江海林 李玲 彭雯君

[摘 要]隨著醫(yī)保制度建設(shè)的逐步完善，醫(yī)保監(jiān)管也越來越嚴，當前醫(yī)保部門主要是通過醫(yī)保協(xié)議管理和信息化手段發(fā)揮控費與監(jiān)管作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的來臨，醫(yī)院積累了海量的歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈爆炸式增長，這些數(shù)據(jù)涵蓋病人信息、醫(yī)院信息、治療項目和藥品信息等。當前醫(yī)保領(lǐng)域大數(shù)據(jù)應用越來越多，為適應形勢發(fā)展，完善醫(yī)院管理模式成為當前醫(yī)院醫(yī)保管理的必經(jīng)之路。

[關(guān)鍵詞]大數(shù)據(jù)；醫(yī)院；醫(yī)保管理；精確管理；應用

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.06.059

[中圖分類號]R197.3；F842.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2018）06-0-02

0 引 言

20世紀90年代開始的兩江改革試點使我國的醫(yī)保改革形成了初步框架，20多年的醫(yī)保改革，在實踐中逐步形成了“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針。醫(yī)保改革使長期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放，但醫(yī)療費用的快速增長也使醫(yī)保費用的支付產(chǎn)生新的矛盾。保方通過支付政策的不斷發(fā)展與變革，對醫(yī)方的發(fā)展軌跡形成引導并產(chǎn)生深刻的影響。隨著醫(yī)保制度建設(shè)逐步完善，醫(yī)保監(jiān)管也越來越嚴。當前醫(yī)保部門主要是通過醫(yī)保協(xié)議管理和信息化手段發(fā)揮控費與監(jiān)管作用。之前對醫(yī)保數(shù)據(jù)的應用僅僅停留在錄入、查詢、修改和簡單的統(tǒng)計等初步功能，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)廣泛應用，逐步過渡到深入認識、開發(fā)、利用階段。醫(yī)保部門通過建立監(jiān)控規(guī)則對醫(yī)生診療、患者就診的行為實施監(jiān)管，使監(jiān)管的效率大大提高，例如：過度用藥、頻繁就診、不按限制指征開藥、非人證相符開藥、突擊開藥及超慢病范圍開藥等違規(guī)行為得到確認，保方會依據(jù)協(xié)議條款，對定點醫(yī)院實施考核。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)環(huán)境下建立的智能篩查規(guī)則與精確管理模式下，被動應對的后果是醫(yī)院付出越來越大的代價。

1 大數(shù)據(jù)環(huán)境應用背景下醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀與要求

1.1 當前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀與模式

新技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)保管理制度日益完善，內(nèi)容逐步細化，要求越來越高，對大數(shù)據(jù)及云技術(shù)的應用越來越廣。目前，社保端基于大數(shù)據(jù)的開發(fā)應用如火如荼，也取得了不錯的效果。但醫(yī)院端的開發(fā)明顯跟不上步伐，傳統(tǒng)上醫(yī)院主要由衛(wèi)生部門主管，醫(yī)院還沒有給予醫(yī)保管理足夠的重視，并沒有積累較多較成熟的管理模式，對大數(shù)據(jù)環(huán)境下的醫(yī)保全面質(zhì)量管理準備還遠遠不夠。當前大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保管理基本側(cè)重于滿足某一方面的需要，功能較片面，醫(yī)保管理基本還處于粗線條手段上，采用的方法較為簡單，大多是人工控制與經(jīng)驗管理。不同醫(yī)院的醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)也是參差不齊，步調(diào)不一，缺乏系統(tǒng)、全面的醫(yī)保風險控制框架以及強有力的數(shù)據(jù)分析和系統(tǒng)支持。

1.2 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理要求

為適應當前大數(shù)據(jù)管理模式，醫(yī)院必須有一套完善的配套系統(tǒng)來跟蹤指標及對內(nèi)部醫(yī)保運行質(zhì)量進行評估與自檢。醫(yī)院不重視開發(fā)和應對，勢必要承擔醫(yī)療費用可能超支、風險不可控的隱患，最終也會傳導到患者，讓醫(yī)、患雙方的權(quán)益均受到損害。面對醫(yī)療與管理的“大數(shù)據(jù)”信息，憑借先進的信息化管理技術(shù)，有效提取與分析指標結(jié)果，以精細化的管理手段完成醫(yī)改目標。醫(yī)院需根據(jù)醫(yī)保指標要求、服務(wù)特點、監(jiān)管模式等，嵌入醫(yī)保管理思維與要求，進而達到量化指標、貫徹管理、合理控費、完善服務(wù)的目的。

