創(chuàng)傷后6～8 h，第三個高峰期為創(chuàng)傷發(fā)生后數天至數周內。第一個高峰期在院前，受患者病情、現場條件、目擊者等的限制，無法進行搶救；第二個高峰期為急診科搶救時間；第三個高峰期受前期治療和多學科救治水平的影響。因此，第二個高峰期為嚴重創(chuàng)傷患者重要的搶救時期，可以為后續(xù)治療提供條件和基礎，改善患者的預后。有學者提出嚴重創(chuàng)傷患者“黃金1 h”和“白金10 min”的救治原則[9-11]。時間就是生命，在黃金時間內進行及時快速的有效處理，可以提高患者的生存率，因此提高創(chuàng)傷急救的時效性，是創(chuàng)傷醫(yī)護專家的共識。傳統(tǒng)的常規(guī)護理采用先交費后處理、檢查的方法，檢驗和檢查結果等待時間長，?？茣\等待時間長，術前準備時間慢和護士操作不熟練等原因，延誤了患者搶救的時效性，耽誤了黃金救治時間，影響患者的預后[12]。本院對傳統(tǒng)護理存在的延誤時間問題進行分析后，提出解決辦法，采取分診臺及時分診，開通綠色通道，先處理后繳費，醫(yī)護同時配合評估病情處理，組長協調科室等方法后，提高了搶救的時效性。本研究結果顯示，實施護理流程再造后，搶救時間、基礎生命支持搶救時間、入院至手術時間比再造前的明顯降低，搶救成功率和60 min內手術率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明護理流程再造提高了嚴重創(chuàng)傷搶救的時效性。

3.2 護理流程再造優(yōu)化了人員配置 傳統(tǒng)的護理由于人員分工不明確，搶救過程中常常出現混亂的局面[13]。成立護理管組小組后，由組長負責統(tǒng)籌安排工作，協調科室。2～3名護士分工合作，1名負責管理氣道，1名負責管理循環(huán)、建立靜脈通道，1名負責監(jiān)測生命體征、觀察病情。護士之間分工明確，密確配合，使各項工作有條不紊地進行，整體上提高了搶救的時效性和有效性，改善患者的預后。

3.3 護理流程再造提高護士的專業(yè)知識水平 護理流程再造要求成立護理管理小組，管理小組進行調研，對傳統(tǒng)護理存在的問題進行分析和解決后，制定新的護理流程方案，前期試驗后進行修改。制定新的流程后成立護理小組，通過情景模擬、病歷再現等方式對每個小組成員進行培訓，使其熟練掌握創(chuàng)傷的護理流程，并定期對所有成員進行考核，及時發(fā)現問題并改進。流程實施后存在的問題，隨時收集，定期舉行研討會，對新的問題進行分析和提出解決方法，持續(xù)改進，最終提高護士的專業(yè)知識水平[14]。

3.4 護理流程再造優(yōu)化了搶救物品配置 傳統(tǒng)護理中沒有規(guī)定搶救物品的配置，搶救室規(guī)劃不合理，且雜物較多[15]。進行護理流程后，要求搶救物品放置在距離搶救床1 m內的柜子，呼吸機、除顫器等搶救儀器放置在固定位置。這樣可以減少搶救時出現找不到搶救物品、增加搶救時間的情況，使搶救工作有條不紊地進行。

3.5 護理流程再造提高了護理滿意度 傳統(tǒng)的護理由于搶救成功率低、入院至手術時間長等原因，患者的預后相對一般，造成醫(yī)患糾紛多，患者對醫(yī)護滿意度較差。而實施護理流程再造，可以進行資源優(yōu)化整合，降低搶救時間，提高搶救成功率，增加患者的配合，取得患者的信任，減少醫(yī)患糾紛，提高護理滿意度。本研究顯示，實施護理流程再造后，觀察組的護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

參考文獻

[1]孫貴新，劉中民.創(chuàng)傷救治的概念及進展[J/OL].災害醫(yī)學與救援（電子版），2014，3（2）：70-73.

[2]王正國.發(fā)達社會疾病—創(chuàng)傷[J].中華外科雜志，2004，42（1）：24-26.

[3]王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略―損傷控制性手術[J].東南國防醫(yī)藥，2005，7（3）：32-35.

[4]王一鏜.努力加強和提高“第一時段”救治的質量[J].中國急救醫(yī)學，2003， 23（2）：94-96.

[5]陳淑芳，魏娜.嚴重多發(fā)傷患者的急救護理體會[J].解放軍護理雜志，2000，17（5）：51.

[6] American College of Surgeons Committee on Trauma .Advanced trauma life support student course manual[M].7th ed.Chicago：American College of Surgeons Committee on Trauma，2004：345-350.

[7] 3Rd C E，Chang D C， J Phillips， et al.Enhanced trauma program commitment at a level I trauma center：effect on the process and outcome of care[J].Arch Surg，2003，138（8）：838-843.

[8] Li N P，Fang W M，Gu Y F，et al.First aid strategy for severe traumatic patients in hospital[J].Chin J Trauma，2007，10（6）：357-359.

[9]羅希之，藏舒婷，李福琴，等.急救服務體系建設現狀與發(fā)展對策[J].護士進修雜志，2011，26（3）：226-227.

[10]何忠杰.白金10分鐘-論現代搶救時間新觀念與臨床研究.中國急救醫(yī)學，2004，24（10）：745-746.

[11] London J A，Battistella F D.Is there a relationship between trauma center volume and mortality[J].J Trauma，2003，54（1）：16-24.

[12]葉群英，藍惠蘭，黎春常.綜合護理干預對嚴重創(chuàng)傷性休克患者的急診護理效果[J].國際護理學雜志，2013，32（10）：2314-2316.

[13]陶世珍，汪學付.創(chuàng)傷性休克72 例院前急救與護理[J].齊魯護理雜志，2013，16（23）：97-99.

[14]伍世珍，于麗娜，江珉，等.循證護理在創(chuàng)傷性休克急救中的應用與思考[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21（10）：1121-1122.

[15]李志勇，周敏，周健.急診綠色通道在搶救急性心肌梗塞患者中的作用[J].內科急危重癥雜志，2007（5）：235-236.

（收稿日期：2017-10-23） （本文編輯：周亞杰）