2 南通大學附屬醫(yī)院的做法與嘗試

2.1 從宏觀層面樹立適應當前大規(guī)模參保管理的意識

目前南通市參保率幾乎達到100%，醫(yī)保已應保盡保。近幾年開始，市內(nèi)各統(tǒng)籌縣區(qū)與省內(nèi)各地級市及全國異地醫(yī)保也陸續(xù)并網(wǎng)結(jié)算。在地區(qū)性的大醫(yī)院，異地參保患者來院就診的頻次越來越多，醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院所占份額快速增大，大規(guī)模參保是現(xiàn)階段醫(yī)保服務(wù)的特點，全員參保導致醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)保份額，對醫(yī)院 的發(fā)展形成越來越重要的影響。醫(yī)院不僅要對來自不同地區(qū)、不同待遇、不同種類人員的不同醫(yī)保問題進行分別處理，更要在醫(yī)保政策框架下做好醫(yī)?？刭M，維護醫(yī)保質(zhì)量平穩(wěn)運行，作為醫(yī)院管理者必須適應這種思維。

2.2 建立智能預警，適應大數(shù)據(jù)模式下的精確管理

緊緊圍繞醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管規(guī)則與日常管理要求，以醫(yī)生工作站和電子病歷為基礎(chǔ)，根據(jù)當前醫(yī)保管理的特點構(gòu)建三大塊十三個分支的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。

（1）通過醫(yī)囑系統(tǒng)進行智能彈筐提醒，達到精確指引功能。醫(yī)保政策種類繁多，嚴格執(zhí)行政策精神成為醫(yī)保管理的關(guān)鍵所在。醫(yī)保目錄作為醫(yī)保政策管理的主線，成為醫(yī)保日常管理的焦點。通過醫(yī)囑綁定相關(guān)內(nèi)容，讓醫(yī)生下的醫(yī)囑能即時直觀地得到理解與執(zhí)行，能更好地貫徹醫(yī)保政策精神。南通大學附屬醫(yī)院通過對醫(yī)保藥品庫、診療項目庫、材料庫的前期分類整理，開發(fā)并實現(xiàn)以醫(yī)保三個目錄使用為核心的精確指引，如抗生素使用的分級管理指引、門診特病用藥目錄的嵌入管理、特殊藥品控制與醫(yī)保合理性監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）嵌入控費與分析支撐模塊。該模塊包括報表分析系統(tǒng)，費用預警體系，病歷、處方在線查詢管理，醫(yī)保指標運行動態(tài)分析，醫(yī)保運行盈虧分析，醫(yī)保拒付分析等。

（3）嵌入查詢與服務(wù)模塊。該模塊面向患者提供實時數(shù)據(jù)處理與服務(wù)。

3 醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)后的應用效果

（1）以醫(yī)生工作站和電子病歷為導向的臨床醫(yī)囑精確指引合理嵌入醫(yī)保政策，例如：對限制類藥適應癥情況、輔助類藥使用等進行彈筐提醒，隨時讓醫(yī)生了解醫(yī)保用藥規(guī)則，避免違規(guī)；對醫(yī)保慢特病用藥及檢查進行專項數(shù)據(jù)庫開發(fā)，從根源上杜絕了不按專項范圍開藥的現(xiàn)象；抗生素的分級指引使抗生素使用更趨合理，大大減少了使用的盲目性；特殊藥品控制使超療程與不合理用藥得到有效管理與監(jiān)督；對大額材料、自費項目使用與支付標準即時提醒，方便醫(yī)務(wù)人員告知患者。這些措施在強化政策傳導的同時，也節(jié)省了臨床醫(yī)囑時間，大大地提高了效率。

（2）醫(yī)保門診處方的在線復核查詢，可以根據(jù)設(shè)置條件精確篩選目標處方，讓網(wǎng)上監(jiān)控成為現(xiàn)實，避免了人工現(xiàn)場處方檢查的煩瑣，檢查目標更易鎖定，效率顯著提高，例如：可通過設(shè)置時間段、人員類別、統(tǒng)籌地區(qū)、處方類別、慢病類型等條件選擇目標對象，根據(jù)篩選結(jié)果可點擊相應醫(yī)囑處方，針對具體內(nèi)容可進行全面判斷。

（3）集成多個模塊，報表系統(tǒng)、預警系統(tǒng)、費用試算與藥品監(jiān)控等讓全方位醫(yī)?？刭M與監(jiān)管落到實處。報表系統(tǒng)可提供醫(yī)保費用發(fā)生的事后跟蹤統(tǒng)計、分析，包括單病種、門診與住院次均費用、自付率與自費率、床日分析、生育分析及結(jié)算分析等十余種；預警系統(tǒng)可對醫(yī)療過程中的實時情況進行掌控，如高費用、超過預警住院天數(shù)、重復住院等情況進行適時了解并適當干預；藥品監(jiān)控可對輔助類藥、階段重點管理類藥提供療程使用指導、按科室或使用人員統(tǒng)計，對使用排名靠前或異常增長等情況可跟蹤了解。

（4）全面提供醫(yī)院醫(yī)保管理的數(shù)字化管理方案，醫(yī)保運行的往期指標、近期動態(tài)變化、醫(yī)保費用超支情況等可以隨時掌控。醫(yī)保實行“總額預算”、協(xié)議指標管理，系統(tǒng)能對一定時期的運行指標進行全面統(tǒng)計，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)保政策、結(jié)算情況、醫(yī)院實際對費用發(fā)生情況進行全面評估。

新的醫(yī)保管理系統(tǒng)在初步應用后，充分發(fā)揮了它的作用，醫(yī)保管理趨向數(shù)字化、精確化，風險也更可控。醫(yī)保各項工作開展有序，之前管理的無序狀態(tài)大為改善。對數(shù)據(jù)的前瞻把握讓醫(yī)院不再陷入事后扣款的被動境地，醫(yī)囑指引與慢病目錄數(shù)據(jù)庫綁定大大減少了醫(yī)生醫(yī)囑違規(guī)頻率，醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查違規(guī)現(xiàn)象也大大減少。近幾年醫(yī)?？傮w運行趨向平穩(wěn)，甚至還獲得醫(yī)保部門的獎勵。醫(yī)保部門也明確對醫(yī)院“執(zhí)行政策的自覺性、規(guī)范服務(wù)的自律性”提出表彰。

4 當前系統(tǒng)存在問題與建議

4.1 系統(tǒng)開發(fā)應用中存在的問題

醫(yī)院端與社保端接口規(guī)范可能存在差別，導致社保端與醫(yī)院端數(shù)據(jù)存在不統(tǒng)一。醫(yī)院醫(yī)保模塊開發(fā)可能受制于社保端開發(fā)的總體步伐，醫(yī)院端與醫(yī)保端的協(xié)調(diào)性亟待加強。

4.2 建議

在當前大數(shù)據(jù)應用的行業(yè)趨勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)開發(fā)急需醫(yī)保決策部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)。筆者認為系統(tǒng)接口標準、報表統(tǒng)計口徑、指標意義說明與數(shù)據(jù)吻合對照等都需要醫(yī)院與醫(yī)保管理部門進行協(xié)調(diào)一致的配合，以共同推進數(shù)據(jù)標準化，只有醫(yī)院與醫(yī)保部門在系統(tǒng)各功能模塊開發(fā)中達到高度一致，醫(yī)院、醫(yī)保各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計高度契合，系統(tǒng)應用才會發(fā)揮更好的功效。

筆者建議醫(yī)保決策部門在開發(fā)社保端醫(yī)保管理與智能監(jiān)控系統(tǒng)時，考慮醫(yī)院應用需要，預留系統(tǒng)功能模塊的各類接口，方便醫(yī)院今后可以借助接口開發(fā)將中心端審核規(guī)則直接植入定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)，節(jié)省醫(yī)院開發(fā)計劃，也使各家醫(yī)院的管理水平整體得到提升。

醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支持環(huán)境，促進了醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，提升了醫(yī)院的綜合管理水平。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用越來越多的現(xiàn)實情況下，建設(shè)應用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，是推進醫(yī)療保險精確管理的必然選擇。同時，隨著單病種結(jié)算、臨床路徑等的推廣，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的采集量大幅增加，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的價值和作用將會越來越重要，未來應加大對數(shù)據(jù)的利用和挖掘，以全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理的質(zhì)量。

注：江海林，通訊作者

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